Fractures du Fractures du COUDECOUDE

Fractures distales de l’humérus

Supra-condylienne Sus et intercondylienne

Condyle externe Condyle interne

Fractures en hyper extension

Ce sont les plus fréquentes : 80 %

Chute sur la main

• Trait transversal• à travers la fossette olécrânienne

• “Coup de hache” postérieur• Coude élargi d’avant en arrière• Saillie post de l’olécrâne• Saillie du fragment en avant : ecchymose• Avant-bras paraissant court

Déplacements

Examen : Les 3 repères du coude

Alignement en extension Triangle isocèle en flexion

Épicondyle, épitrochlée et olécrâne

PALPATION

• Les 3 repères du coude normal

Dans les fractures déplacées :

• Les 3 repères du coude ne sont pas modifiés

• Mais le triangle isocèle est basculé en arrière

Les déplacements sont complexes dans les 3 plans

Stade 2 stade 3 stade 4

Complications des fractures supra-condyliennes

Ouverture cutanée Lésion vasculaire Médian Cubital

Traitement des fractures supra-condyliennesFractures non déplacées de l’enfant

Méthode de Blount ou simple plâtre à 90°

Traitement orthopédique des fractures supra-condyliennes

Traitement orthopédique des fractures supra-condyliennes

La réduction se fait en FLEXION Mais ne jamais plâtrer en flexion

risque de Volkman

Il faut prévenir le syndrome de Volkmann

• Cyanose de la main avec picotements

• Douleurs à l’avant-bras

• Disparition des mouvements de la main

Rétraction ischémique des fléchisseurs :• Flexion du poignet

• Extension des métacarpo-phalangiennes

• Flexion des phalanges

Il faut prévenir le syndrome de Volkmann

Réduction et embrochage percutanéavec ou sans abord chirurgical

Technique de la réduction-embrochage

Réduction en flexion contrôlée sous scopie

Installation chirurgicale - asepsie

2 broches latérales ou bilatérales en X

Technique de la réduction-embrochage

Judet

Technique de la réduction embrochage

Chez l’enfant, simple gouttière plâtrée puis, ablation des broches : 4 à 6 semaines

La récupération des mouvements est rapide

En l’absence de pouls radial avec doigts blancs :

Urgence chirurgicale

Compression

Embrochage

Section

Traction continue possible pour les fractures très déplacées :

Consolidation vicieuse

Éviter les déplacements secondaires

On peut vérifier le cubitus valgus normal

sur une radio du coude en flexion pour une fracture sous plâtre

(en extension sur un os consolidé)

Angle de Baumann

Coude normal : angle de Baumann de 70°

(axe de l’humérus et axe du condyle externe) Varus

Fractures supra-condyliennes en flexion (Goyrand-Smith) 20 %

Chute sur le coude Lésion possible du nerf cubital

Traitement chirurgical : broches

Quelles sont les précautions à prendre pour éviter un syndrome de Volkmann quand on fait un

plâtre pour une fracture du coude ?

• Le plâtre est fait en flexion à 90° au plus et en pronation

• C'est une gouttière qui n'est pas circulaire (bien garnie

de tissu mousse)

• On prévient toujours du risque, le blessé et sa famille

• On énumère les signes prémonitoires :

• Main cyanosée avec picotements

• Douleurs à l'avant-bras.

• Disparition rapide des mouvements de la main.

Que faut-il rechercher d'emblée à l'examen clinique lors d'une suspicion de fracture supra condylienne du coude en

hyperextension ?

• La déformation classique avec “coup de hache postérieur”

• Le triangle isocéle des 3 repères du coude est conservé

• Le pouls radial (compression artère humérale)

• La sensibilité des doigts (médian, radial)

• La motricité des doigts

Décrivez la déformation notée à l’examen clinique et radiologique d’une fracture supra-condylienne en extension du coude, très

déplacée, chez un enfant de 7 ans.

Devant une fracture supra-condylienne en extension du coude, très déplacée, chez un enfant de 7 ans :

Quelle est la conduite à tenir ? modalités de la réduction et de l’immobilisation ?

Quels sont les signes annonciateurs d'un syndrôme de Volkman dont vous devrez toujours avertir les parents d'un enfant dont le

coude est immobilisé en plâtre ?

En quoi consiste la déformation de la main dans un syndrome de Volkman avéré ?

En quoi consiste la manœuvre de réduction d'une luxation du coude ? modalités et durée

d’immobilisation ?

Fractures sus et intercondyliennes

du coude de l’adulte

Fracture complexe de la palette humérale

Fractures de l’adulte

Plaque en Y sur les 2 piliers

Fractures de l’adulte

Chez l’adulte, n’utiliser des broches qu’en cas de lésions cutanées sévères

Fractures de l’adulte

Plaque sur un seul pilier interne ou externe

Plaque prémoulée de Lecestre

Fractures de l’adulte

Fractures supra et inter condyliennes

Exposition de la 2 Plaques et vis vissage palette humérale

Fracture sus et intercondylienne

Clichés J. Chouteau

Fracture sus et intercondylienne

Plaque sur les 2 piliers par voie trans olécranienne

Clichés J. Chouteau

Fracture sus et intercondylienne

Plaque en Y

Clichés J. Chouteau

Fracture diaphysaire basse transversale très déplacée

avec paralysie du nerf radial

Exploration du nerf et mise à l’abri et ostéosynthèse par plaqueClichés J. Chouteau

Fracture diaphysaire basse comminutive

Plaque en Y Clichés J. Chouteau

Fixateur externe pour fracas ouvert

Photo J. Chouteau

Cas rares : fixateur externe dynamique pour mobilisation précoce dans les lésions complexes

(fracas ou fractures luxations instables)

Surtout si synthèse impossible

Photo J.Y. Nordin

Photo J.Y. Nordin

Fixateur externe dynamique pour mobilisation précoce en protection des synthèses fragiles

Fixateur Orthofix

Photo J.Y. Nordin

Photo J.Y. Nordin

Fixateur externe dynamique pour mobilisation précoce en protection des synthèses fragiles

Photo J.Y. Nordin

Fixateur externe dynamique pour mobilisation précoce en protection des synthèses fragiles

Fixateur OrthofixPhoto J.Y. Nordin

• Effet sur les douleurs

• Conservation des fractures parcellaires :– Capitellum, trochlée

– Tête radiale

• Arthrolyses distraction puis mobilisation

• Résections arthroplastiques du coude

Intérêt du fixateur et de la distraction

Photo J.Y. Nordin

Photo J.Y. Nordin

La flexion est possible de même que la pronosupination

Fractures partielles

Fracture du capitellum (fr de Mouchet)

Le capitellum est souvent déplacé en haut, dans le cul de sac de l’articulation. Risque important de nécrose

Ostéosynthèse par broches ou par une vis postéro-antérieure

Fractures du condyle externe

Trauma transmis par le radius Chute sur le coude Déplacement

Fractures du condyle externe

Broches chez l’enfant Vis chez l’adulte

Pseudarthrose du condyle externe

Fracture diacondylienne (fr de Kocher)

Fractures de l’épitrochlée

Le fragment peut s’incarcérer dans l’articulation

Fractures de l’épitrochlée

Fixation avec une vis

Fracture du condyle interne

Pseudarthrose d’une fracture du condyle interne

FinFin

Cas clinique

Un enfant de 10 ans est admis aux urgences à la suite d’une chute sur la main en patinant et il présente de violentes douleurs au coude avec une impotence totaleSon coude est très déforméLa radio montre une fracture de la palette humérale très déplacée

Q 1: Que recherchez vous à l’examen?Q 2: Comment s’appelle cette fracture?Q 3: Décrivez la déformation de ce coudeQ 4: TraitementQ 5: Quelles sont les complications précoces à dépister?Q 6: Quelles sont les complications tardives possibles?

Un enfant de 10 ans est admis aux urgences à la suite d’une chute sur la main en patinant et il présente de violentes douleurs au coude avec une impotence totaleSon coude est très déforméLa radio montre une fracture de la palette humérale très déplacée

Q 1: Que recherchez vous à l’examen? Réponse

Examen complet du membre (épaule, coude, poignet)

État de la peau

Etat vasculaire (pouls, chaleur,pâleur)

Etat sensitivo moteur des doigts

Radios F + P comparatives. Préciser le trait de fracture et l’absence de fract associées

Bilan préopératoire complet, Bio, groupage etc.

Un enfant de 10 ans est admis aux urgences à la suite d’une chute sur la main en patinant et il présente de violentes douleurs au coude avec une impotence totaleSon coude est très déforméLa radio montre une fracture de la palette humérale très déplacée

Q 2: Comment s’appelle cette fracture? RéponseLe trait est transversal à travers la fossette olécrânienne : c’est une

Fracture supra-condylienne de la palette humérale qui est, comme toutes les fractures après chute sur la main, une fracture en hyperextension avec un déplacement postérieur du fragment distal

C’est un stade 4 de Lagrange et Rigault

Un enfant de 10 ans est admis aux urgences à la suite d’une chute sur la main en patinant et il présente de violentes douleurs au coude avec une impotence totaleSon coude est très déforméLa radio montre une fracture de la palette humérale très déplacée

Q 3: Décrivez la déformation de ce coude Réponse

Une fracture en hyperextension présente

un déplacement postérieur du fragment distal

La déformation comporte:“Coup de hache” postérieurCoude élargi d’avant en arrièreSaillie post de l’olécrâneSaillie du fragment en avant : ecchymoseAvant-bras paraissant court

Déplacements

PALPATION

• Les 3 repères du coude normal

Dans les fractures déplacées :

• Les 3 repères du coude ne sont pas modifiés

• Mais le triangle isocèle est basculé en arrière

Les déplacements sont complexes dans les 3 plans

Stade 2 stade 3 stade 4

Un enfant de 10 ans est admis aux urgences à la suite d’une chute sur la main en patinant et il présente de violentes douleurs au coude avec une impotence totaleSon coude est très déforméLa radio montre une fracture de la palette humérale très déplacée

Q 4: TraitementRéponse

Hospitalisation en orthopédie avec l’accord des parents

AG pour Réduction sous contrôle radioscopique en flexion

Embrochage percutané

Plâtre en flexion à 90° du coude

Surélévation du membre

Surveillance : peau nerf pouls

Radios de contrôle : J1 J5 J15

Technique de la réduction-embrochage

Réduction en flexion contrôlée sous scopie

Installation chirurgicale - asepsie

2 broches latérales ou bilatérales en X

Réduction des fractures supra-condyliennes

La réduction se fait en FLEXION Mais ne jamais plâtrer en flexion

risque de Volkman

Technique de la réduction-embrochage

Judet

Technique de la réduction embrochage

Chez l’enfant, simple gouttière plâtrée puis, ablation des broches : 4 à 6 semaines

La récupération des mouvements est rapide

Un enfant de 10 ans est admis aux urgences à la suite d’une chute sur la main en patinant et il présente de violentes douleurs au coude avec une impotence totaleSon coude est très déforméLa radio montre une fracture de la palette humérale très déplacée

Q 5: Quelles sont les complications précoces à dépister?

Réponse

Déplacement secondaire

Infection

Escarre sous plâtre

Compression nerveuse

Surtout Syndrome de Volkman

Il faut prévenir le syndrome de Volkmann

• Cyanose de la main avec picotements

• Douleurs à l’avant-bras

• Disparition des mouvements de la main

Rétraction ischémique des fléchisseurs :• Flexion du poignet

• Extension des métacarpo-phalangiennes

• Flexion des phalanges

Il faut prévenir le syndrome de Volkmann

Un enfant de 10 ans est admis aux urgences à la suite d’une chute sur la main en patinant et il présente de violentes douleurs au coude avec une impotence totaleSon coude est très déforméLa radio montre une fracture de la palette humérale très déplacée

Q 6: Quelles sont les complications tardives possibles?

Réponse

Raideur articulaire

Cal vicieux

Ostéome du brachial antérieur

Lésions liées aux broches