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Exonération du Ticket ModérateurETM

Formation des internes en médecine générale

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• Le ticket modérateur est la partie des dépenses à la charge desassurés une fois que l’Assurance Maladie a remboursé sa part.(variable selon la nature du risque, acte ou traitement, respect duparcours de soins coordonnés)

• s’applique sur tous les frais de santé remboursables: consultationsmédicales, analyse de biologie médicale, examen d’imagerie, achatde médicaments prescrits

• L’exonération du ticket modérateur consiste à la suppression dureste à charge pour le bénéficiaire des soins

Définitions

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L’ETM peut être:

• Administrative :

• médicale : mais attentionaffection de longue durée est exonérante, si:

- ALD 29 (« Affections Liste », « 29 affections »)article L.160-14 3° du code de la S.S

- ALD hors listearticle L.160-14 4° du code de la S.S- Polypathologie invalidantearticle L.160-14 4° du code de la S.S

- Décrets du 19/01/2011 : - 2011-74 et 75 (suivi post ALD) et - 2011-77 (actualisation affections listes : critères et durée)

Définitions

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DéfinitionsAutres cas d’ETM médicale :

• enfants et adolescents atteints d ’un handicap (surdité bilatérale

profonde) L.160-14 6° CSS

• stérilité L.160-14 12°CSS

• soins aux mineurs victimes de sévices sexuels L.160-14 15° CS

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La part des ALD exonérantes du TM dans les dépenses de l’assurance maladie

• En 2014, ALD exonérantes = 61% des dépenses de l’assurance maladie

• Quatre affections correspondent à 78 % des personnes qui bénéficient du dispositif des ALD liste :

o les maladies cardio-vasculaires (3,3 millions de personnes, 35% des ALD liste),

o le diabète (2,4 millions, 25 %), o les tumeurs malignes (2 millions, 21 %), o les affections psychiatriques (1,2 million, 13 %).

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modification législativeL’article 198 de la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016modifie l’article L.324-1 du CSS :

– Suppression de l’examen conjoint du bénéficiaire par le MT et le MC– Suppression de l’établissement conjoint du protocole de soins

Le médecin traitant (MT) est le seul auteur du protocole– En signant le protocole, le médecin :

• certifie que l’état de santé de son patient répond aux critèresmédicaux d’admission en ALD liste

et• s’engage à respecter les recommandations de bonne pratique de la

HAS. Cela permet au SCM une gestion différenciée entre

– Les ALD à déclaration simplifiée (ALD liste sauf ALD n°14 et n°17 etHTA)*

• passage d’un contrôle a priori à un contrôle a posteriori– Les ALD à déclaration argumentée (les autres ALD)

• maintien du contrôle a priori

*ALD14 : insuffisance respiratoire grave ; ALD17 : maladies métaboliques ethéréditaires ; HTA : hypertension artérielle sévère (ex-ALD 12)

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modification législative• Autres modifications :

– Les durées d’ETM sont allongées• 3, 5, ou 10 ans au lieu de 2 ou 5 ans

– Proposition de renouvellement (prolongation) de l’ETM àl’initiative du SCM

– Proposition de suivi post ALD à l’initiative du SCM

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Simplification de la gestion des admissions

Mise en œuvre depuis le 3 juin 2016

AvantLe médecin• Déclarait la pathologie et indique la date de

début• renseignait les arguments cliniques et résultats

des examens complémentaires récents• indiquait le détail du plan de soins (actes et

prestations concernant la maladie) ou « selonHAS »

• signait le protocole de soins• attendait le retour du médecin-conseil qui

signait le protocole

Le SCM• Examinait et donnait un avis sur tous les éléments

a priori

Périmètre : ALD à déclaration simplifiée

DésormaisLe médecin• Déclare la pathologie et indique la date de

début• Signe le protocole et ainsi :

• certifie …• s’engage …

Le SCM donne un accord de principe (immédiat,

automatique) ne fait plus de contrôle a priori fait un contrôle a posteriori

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Comment demander l’ETM ?• Mise en place de la simplification des ALD liste, sur

la base de la déclaration par le médecin et sonengagement à suivre les recommandations desréférentiels HAS

• De préférence en ligne : le PSE

• Mais il existe encore :– Format « papier » téléchargeable

Mise à jour des fonctionnalités PSE et d’un nouveau document simplifié depuis 06/2016

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Simplification de la gestion des admissions – en pratique

Ancien protocole Nouveau protocole de soins papier

Zone à Renseigner

◄ à remplir►

◄ à remplir►

◄ à signer ►

déclaration simplifiée

déclaration argumentée

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Demande par le nouveau PSEPLUS FACILE:La demande peut être réalisée avec ou sans la carte Vitale du patient, seul le NIR suffit.

PLUS SIMPLE:La demande est réalisée à partir d’un seul et même écran.Seule la pathologie et sa date de début sont à renseigner.

PLUS RAPIDE:L’accord est donné par le Service Médical en quelques secondes après l’envoi de lademande (pour 85% des demandes).

Le patient peut mettre à jour sa carte Vitale pour obtenir ses nouveaux droits de prise encharge à 100% après un délai de 2 jours.

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• Dans la majorité des cas le médecin traitant• Les autres médecins : spécialistes, en ambulatoire ou en milieu

hospitalier• La mise en place de la simplification des demandes d’ALD listes,

prévoit la rédaction d’une :– Argumentation pour les ALD :

• Renouvellement d’HTA (ALD 12)• Insuffisance respiratoire chronique grave (ALD 14)• Maladies métaboliques héréditaires (ALD 17)• Hors liste et polypathologie• Surdité de l’enfant, dons d’ovocytes et stérilité, mineurs victimes de

sévices

– Pour les autres ALD, le simple diagnostic et la date de début suffisent, lemédecin s’engageant par cette déclaration, à suivre les recommandationsde la HAS

Qui demande l’ETM ?

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Votre demande d’ETM par PSE

– En cas d’avis favorable : réponse immédiate• Une fenêtre d’information immédiate de l’avis favorable

apparait pour le médecin rédacteur• Le volet 3, à remettre au patient est imprimable

immédiatement• Notification à l’assuré et mise à jour des droits dans les

48h

– En cas d’éléments manquants pour valider le PDS échange téléphonique ou par fiche de concertation

– En cas de désaccord médical :affection non exonérante,acte ou prestation non lié à l’ALD, … Notification de refusà l’assuré et retour au médecin rédacteur (exceptionnel)

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• En cas de rédaction par protocole papier :

– Réponse dans les 30 jours

• Retour des volets au médecin traitant

– Volet 2 avis du service médical avec des précisionssur les éléments exclus du bénéfice de l’ETM

– Volet 3 à remettre au patient après accord définitif

Votre demande d’ETM par Protocole papier

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• Dans le cas de la simplification ALD, le service médicalprend l’initiative de :

– proposer ou refuser la prolongation 3 mois avant lafin d’une exonération

– vérifier le respect du suivi des recommandationsHAS, 6 à 12 mois après l’admission, en fonction despathologies : contrôle à postériori

Le service médical

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Sur l’Ordonnancier Bizone …

• Vous prescrivez les soins nécessités par l’état de santéde votre patient (médicaments, biologie, soins infirmiers, …)

• En séparant– ce qui relève du taux commun (partie basse)– ce qui relève de la pathologie exonérée (partie haute)

• Avec un principe :– Tout est en bas– Sauf ce qui doit être en haut (exonéré)

Ordonnancier Bizone

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Rémunération du protocole si :

• ALD non exonérante (L324-1 arrêt ou soins supérieur à 6 mois) (1,5 C)

• ALD exonérante pour– stérilité, (1,5 C)– enfants de moins de 16 ans (2,5 C)

La rémunération

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Rémunération forfaitaire pour les autres exonérations :

• 40 € par an et par patient exonéré pour le travail decoordination et de suivi en tant que médecin traitant

• Versement automatique à la date anniversaire del’entrée du patient en ALD en début de chaque trimestre

• Exemple : un patient dont la date anniversaire d’entréeen ETM est entre le 1er juillet et le 30 septembre 2009,la rémunération est versée à compter du 1er juillet 2009

La rémunération

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Franchise médicale :

- Déduite des remboursements,

- Concerne tous les bénéficiaires, sauf les moins de18 ans, CMU et maternité,

- Plafond annuel de 50 €,

- Plafond journalier de 2 à 4 €.

Prestations en nature

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• L’assuré peut contester un refus, par le médecin conseil, deprise en charge en ETM pour raison médicales, l’assuré peutcontester

Expertise L141.1 du code de la sécurité sociale

– L’assuré adresse sa demande d’expertise et désigne unmédecin qui le représente

– Le service médical instruit la demande : rédige un argumentaireet adresse le protocole au médecin désigné par l’assuré et luipropose un choix de 2 à 3 noms d’experts

– En l’absence de réponse, après une relance à 15 jours, lemédecin conseil désigne un des experts proposés

Les contestations

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Merci de votre attention

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• Actes et prestations liés à AT/MP• Rentier d’AT/MP avec taux d’Incapacité Permanente partielle > 66 %

Bénéficiaire de l’article 115 (pensions de guerre ou victimes d’actes de terrorisme)

• Invalidité, pension vieillesse substituée à une pension d’invalidité• Grossesse (du 6é mois de grossesse au 12é j après accouchement) • Nouveaux nés :

- frais d’hospitalisation et soins dispensés en Etablissement dans les 30j suivant la naissance

- soins aux prématurés • Enfants ou adolescents handicapés reconnus par la CDAPH (Commission

Des droits de l’Autonomie des personnes Handicapées), dont les sourds profonds

• Hospitalisation > 30 jours• Grand appareillage et fauteuil roulant inscrit à la LPPR• Hébergement en long séjour• Certains actes de prévention ou de dépistage organisé (prévention

buccodentaire, mammographies)• Actes dont le coût est supérieur à 120 €

Les exonérations administratives

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Ensemble des pathologies

Pathologies de plus de 6 mois( = L 324.1, ‘Affections de Longue durée’)

Pathologies exonérantes(ALD29, HL, PP)

…dans le Respect du Secret Médical …

Pour bien comprendre …

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1. Accident vasculaire cérébral invalidant2. Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques3. Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques4. Bilharziose compliquée5. Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme grave, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves6. Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses7. Déficit immunitaire primitif grave, infection par le VIH8. Diabète de type 1 et diabète de type 29. Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave

10. Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises graves11. Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves13. Maladie coronaire14. Insuffisance respiratoire chronique grave15. Maladie d'Alzheimer et autres démences16. Maladie de Parkinson17. Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé 18. Mucoviscidose19. Néphropathie chronique grave et syndrome néphrétique primitif ou idiopathique20. Paraplégie21. Vascularités, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique22. Polyarthrite rhumatoïde évolutive23. Psychose, trouble grave de la personnalité, arriération mentale24. Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives25. Sclérose en plaques26. Scoliose idiopathique structurale évolutive 27. Spondylarthrite grave28. Suites de transplantation d'organe29. Tuberculose active, lèpre30. Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

La liste des ALD 30

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• Définition : – affection grave, caractérisée, non inscrite sur la liste, thérapeutique

prolongée et particulièrement coûteuse

• Décret du 22 décembre 2008 : – Forme grave d’une maladie ou forme évolutive ou invalidante d’une

maladie grave– Traitement d’une durée prévisible supérieure à 6 mois– Traitement particulièrement coûteux en raison du coût ou de la

fréquence des actes, prestations et traitements

• Circulaire ministérielle DSS/SD1MCGR /2009/308 du 08/10/2009 (relative à l’admission ou au renouvellement d’une ALD hors liste)

ETM pour pathologie Hors Liste(ou procédure exceptionnelle)

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ETM pour pathologie Hors Liste

Voir Circ308/2009

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• Plusieurs affections :– caractérisées – Dont l’une au moins n’est ni une ALD liste ni une hors liste– entraînant un état pathologique invalidant (Schéma de Wood):• 7 domaines d'incapacité: comportement, communication,

locomotion, manipulation, soins corporels, utilisation ducorps, incapacité dans certaines situations

• 5 degrés d’incapacité : 0: nul, 1: léger, 2: moyen,3: important et 4: très important

Le caractère invalidant sera reconnu avec : 1 degré 4 ou 2 degrés 3– nécessitant des soins continus– d’une durée prévisible supérieure à 6 mois

ETM pour polypathologie invalidante

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Les prolongations à l’initiative du SCM

• simplification des prolongations pour les ALD liste en 2017

• Afin d’éviter des ruptures de droit pour les patients et simplifier les démarches administratives pour les médecins, les renouvellements seront proposés à l’initiative du Service du contrôle médical

• 3 mois avant la fin d’une exonération

• Les critères nécessaires à la prolongation sont-ils remplis ? Justification de la prolongation

• Concerne les ALD à déclaration simplifiées + ALD 14(Insuffisance Respiratoire Chronique grave) et l’HTA (ex-ALD12)

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• Evolution depuis la simplification ALD : à l’initiative duservice médical

• Exonération des actes médicaux et examens debiologie nécessaires au suivi de l’assuré après sa sortiedu régime des ALD liste.

• Durée : 5 ans éventuellement renouvelable

• Concerne les affections présentant une phase activesuivie de rémission nécessitant un suivi clinique etparaclinique ( certains cancers, hépatites)

• Les prescriptions des actes et examens sont effectuéssur une ordonnance simple (pas d’ordonnancier bizone)en portant la mention « suivi post ALD » surl’ordonnance et sur la feuille de soins.

Le suivi post ALD

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contrôles a posteriori post admissionun contrôle a posteriori pour les ALD liste à déclaration simplifiée est misen œuvre par le Service du Contrôle Médical :

• Les critères d’admission sont-ils remplis ? justification de l’ETM

• Les soins prescrits sont ils en rapport direct avec l’affection exonérante? respect de l’ordonnancier bizone

• Les soins réalisés sont-ils conformes aux recommandations de la HAS? qualité du parcours de soins

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• Site de l'HAS (www.has-sante.fr)

• Concernent la plupart des ALD 29 et certaines ALD hors liste

• Sous 2 formes :– À l’intention des médecins :

• Protocole National de diagnostic et de Soins• Liste des actes et prestations• Guides médecins

- À l’intention des patients : les guides patients : Diabète 1 et 2 , Hépatite C, …

Les recommandations de la HAS(Loi du 13 août 2004)

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Demande d’ETM par PSE

• à partir de votre Espace Pro dans Ameli

• avec assistance de saisie

• les guides HAS sont aussi disponibles en ligne

Le protocole de soins

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Demande par le nouveau PSE

Pathologieà choisir

parmi une liste

déroulante Date de début

Signature

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Demande par le nouveau PSE

Dans le cas d’une ALD simplifiée : • L’avis favorable est émis immédiatement

• Les droits du patient peuvent être mis à jour sur sa carte Vitale après 2 jours

Accord pour la prise en charge à 100 % pour la (ou les) ALD déclarées(s). Votre patient pourra mettre à jour sa carte Vitale après un délai de deux jours

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Demande par le nouveau PSE

• Dans le cas d’uneALD argumentée :

• Saisie de lapathologie entoutes lettres

• Saisie de la date de début, des critères diagnostiques et du plan de soins prévu

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Demande par le nouveau PSE

Votre demande est en cours de traitement par le Service Médical.

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Les ALD exonérantes à déclaration argumentée

Si pathologie concerne une ALD 14, 17, 31 ou 32– Le médecin renseigne

• le diagnostic, la date de début de lamaladie,

• les résultats des examens qui ontpermis d’établir le diagnostic et le caséchéant la gravité et

• le projet thérapeutique détaillé

– Le service du contrôle médical• Fait un contrôle a priori (examine les

éléments décrits dans le PDS)• Donne un avis au cas par cas• Un échange avec le médecin

demandeur peut être nécessaire