fiche renseignement
-
Upload
muriel-joubert -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
description
Transcript of fiche renseignement
![Page 1: fiche renseignement](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022020209/568bf20f1a28ab8933955186/html5/thumbnails/1.jpg)
Fiche de renseignements Date d’inscription : ……/……/………
1er
enfant : Nom : ………………………………Prénom: ………………………… Né(e) le : .…./..…/……
Nage-t-il ? Oui Non A-t-il le Brevet de Natation ? Oui Non
Autorisation de filmer ? Oui Non Ou de photographier mon enfant ? Oui Non
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX concernant le jeune :
Suit-il un traitement médical ? Oui* Non
Allergies : - ASTHME Oui Non - ALIMENTAIRES Oui Non
- MEDICAMENTEUSES Oui Non - AUTRES: ………………………
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir : ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation).
Précisez les dates et les précautions à prendre :……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
2
ème enfant : Nom : ………………………………Prénom: ………………………… Né(e) le : .…./..…/……
Nage-t-il ? Oui Non A-t-il le Brevet de Natation ? Oui Non
Autorisation de filmer ? Oui Non Ou de photographier mon enfant ? Oui Non
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX concernant le jeune :
Suit-il un traitement médical ? Oui* Non
Allergies : - ASTHME Oui Non - ALIMENTAIRES Oui Non
- MEDICAMENTEUSES Oui Non - AUTRES: ………………………
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir : ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation).
Précisez les dates et les précautions à prendre :……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3
ème enfant : Nom : ………………………………Prénom: ………………………… Né(e) le : .…./..…/……
Nage-t-il ? Oui Non A-t-il le Brevet de Natation ? Oui Non
Autorisation de filmer ? Oui Non Ou de photographier mon enfant ? Oui Non
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX concernant le jeune :
Suit-il un traitement médical ? Oui* Non
Allergies : - ASTHME Oui Non - ALIMENTAIRES Oui Non
- MEDICAMENTEUSES Oui Non - AUTRES: ………………………
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir : ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation).
Précisez les dates et les précautions à prendre :……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
*Joindre l’ordonnance récente et les médicaments correspondants dans leurs emballages, marqués au nom de l'enfant avec la notice).
Aucun médicament ne sera administré sans ordonnance.
![Page 2: fiche renseignement](https://reader031.fdocuments.fr/reader031/viewer/2022020209/568bf20f1a28ab8933955186/html5/thumbnails/2.jpg)
MEDECIN TRAITANT
NOM :………………………………… Prénom : ………………………………
Tél. : ……/……/……/……/…… Adresse : …………………………………………………………
Postal :………….. Ville :………………………………………………………
Autorisation d’hospitalisation : Oui Non Lieu : ……………………………………
PERE DE FAMILLE : Nom : ………….………………………… Prénom :……………………………….
Né le : .…./..…/…… Adresse :…………………………………………………………………
Code Postal :………….. Ville :………………………………………………………
Téléphone Fixe :..…/..…/..…/..…/..… Port. :..…/..…/..…/..…/..… Travail : .…./..…/..…/..…/..…
MERE DE FAMILLE : Nom : ………….………………………… Prénom :………………………………
Née le : .…./..…/…… Adresse :…………………………………………………………
Code Postal :………….. Ville :………………………………………………………
Téléphone Fixe :..…/..…/..…/..…/..… Port. :..…/..…/..…/..…/..… Travail : .…./..…/..…/..…/..…
PERSONNE(S) HABILITEE(S) A RECUPERER LE(S) JEUNE(S) : (autre que les parents)
peut(vent)
Le (les) jeune(s) ou rentrer seul(s) à la fin de l’activité. (Rayer la mention inutile)
ne peut(vent)
Inscriptions Juillet-Août 2011
Je soussigné(e), ………………………………………………… responsable légal du (des)
jeune(s), déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l’animateur à prendre, le cas
échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues
nécessaires par l'état du (des) jeune(s).
Fait à ………………………, le ……/……/…… Signature :
NOM Prénom Frère, Mamie, Voisin, NOM Prénom Frère, Mamie, Voisin,
Prénom et âge du jeune
Entourez les animations auxquelles vous vous inscrivez TOTAL
Lundi 4 au Vendredi 8/07 Poker Bowling Accrobranche Poker Bowling Accrobranche
Lundi 11 au Mercredi 13/07 Step Cinéma Step Cinéma
Lundi 18 au Vendredi 22/07 Step Piscine Baby Lasergame Step Piscine Baby Lasergame
Lundi 25 au Vendredi 29/07 Step Golf Karting Step Golf Karting
Lundi 1 au Vendredi 5/08 Step Yoga Bowling Jeux
vidéo Soirée Step Yoga Bowling
Jeux
vidéo Soirée
Lundi 8 au Vendredi 12/08 Séjour Multi glisses
à Préfailles
Séjour Multi glisses
à Préfailles
TOTAL
DO
CU
ME
NT
A R
EM
ET
TR
E L
E J
OU
R D
E L
’IN
SC
RIP
TIO
N
Servic
e J
eu
ness
e d
e l
a C
om
mu
ne d
’Ev
ra
n