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Financement Basé sur les Résultats : passer de l’idée au système – leçons d’une étude du passage à l’échelle dans 10 pays

Bruno Meessen et Zubin ShroffWebinaire

18 janvier 2017

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asd

Question principale: Quels sont les soutiens et les obstacles pour amener un FBR à l’échelle?

Arménie Cameroun Macédoine Tanzanie

Burundi Tchad Mozambique Uganda

Cambodge Kenya Rwanda

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• Recherche qualitative• Itérative

Revue documentaire Ligne du temps Interviews

d’informateurs-clés

Source: Sieleunou et al. 2015

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Idée #1: le passage à l’échelle se fait sur cinq grandes dimensions

eDimension Contenu Couverture populationnelle

Couverture géographique, groupes d’âge et de revenu, population totale

Couverture ‘services’ Nombre de formations sanitaires, types, niveaux et affiliation

Intégration dans le système de santé

Connexions dans les 6 blocs du système de santé

Diffusion aux autres secteurs

Introduction dans d’autres secteurs publics

Idées & connaissances Statut du savoir

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asd

Une illustration (1)

Population Coverage

Service Coverage

IntegrationCross sector diffusion

Knowledge

0

5

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Une illustration (2)

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asd

Génération(idée → projet)

Adoption(projet →

programme)

Institutionalisation(programme →

politique)

Expansion(politique →

société)

Idée #2: Quatre grandes étapes

• Ce n’est pas une ‘loi’ – c’est un phénomène observé dans notre échantillon. Progresser sur certaines dimensions requière des ressources qui sont elles-mêmes le résultat d’étapes précédentes).

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Génération(idée → projet)

Adoption(projet →

programme)

Institutionnalisation(programme →

politique)

Expansion(politique →

société)

Idée #2: Quatre grandes étapes

• Ce n’est pas une ‘loi’ – c’est un phénomène observé dans notre échantillon.

• Progresser sur certaines dimensions requière des ressources qui sont elles-mêmes le résultat d’étapes précédentes.

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Etape 1: Génération • Mouvement de l’idée initiale à un ou plusieurs

projets pilotes• Point d’achèvement: vous avez une démonstration de

faisabilité (proof of concept)

Génération

(idée → projet)Adoption

(projet → programme)

Institutionnalisation

(fprogramme → politique)

Expansion

(politique → système)

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Etape 2: Adoption• Mouvement du projet pilote au ‘programme’: un ensemble cohérent,

unifié et identifiable d’arrangements institutionnels organisant le transfert de ressources aux formations sanitares est en place (contrats, guidelines…)

• Gros défis opérationnels : designer et couvrir le pays.• Point d’achèvement: un système unique, une unité nationale, un pool de

formateurs et une solution digitale ont été mis en place pour l’extension de la couverture

Génération

(idée → projet)Adoption

(projet → programme)

Institutionnalisation

(programme → politique)

Expansion

(politique → système)

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asd

Etape 3: Institutionnalisation • La transition du programme à la politique nationale

• Intégration avec les six ‘building blocks’ du système de santé. • Gouvernance: un objectif déclaré de la politique nationale• Finance: financement public et harmonie avec les autres mécanismes de

financement

• Point d’achèvement: le FBP est un mécanisme de paiement intégré dans les 6 blocs et il opère pour l’ensemble des formations sanitaires du pays

Generation

(idée → projet)Adoption

(projet → programme)

Institutionnalisation

(programme → politique)

Expansion

(politique → système)

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Etape 4: Expansion• La transition d’un mécanisme de paiement dans la santé à un

ensemble de principes-clés (paiement aux résultats, autonomie des prestataires, séparation des fonctions…) qui influencent la politique publique dans la santé, mais aussi au-delà.

Génération

(idée → projet)Adoption

(projet → programme)

Institutionalisation

(programme → politique)

Expansion

(politique → système)

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Génération AdoptionInstitutionnal

isation Expansion

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RESULTATS:BARRIERES ET SOUTIENS

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Des pays à des stades différents

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Franchir le stade 1: Génération

• Contexte– Interaction du contexte global (efficacité de l’aide), régional (influence du

Rwanda) et national (FBR comme solution pour répondre à un problème)– Expérience antérieure avec des réformes organisationnelles et financières

du système de santé – voucher, HEF…• Acteurs

– Rôle initial de courtiers d’idées ou d’experts de financement de la santé, en appui à des organisations internationales (bilatérales, multilatérales, ONG confessionnelles) pour ‘semer’ l’idée

• Contenu– Accord large sur des principes et de bonnes pratiques entre experts– Agences de financement ont eu un rôle dans la détermination des

priorités, avec le temps, les gouvernements ont joué un rôle croissant.

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Franchir le stade 2: Adoption

• Contexte – Contexte national devient plus important; notamment sur les cadres légaux, l’espace

favorable à l’autonomie des formations de santé et au changement– Agenda national de transparence et de résultats accélère le processus

• Acteurs– Agences Internationales restent importantes (surtout pour le financement et

l’assistance technique); souvent une agence prend un rôle dominant (Rwanda, Cameroun, Kenya, Armenie)

– Rôle des entrepreneurs politiques nationaux, du MSP ou des progammes pilotes– Important de développer une masse critique d’experts nationaux

• Processus– Coordination et alignement des parties prenantes, mise en place d’une unité FBR

nationale, task-force…

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Franchir le stade 3: Institutionnalisation

• Grande continuité avec le stade précédent, importance d’un management actif • Contexte

– Cadre légal– Facilité par un financement sécurisé, en particulier de sources nationales

• Acteurs– Leadership croissant, technique et politique, du MSP et des experts FBR nationaux– Ownership national va au-delà du seul MSP, la ‘coalition du changement’ s’est élargie:

MinFin, gouvernements locaux,…

• Contenu– Plus grande influence du pays sur le design, qui reflète les ressources domestiques en

augmentation et le leadership technique (contrat interne au Cambodge, PBF Communautaire au Rwanda)

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IntégrationGovernance

Financing

Information

Supplies

HRH

Service Delivery

0%

50%

100%

TanzaniaBurundi

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Le stade 4: Expansion • Contexte

– Climat favorable à des réformes dans les autres secteurs

• Acteurs– Expertise nationale et support politique à un haut niveau

pour faire avancer le FBR dans d’autres secteurs

• Contenu– Variations et adaptation de la stratégie

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AUTRES LEÇONS

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Cinq grandes leçons

• Leçon 1: Attention, de ne pas rester coincé au stade 1

• Leçon 2: Rhétorique et ‘framing’ importent• Leçon 3: l’oeuvre d’une chaîne d’acteurs• Leçon 4: Méfiez vous des étiquettes des autres

réformes• Leçon 5: Le mieux “technique” peut être

l’ennemi du bien “politique”

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Leçon 1: Certains pays coincent au stade 1• Un pilote n’est pas un autre. Un pilote réussi peut ne pas aboutir à un programme.

Aspects à tenir à l’oeil

– Origine et orientation (1 maladie ou un renforcement horizontal?)– Qui le met en oeuvre?– Quel est le niveau du gouvernement qui est engagé?– Où est-ce logé dans le système public?– Quelles sont les formations sanitaires concernées?– Trop de pilotes n’est pas un plus!

Voir l’étude de cas du Tchad (Kiendrébéogo et al)

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Leçon 2: de l’importance de la rhétorique et d’une mise en valeur appropriée en

fonction de l’audience • Exemple: le FBR a été présenté dans certains pays comme

améliorant la transparence et garantissant des résultats.• Cela a marché là-bas, pas de garantie que cela marche

partout.• Il se peut que ce soit à vous de créer la fenêtre

d’opportunité

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Leçon 3: Un travail d’une chaîne d’acteurs

• Nous avons vu que les acteurs-clés changent au fil des stades. Parce qu’il faut maîtriser des ressources spécifiques.

• Investissez dans la constitution d’une coalition de supporters. Impliquez certains dès le début.

• Attention, les parties prenantes ont des motivations différentes. Ce qui intéresse un niveau provincial peut ne pas intéresser un niveau central (Mozambique).

• Adaptez votre rhétorique et vos arguments en fonction de l’acteur.

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Leçon 4: Attention aux étiquettes!

• Le FBR doit grandir dans un environnement où d’autres réformes ont cours. L’étiquette officielle ne dit pas toujours tout du contenu de ces réformes.

• Ex: beaucoup de significations différentes derrière la notion de décentralisation. Certaines versions peuvent être une contrainte au développement du FBR (Kenya)

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Leçon 5: Trouvez l’équilibre entre l’idéal technique et la nécessité politique

• Parfois il faut accepter des compromis sur le plan technique pour voir passer votre proposition. Au Cambodge, le Gouvernement ne s’est intéressé au FBR que lorsqu’ils ont pu vraiment le contrôler. Tous les principes ne sont pas vérifiés… mais le FBR est financé par le budget national.

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Merci