Fractures du Fractures du poignetpoignet

AnatomieAnatomie

Orientation de la glène radiale 10° Orientation de la glène radiale 10° d ’antéversion et 25° d ’inclinaison latéraled ’antéversion et 25° d ’inclinaison latérale

Index radio-cubital inf.. 0 à -2Index radio-cubital inf.. 0 à -2Lieu de passage Tendons de l ’extension Lieu de passage Tendons de l ’extension

en arrière et canal carpien, gouttière en arrière et canal carpien, gouttière radiale et canal de Guyon en avantradiale et canal de Guyon en avant

articulation radio-carpienne articulation radio-carpienne

Fracture du poignetFracture du poignet

Clinique: chute sur le talon de la main, Clinique: chute sur le talon de la main, sujet âgésujet âgédéformation en dos ou en ventre de déformation en dos ou en ventre de

fourchette, œdème et hématome du poignet, fourchette, œdème et hématome du poignet, impotence fonctionnelleimpotence fonctionnelle

Recherche signes gravité:pouls radial, canal Recherche signes gravité:pouls radial, canal carpien, long extenseur du pouce, long carpien, long extenseur du pouce, long fléchisseur du 1, luxation post du cubitusfléchisseur du 1, luxation post du cubitus

Paraclinique: poignet face et profil + coudeParaclinique: poignet face et profil + coude

Type de fractureType de fracture

Extra-articulaireExtra-articulairePouteau-collesPouteau-collesGoyrand-SmithGoyrand-SmithGérard-marchandGérard-marchand

ArticulaireArticulairemarginale ant ou postmarginale ant ou postcunéenne externe ou styloïde radialecunéenne externe ou styloïde radiale fracture de Die Punch ou postérointernefracture de Die Punch ou postérointerneen T sagittale ou transversaleen T sagittale ou transversale

TraitementTraitement

Orthopédique: attelle ou plâtre Orthopédique: attelle ou plâtre brachioantébrachiopalmaire (BABP) avec brachioantébrachiopalmaire (BABP) avec ou sans réduction en fonction du ou sans réduction en fonction du déplacementdéplacement

patient âgé et enfant, mauvais état général patient âgé et enfant, mauvais état général ou refus ostéosynthèseou refus ostéosynthèse

ATTENTION: Ceci n ’est pas un abandon ATTENTION: Ceci n ’est pas un abandon thérapeutiquethérapeutique

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

EmbrochageEmbrochage intra focal de Kapandjiintra focal de KapandjiStyloidienStyloidienDe PyDe Py

Ostéosynthèse par plaque Ostéosynthèse par plaque antérieure en console ou non, plaque de Duparcantérieure en console ou non, plaque de DuparcPostérieurePostérieure

Fixateur externe en distractionFixateur externe en distractionpfennig, fixanopfennig, fixano

RisquesRisques

Hématome et sepsis sur brochesHématome et sepsis sur brochesLésions des tendons extenseursLésions des tendons extenseurs

soit par strippingsoit par strippingSoit par rebord de brochesSoit par rebord de broches

Lésions nerf radial: NévromeLésions nerf radial: Névrome

RisquesRisques

Lésion du paquet radialLésion du paquet radialconflit articulaire d ’une plaque trop basseconflit articulaire d ’une plaque trop bassevis articulairevis articulaireconflit ou lésions des extenseurs sur vis conflit ou lésions des extenseurs sur vis

trop longuetrop longueLésion long fléchisseur du pouce sur Lésion long fléchisseur du pouce sur

plaque mal chantournée plaque mal chantournée

ComplicationsComplications

Blocage de la pronosupination: Blocage de la pronosupination: Intervention de DarrachIntervention de Darrach Intervention de Sauvé-kapandjiIntervention de Sauvé-kapandji Intervention de BauwerIntervention de Bauwer

Blocage de la flexion ou extension sur cal Blocage de la flexion ou extension sur cal vicieuxvicieuxOstéotomie antérieure ou postérieure avec Ostéotomie antérieure ou postérieure avec

greffon cortico-spongieuxgreffon cortico-spongieux

Fracture et pseudarthrose Fracture et pseudarthrose du scaphoïde carpiendu scaphoïde carpien

Rappel anatomiqueRappel anatomique Os en forme de conque, à cheval sur les 2 Os en forme de conque, à cheval sur les 2

rangéesrangées 3 parties: 3 parties:

Le corps proximalLe corps proximalLa taille ou colLa taille ou colLa partie distal ou pied avec le tubercule du scaphoïdeLa partie distal ou pied avec le tubercule du scaphoïde

Pôle proximal mal vascularisé nécrose Pôle proximal mal vascularisé nécrose fréquentefréquente

Articulé en distal avec le trapèze et le trapézoïde, en dedans Articulé en distal avec le trapèze et le trapézoïde, en dedans avec le semi lunaire, en proximal avec le radiusavec le semi lunaire, en proximal avec le radius

DiagnosticDiagnostic

Clinique :Clinique : douleur de la tabatière anatomiquedouleur de la tabatière anatomiqueœdème du bord radialœdème du bord radialdouleur à la mise en charge de la colonne du douleur à la mise en charge de la colonne du

poucepouceDouleur à la pronationDouleur à la pronation

Para clinique :Para clinique :Radio poignet face et profil, poing fermé. Parfois Radio poignet face et profil, poing fermé. Parfois

renouveler 10 jours après.renouveler 10 jours après.ScannerScanner

TraitementTraitement

Fracture non déplacée:Fracture non déplacée:3 mois d ’immobilisation, 45 j avec BABP de 3 mois d ’immobilisation, 45 j avec BABP de

scaphoïde et 45 j avec manchette de scaphoïdescaphoïde et 45 j avec manchette de scaphoïde Fracture déplacée ou écart inter-fracturaire Fracture déplacée ou écart inter-fracturaire

sup.. à 1mmsup.. à 1mmTraitement chirurgical: brochage Traitement chirurgical: brochage

double( schernberg), vis en compression type double( schernberg), vis en compression type AO, vis de Herbert, agrafes, avec abord directAO, vis de Herbert, agrafes, avec abord direct

Vissage per-cutané: Vis de Herbert canulée Vissage per-cutané: Vis de Herbert canulée

RisquesRisques

Saignement: lésion de l ’arcade palmaire Saignement: lésion de l ’arcade palmaire superficielle, radio-palmairesuperficielle, radio-palmaire

infection: chirurgie articulaireinfection: chirurgie articulairevis trop longue ou mal positionnéevis trop longue ou mal positionnéeAbsence de compression dans le foyerAbsence de compression dans le foyermauvaise réduction du scaphoïdemauvaise réduction du scaphoïde Instabilité du carpeInstabilité du carpeNécrose du pôle proximal ou scaphoïdeNécrose du pôle proximal ou scaphoïde

Pseudarthrose du scaphoïdePseudarthrose du scaphoïde

déf.. Absence de consolidation du scaphoïde déf.. Absence de consolidation du scaphoïde après 6 mois d ’évolutionaprès 6 mois d ’évolution

Origine: Origine: Fracture non diagnostiquée, non traitéeFracture non diagnostiquée, non traitéeDécouverte fortuiteDécouverte fortuiteMauvais traitementMauvais traitementNécrose du pôle proximalNécrose du pôle proximal

Évolution naturelle se fait vers une arthrose Évolution naturelle se fait vers une arthrose radio-scaphoïdienne puis globale du poignetradio-scaphoïdienne puis globale du poignet

DiagnosticDiagnostic

Clinique :Clinique :Douleur persistante après traitementDouleur persistante après traitementSensation de claquementSensation de claquementdécouverte fortuite lors d ’un nouveau traumadécouverte fortuite lors d ’un nouveau trauma

Para clinique:Para clinique:Radio poignet face et profilRadio poignet face et profilscanner voire arthroscannerscanner voire arthroscannerScintigraphie et IRMScintigraphie et IRM

TraitementTraitement

Technique de Matti-Russe ( pas Technique de Matti-Russe ( pas d ’ostéosynthèse)d ’ostéosynthèse)

Greffe intercalaireGreffe intercalaire Greffe vasculariséeGreffe vascularisée Vissage en compression Vissage en compression Bille en pyrocarboneBille en pyrocarbone Résection de 1ère rangéeRésection de 1ère rangée DénervationDénervation ScaphoÏdectomie et arthrodèseScaphoÏdectomie et arthrodèse

Fractures et luxation des Fractures et luxation des doigtsdoigts

Dr Farez EDr Farez E

Clinique et maternité d ’AuchelClinique et maternité d ’Auchel

ANATOMIEANATOMIE

Doigts composés de 3 phalanges et d ’un Doigts composés de 3 phalanges et d ’un métacarpe sauf pouce 2 phalangesmétacarpe sauf pouce 2 phalanges

fracture de métacarpe se déplace en fracture de métacarpe se déplace en général en flexion palmaire sous effet général en flexion palmaire sous effet flechisseurflechisseur

fracture de première phalange en fracture de première phalange en extension sous action interosseuxextension sous action interosseux

Fracture des métacarpesFracture des métacarpes

Clinique: déformation, oedéme, hématome Clinique: déformation, oedéme, hématome de la face dorsale, saillie de la fracture à la de la face dorsale, saillie de la fracture à la face dorsale, trouble de rotation face dorsale, trouble de rotation chevauchement des doigtschevauchement des doigts

Paraclinique: radio main face et profil, Paraclinique: radio main face et profil, préférer un 3/4préférer un 3/4

Documents J. Chouteau

TraitementTraitement

Orthopédique dans 80% des cas: Orthopédique dans 80% des cas: immobilisation pendant 3 semaines sur immobilisation pendant 3 semaines sur attelle de zimmer en position intrinséque +attelle de zimmer en position intrinséque +

Chirurgical : en cas de troubles rotatoires, Chirurgical : en cas de troubles rotatoires, en cas de racourcissement important,en cas de racourcissement important,

Brochage percutanéBrochage percutanéBrochage par abord directBrochage par abord directostéosynthèse par plaque et vis ostéosynthèse par plaque et vis

Position d’immobilisation des Position d’immobilisation des traumatismes de la maintraumatismes de la main

Ostéosynthèse des fractures des Ostéosynthèse des fractures des métacarpiensmétacarpiens

Documents J. Chouteau

Documents J. Chouteau

Fracture des phalangesFracture des phalanges

Clinique: impotence fonctionnelle totale, Clinique: impotence fonctionnelle totale, déformation parfois impressionnante, déformation parfois impressionnante, oedeme, hématome oedeme, hématome

paraclinique : radio doigt face et profilparaclinique : radio doigt face et profil

Fractures épiphysaires des Fractures épiphysaires des phalangesphalanges

Fractures de la marge antérieure

Arrachement du tendon du fléchisseur profond

Fracture de la base de P3Fracture de la base de P3Doigt en mailletDoigt en maillet

Arrachement de l’insertion du tendon extenseur

TraitementTraitement

Orthopédique: idem méta, appareillage de Orthopédique: idem méta, appareillage de thominethomine

chirurgical pour clinodactylie, pour fracture chirurgical pour clinodactylie, pour fracture articulaire, racourcissement, fracture articulaire, racourcissement, fracture instableinstable

Ostéosynthèse des phalangesOstéosynthèse des phalanges

Documents J. Chouteau

Cal vicieux des phalangesCal vicieux des phalanges

Tendons fléchisseursTendons fléchisseurs

Anatomie: 2 tendons fléchisseurs par doigt Anatomie: 2 tendons fléchisseurs par doigt Tendon flechisseur commun superficiel nait Tendon flechisseur commun superficiel nait

sur face antérieur avant bras et se termine sur sur face antérieur avant bras et se termine sur la face latérale de base de P2 par 2 la face latérale de base de P2 par 2 bandelettes latéralesbandelettes latérales

Tendon fléchisseur commun profond se Tendon fléchisseur commun profond se termine sur la base de P3, en passant entre termine sur la base de P3, en passant entre les bandelettes du superficielles bandelettes du superficiel

Rôle: Fléchisseur de P3 sur P2 pour profond, Rôle: Fléchisseur de P3 sur P2 pour profond, Fléchisseur de P2 sur P1 pour le superficielFléchisseur de P2 sur P1 pour le superficiel

Tendons fléchisseursTendons fléchisseurs

Nutrition assuré par gaine synovial assure Nutrition assuré par gaine synovial assure aussi le glissement, se termine au pli aussi le glissement, se termine au pli palmaire distal sauf 1 et 5 au poignetpalmaire distal sauf 1 et 5 au poignet

Fléchisseur dans canal digital est Fléchisseur dans canal digital est maintenu par 5 poulies annulaires et 3 maintenu par 5 poulies annulaires et 3 poulies cruciformespoulies cruciformes

Vascularisation tendon assuré par vincula Vascularisation tendon assuré par vincula longues et courtes longues et courtes

CliniqueClinique

Interrogatoire: Recherche du mécanisme Interrogatoire: Recherche du mécanisme lésionnel, localisation et souillure du point lésionnel, localisation et souillure du point d’entréed’entrée

Testing tendons flechisseurTesting tendons flechisseur Perte de l’effet ténodèse sur le doigt léséPerte de l’effet ténodèse sur le doigt lésé Modification de la cascade des doigtsModification de la cascade des doigts Recherche de lésion associées: nerf, artère, osRecherche de lésion associées: nerf, artère, os Bilan de l’état cutané Bilan de l’état cutané

TraitementTraitement

Exploration chirurgicale au bloc opératoireExploration chirurgicale au bloc opératoirePrécautions chirurgicales habituellesPrécautions chirurgicales habituellesAnesthésie loco-régionale ou généraleAnesthésie loco-régionale ou généraleEquipe rodée à la microchirurgieEquipe rodée à la microchirurgieRéparation tout en un tempsRéparation tout en un tempsUrgence main à faire dans les 6h Urgence main à faire dans les 6h

Soins post-opératoiresSoins post-opératoires Pansement volumineux type main, Pansement volumineux type main,

immobilisation provisoire en flexion de la main immobilisation provisoire en flexion de la main et des doigts sur Zimmeret des doigts sur Zimmer

Immobilisation sur orthèse de Duran, Kleinert Immobilisation sur orthèse de Duran, Kleinert possible.possible.

Vascularisation des doigts au lâcher de garrotVascularisation des doigts au lâcher de garrot Echarpe 24hEcharpe 24h Antibiothérapie 5j en cas de souillureAntibiothérapie 5j en cas de souillure Rééducation immédiate technique de DuranRééducation immédiate technique de Duran

ComplicationsComplications

Lâchage de sutureLâchage de sutureRaideur articulaire Raideur articulaire Adhérences tendineusesAdhérences tendineusesSepsis profond ou superficielSepsis profond ou superficiel Ischémie du doigtIschémie du doigtMauvaise observance des consignesMauvaise observance des consignes

Tendons extenseursTendons extenseurs

Anatomie: Situé directement sous le Anatomie: Situé directement sous le revêtement cutané, très vulnérablerevêtement cutané, très vulnérable

Appareil extenseur: MP sont étendues par Appareil extenseur: MP sont étendues par extenseur, IPP et IPD par les interosseux extenseur, IPP et IPD par les interosseux dorsauxdorsaux

Insertion sur base de P2 par bandelette Insertion sur base de P2 par bandelette centrale, Insertion sur P3 par bandelette centrale, Insertion sur P3 par bandelette terminale réunion des 2 bandelettes terminale réunion des 2 bandelettes latéraleslatérales

Tendons extenseursTendons extenseurs

Anatomie: Au niveau du pouce 2 tendons Anatomie: Au niveau du pouce 2 tendons extenseursextenseurs

Le court inséré sur base de P1Le court inséré sur base de P1Le long inséré sur base de P2Le long inséré sur base de P2

Forment une partie de la tabatière Forment une partie de la tabatière anatomiqueanatomique

Au niveau du 2 et du 5 présence d’un Au niveau du 2 et du 5 présence d’un extenseur propreextenseur propre

CliniqueClinique

Toute plaie de la face dorsale de la main ou du Toute plaie de la face dorsale de la main ou du poignet susceptible de léser les extenseurspoignet susceptible de léser les extenseurs

Zones de la MP ou IPP ou IPD lésion associée à Zones de la MP ou IPP ou IPD lésion associée à des lésions articulairesdes lésions articulaires

Testing tendineux doigt par doigt, extenseur Testing tendineux doigt par doigt, extenseur commun et extenseurs proprecommun et extenseurs propre

Type de traumatisme, état cutané importantType de traumatisme, état cutané important

Testing tendineuxTesting tendineux

CliniqueClinique

Face dorsale= face sociale de la mainFace dorsale= face sociale de la mainRôle esthétique importantRôle esthétique importantDéformation spécifique:Déformation spécifique:

Mallet finger: lésion bandelette terminale sur P3Mallet finger: lésion bandelette terminale sur P3Boutonnière: lésion de bandelette centrale sur P2Boutonnière: lésion de bandelette centrale sur P2Col de cygne: lésion du ligament rétinaculaireCol de cygne: lésion du ligament rétinaculaire

TraitementTraitement

Chirurgical, orthopédique sur certaines Chirurgical, orthopédique sur certaines lésions ferméeslésions fermées

Urgence risque d’ouverture articulaireUrgence risque d’ouverture articulaireLésions cutanées souvent graves Lésions cutanées souvent graves

associéesassociéesChirurgie de reprise ou des séquelles très Chirurgie de reprise ou des séquelles très

difficile et aléatoiredifficile et aléatoire

Mallet fingerMallet finger

Déformation par lésion ouverte ou fermée de la Déformation par lésion ouverte ou fermée de la bandelette terminale de l’extenseur avec chute bandelette terminale de l’extenseur avec chute de P3 en flexion permanentede P3 en flexion permanente

Traitement: Orthopédique de première intention Traitement: Orthopédique de première intention par attelle de Stack pendant 10 semainespar attelle de Stack pendant 10 semaines

Chirurgie en cas d’échec ou en cas de fragment Chirurgie en cas d’échec ou en cas de fragment osseux associé osseux associé Ténodermodèse, réinsertion trans osseuse par Ténodermodèse, réinsertion trans osseuse par

ancre+ broche arthroriseancre+ broche arthrorise Ostéosynthèse par broche ou micro-vis Ostéosynthèse par broche ou micro-vis

BoutonnièreBoutonnière

Déformation en flexion de IPP et Hyper Déformation en flexion de IPP et Hyper extension de IPDextension de IPD

Provoquée par rupture de la bandelette centrale Provoquée par rupture de la bandelette centrale sur P2 et luxation palmaire des bandelettes sur P2 et luxation palmaire des bandelettes latéraleslatérales

Traitement orthopédique pendant 8 semaines: Traitement orthopédique pendant 8 semaines: orthèse extension de IPPorthèse extension de IPP

Traitement chirurgical en cas d’échec: Aléatoire Traitement chirurgical en cas d’échec: Aléatoire et difficile par plastie de Snow ou Burkhalteret difficile par plastie de Snow ou Burkhalter

boutonnièreboutonnière

Soins post-opératoiresSoins post-opératoires Pansement volumineux type main, Pansement volumineux type main,

immobilisation des doigts sur lame de Levameimmobilisation des doigts sur lame de Levame Vascularisation des doigts au lâcher de garrotVascularisation des doigts au lâcher de garrot Echarpe 24hEcharpe 24h Antibiothérapie 5j en cas d’ouverture articulaireAntibiothérapie 5j en cas d’ouverture articulaire Rééducation immédiate technique de Duran Rééducation immédiate technique de Duran

inverséeinversée Ablation fils à 15j, Cs à J7, J35, J90Ablation fils à 15j, Cs à J7, J35, J90

ComplicationsComplications

Lâchage de sutureLâchage de sutureRaideur articulaire +++ si ouverture Raideur articulaire +++ si ouverture

articulairearticulaireAdhérences tendineuses +++Adhérences tendineuses +++Sepsis profond ou superficiel, arthrite Sepsis profond ou superficiel, arthrite

septiqueseptiqueMauvaise observance des consignesMauvaise observance des consignes