Fiche de renseignements Date d’inscription : ……/……/………

1er

enfant : Nom : ………………………………Prénom: ………………………… Né(e) le : .…./..…/……

Nage-t-il ? Oui Non A-t-il le Brevet de Natation ? Oui Non

Autorisation de filmer ? Oui Non Ou de photographier mon enfant ? Oui Non

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX concernant le jeune :

Suit-il un traitement médical ? Oui* Non

Allergies : - ASTHME Oui Non - ALIMENTAIRES Oui Non

- MEDICAMENTEUSES Oui Non - AUTRES: ………………………

Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir : ………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation).

Précisez les dates et les précautions à prendre :……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

2

ème enfant : Nom : ………………………………Prénom: ………………………… Né(e) le : .…./..…/……

Nage-t-il ? Oui Non A-t-il le Brevet de Natation ? Oui Non

Autorisation de filmer ? Oui Non Ou de photographier mon enfant ? Oui Non

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX concernant le jeune :

Suit-il un traitement médical ? Oui* Non

Allergies : - ASTHME Oui Non - ALIMENTAIRES Oui Non

- MEDICAMENTEUSES Oui Non - AUTRES: ………………………

Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir : ………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation).

Précisez les dates et les précautions à prendre :……………………………………………………………

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3

ème enfant : Nom : ………………………………Prénom: ………………………… Né(e) le : .…./..…/……

Nage-t-il ? Oui Non A-t-il le Brevet de Natation ? Oui Non

Autorisation de filmer ? Oui Non Ou de photographier mon enfant ? Oui Non

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX concernant le jeune :

Suit-il un traitement médical ? Oui* Non

Allergies : - ASTHME Oui Non - ALIMENTAIRES Oui Non

- MEDICAMENTEUSES Oui Non - AUTRES: ………………………

Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir : ………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation).

Précisez les dates et les précautions à prendre :……………………………………………………………

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*Joindre l’ordonnance récente et les médicaments correspondants dans leurs emballages, marqués au nom de l'enfant avec la notice).

Aucun médicament ne sera administré sans ordonnance.

MEDECIN TRAITANT

NOM :………………………………… Prénom : ………………………………

Tél. : ……/……/……/……/…… Adresse : …………………………………………………………

Postal :………….. Ville :………………………………………………………

Autorisation d’hospitalisation : Oui Non Lieu : ……………………………………

PERE DE FAMILLE : Nom : ………….………………………… Prénom :……………………………….

Né le : .…./..…/…… Adresse :…………………………………………………………………

Code Postal :………….. Ville :………………………………………………………

Téléphone Fixe :..…/..…/..…/..…/..… Port. :..…/..…/..…/..…/..… Travail : .…./..…/..…/..…/..…

MERE DE FAMILLE : Nom : ………….………………………… Prénom :………………………………

Née le : .…./..…/…… Adresse :…………………………………………………………

Code Postal :………….. Ville :………………………………………………………

Téléphone Fixe :..…/..…/..…/..…/..… Port. :..…/..…/..…/..…/..… Travail : .…./..…/..…/..…/..…

PERSONNE(S) HABILITEE(S) A RECUPERER LE(S) JEUNE(S) : (autre que les parents)

peut(vent)

Le (les) jeune(s) ou rentrer seul(s) à la fin de l’activité. (Rayer la mention inutile)

ne peut(vent)

Inscriptions Juillet-Août 2011

Je soussigné(e), ………………………………………………… responsable légal du (des)

jeune(s), déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l’animateur à prendre, le cas

échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues

nécessaires par l'état du (des) jeune(s).

Fait à ………………………, le ……/……/…… Signature :

NOM Prénom Frère, Mamie, Voisin, NOM Prénom Frère, Mamie, Voisin,

Prénom et âge du jeune

Entourez les animations auxquelles vous vous inscrivez TOTAL

Lundi 4 au Vendredi 8/07 Poker Bowling Accrobranche Poker Bowling Accrobranche

Lundi 11 au Mercredi 13/07 Step Cinéma Step Cinéma

Lundi 18 au Vendredi 22/07 Step Piscine Baby Lasergame Step Piscine Baby Lasergame

Lundi 25 au Vendredi 29/07 Step Golf Karting Step Golf Karting

Lundi 1 au Vendredi 5/08 Step Yoga Bowling Jeux

vidéo Soirée Step Yoga Bowling

Jeux

vidéo Soirée

Lundi 8 au Vendredi 12/08 Séjour Multi glisses

à Préfailles

Séjour Multi glisses

à Préfailles

TOTAL

DO

CU

ME

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