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Évolution des approches en matière de gestion de la sécurité et d'enquête sur

les accidents

Kathy Fox, membre du

Bureau de la sécurité des transports du Canada

Conférence de la Canadian Women in AviationMontréal (Québec)

17 juin 2011

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Aperçu de la présentation

• La sécurité en pratique

• Causes et prévention des accidents

• Systèmes de gestion de la sécurité (SGS)

• Rôle du Bureau de la sécurité des transports (BST)

• Conclusion

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Idées premières sur la sécurité

Suivre les procédures opérationnelles normalisées +

Être attentif à ce que l'on fait +

Ne pas commettre d'erreur ni enfreindre les règles +

Absence de défaillance du matériel =

La sécurité est assurée

Sécurité ≠ Absence de risques

Mais pourquoi?

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Établir un équilibre entre des priorités concurrentes

ServiceSécurité

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Le modèle de Reason

D é f en s es

D e P r od u c tio nA c tiv it és

É v é n e m e n t

D ’ oc c a sio n d ’ u n é v é ne m en t

G e s tion d e li g neM a n q u e m e n ts

L a c un e s de s éc u r it é l a te n t es

C o n di tio n s p r éa lab le s

D é f ai ll a n ce s ac t iv e s &

D é f ai ll a n ce s ac t iv e s

P o ss ib i li té l im i té e

L a c un e s de s éc u r it é l a te n t es

L a c un e s de s éc u r it é l a te n t es

L a c un e s de s éc u r it é l a te n t es P r e ne u r s d e d éc i sion sM a u v a i s e s d é c is i o n s

In ad éq u ates

Aux actes non sécuritaires

Actes non sécuritaires

Précurseurs psychologiques

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Sidney DekkerComprendre l'erreur humaine

• Les personnes font de leur mieux pour concilier différents objectifs simultanément.

• Un système n'est pas automatiquement sûr.

• Les pressions relatives à la production influent sur les compromis.

______Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd.

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Sidney DekkerComprendre l'erreur humaine (suite)

______Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd.

Pourquoi se concentrer sur la gestion?

Les décisions des gestionnaires :

– ont une sphère d'influence plus étendue sur l'exploitation;

– ont un effet à plus long terme;

– contribuent à créer l'environnement d’exploitation.

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Systèmes de gestion de la sécurité (SGS)

Intégration de la sécurité dans les activités quotidiennes de l'organisation

« Un processus systématique, explicite et global de gestion des risques de sécurité… [qui] devient partie intégrante de la culture de cette organisation et de la manière dont les gens perçoivent et effectuent leur travail. »

- James Reason, 2001

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Systèmes de gestion de la sécurité (SGS) (suite)

Exigences en matière de SGS - Transports Canada

Gestionnaire supérieur responsable

Politique de sécurité de l'entreprise et objectifs mesurables en matière de sécurité

Identification des dangers et gestion des risques

Mesures visant à s'assurer que le personnel est formé et compétent

Rapports et analyses sur les risques, les incidents et les accidents en interne

Documentation des SGS

Vérifications périodiques des SGS

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Principaux éléments des SGS

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SGS : Identification des dangers

Les organisations doivent adopter une attitude proactive afin d'identifier les dangers et de rechercher des moyens de réduire ou d'éliminer les risques.

Défis :

• Il est très difficile de prédire toutes les interactions potentielles existant entre des systèmes apparemment sans lien les uns avec les autres – interactions complexes. 1

_________

1 Perrow, C (1999) Normal Accidents, Princeton University Press

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SGS : Identification des dangers (suite)

Défis (suite) :

• Évaluation inappropriée des risques liés aux changements opérationnels : dérive vers la défaillance, incapacité de penser à TOUTES les possibilités1,2

• Les exceptions à la procédure deviennent la norme. 3

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1 Dekker, S (2005) Ten Questions About Human Error, Lawrence Erlbaum Associates2, 3 Vaughan, D. (1996) The Challenger Launch Decision, University of Chicago Press

Vol 261 d'Alaska AirlinesPerte de contrôle et écrasement dans l'océan Pacifique

(Janvier 2000)

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Tiré du rapport no AAR0201 du National Transportation Safety Board (NTSB) (n’existe pas en français)

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MK AirlinesPuissance insuffisante au décollage et écrasement sur le sol

Halifax, Nouvelle-Écosse (Octobre 2004)

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Dérive organisationnelle / Adaptation des employés

• Difficiles à détecter de l'intérieur d'une organisation.

• Les travailleurs de première ligne créent des « pratiques efficaces au niveau local » afin de mener le travail a bien.

• Les réussites passées sont considérées comme une garantie de la sécurité future.

• Les risques ont-ils été correctement évalués?

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Entrée en contact avec le sol avant la pisteFox Harbour, Nouvelle-Écosse (novembre 2007)

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SGS : Élaboration de rapports sur les incidents

Défis :

• Identifier les incidents devant faire l'objet d'un rapport

• Analyser les incidents évités de justesse en quête de possibilités d'amélioration du système

• Capacités d'analyse des sociétés insuffisantes

Signaux faibles

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Transwest Air, Écrasement au solSandy Bay, Saskatchewan (janvier 2007)

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SGS : Élaboration de rapports sur les incidents

Défis (suite) :

• Mesurer le rendement en se basant sur les tendances d'erreurs est trompeur : l'absence d'erreurs ou d'incidents n'est pas synonyme d'absence de risques.

• Volontaire c. obligatoire, confidentiel c. anonyme

• Systèmes répressifs c. systèmes non répressifs1

• Personne recevant les rapports d'incidents_________

1 Dekker, S. & Laursen, T. (2007) From Punitive Action to Confidential Reporting Patient Safety and Quality Healthcare Septembre/octobre 2007

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SGS : Culture organisationnelle

• L'efficacité des SGS dépend de celle de la culture organisationnelle qui l'encadre.

• Les groupes de travail créent des normes, des croyances et des procédures uniques, correspondant à leurs tâches spécifiques, qui deviennent ainsi la culture du groupe de travail. 1

• Des particularités indésirables peuvent se développer au sein de l'organisation. 2

_________1 Vaughan, D (1996), The Challenger Launch Decision, University of Chicago Press2 Columbia Accident Investigation Report, Vol. 1, août 2003

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SGS : ResponsabilitéTendance récente : criminalisation de l'erreur

humaine

Conséquences :

- Les organisations adoptent une attitude défensive.- Les informations essentielles relatives à la sécurité ne

sont pas transmises par crainte de représailles.

La sécurité est ainsi mise en péril.

________Dekker, S (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd.

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Éléments d'une « culture juste »(Dekker, 2007)

• Favorisation de l'ouverture, de la conformité, promotion de pratiques plus sûres, auto-évaluation critique

• Partage volontaire des informations sans crainte de représailles

• Protection des employés qui signalent leurs erreurs avec honnêteté : ils ne seront pas blâmés

• Tendance à éviter de laisser l'analyse a posteriori influer sur les opinions et les décisions. S'efforce de comprendre pourquoi les actes des personnes étaient sensés au moment où ils ont été commis.

• Reconnaît qu'il n'existe pas de distinction précise entre l'erreur coupable et l'erreur non blâmable.

___________Dekker, S (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd.

SGS : Avantages et risques

• Rien ne peut garantir en permanence que tous les dangers seront détectés, analysés et éliminés.

• Toutefois, les SGS constituent un avantage pour toute organisation les mettant en œuvre.

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À propos du BST

• Le BST est un organisme indépendant menant des enquêtes sur les accidents ou incidents maritimes, ferroviaires, aéronautiques et de pipeline.

• Il est chargé de découvrir le déroulement et les causes des événements.

• Il formule des recommandations en vue de corriger les manquements à la sécurité.

• Il n’a pas pour mandat d’imputer une faute ou d’établir une quelconque responsabilité civile ou criminelle.

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À propos du BST (suite)

• Modèle de Reason adopté au début des années 1990– Multicausalité– Erreur humaine située dans un contexte

organisationnel plus large.

• Méthodologie intégrée d'enquête sur la sécurité (MIES)

– permet de déterminer si une enquête en règle est justifiée dans l’intérêt de l’avancement de la sécurité.

– a recours à différents cadres de facteurs humains et organisationnels. (Westrum, Snook, Vaughan, Dekker)

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Résumé (suite)

• Des conséquences néfastes découlent de l’interaction complexe de facteurs difficiles à prévoir.

• Ce sont les personnes à tous les niveaux de l'organisation qui génèrent les conditions de sécurité.

• Les « accidents évités de justesse » doivent être considérés par l'organisation comme des occasions d'apprentissage.1

________1 Dekker, S. & Laursen, T. (2007) From Punitive Action to

Confidential Reporting Patient Safety and Quality Healthcare September/October 2007

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Résumé

• Les enquêteurs doivent se concentrer sur la raison pour laquelle les actes ont semblé sensés sur le moment, ne pas porter de jugement et éviter de laisser l'analyse a posteriori influer sur leurs opinions et décisions.2

• La responsabilisation exige des organismes et des professionnels qu'ils assument l'entière responsabilité de régler les problèmes.3, 4________2 Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human

Error Ashgate Publishing Ltd.3 Sharpe, V.A. (2004) Accountability Patient Safety and Policy

Reform Georgetown University Press4 Dekker, S. (2007) Just Culture Ashgate Publishing Ltd.

Références• Diapositives 7, 8 et 30 : Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding

Human Error, Ashgate Publishing Ltd.• Diapositive 10 : Reason, J. (2001) In Search of Resilience, Flight Safety Australia,

septembre-octobre, 25-28.

• Diapositive 13 : Perrow, C (1999) Normal Accidents, Princeton University Press.

• Diapositive 14 : Dekker, S (2005) Ten Questions About Human Error, Lawrence Erlbaum Associates.

• Diapositives 14 et 23 : Vaughan, D. (1996) The Challenger Launch Decision, University of Chicago Press.

• Diapositives 22 et 29 : Dekker, S. & Laursen, T. (2007) From Punitive Action to Confidential Reporting Patient Safety and Quality Healthcare Septembre/Octobre 2007.

• Diapositive 23 : Columbia Accident Investigation Report, Vol. 1, août 2003.

• Diapositives 24, 25 et 30 : Dekker, S (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd.

• Diapositive 30 : 3 Sharpe, V.A. (2004) Accountability Patient Safety and Policy Reform Georgetown University Press.

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