Les Intoxications au Phosphure

d’Aluminium

Etude rétrospective sur 4 ans

Akkaoui.M, Benyacoub.A, Miri.C, Chikhaoui.H, Chaouqi.A,

Alaoui.M, Loukili.H

Service de Réanimation Médico-chirurgicale CHR Med V

Meknès

20-11-2012

Le phosphure d’aluminium (PAl)

– pesticide fumigant

– le stockage et la protection des grains .

– Au Maroc : cp de 3 g (Phostoxin®)

– comporte 56 % de PAL et 44 % de carbamate d’aluminium

– contact de l’humidité, libère 1 g de phosphine (PH3) .

PAl* + 3H2O Al(OH3) + PH3.

Greffé d’une lourde mortalité

Peut varier de 40 à 100%

• Réanimation Médicale (HIS): 61%

•Réanimation polyvalente CHU Fès : 50%

•CHU Casa, étude rétrospective de Juillet 2007 et Décembre

2010: la mortalité était de 64%

L’ingestion du (PAl) est responsable d’une atteinte multiviscérale

- Atteinte digestive :

Brûlure rétrosternale, nausée, vomissements profuses,

diarrhée par fois sanglante.

- Atteinte cardio vasculaire :

– TA, état de choc cardiogénique .

– Les anomalies électriques :

• Troubles de conduction (BBD, BBG, des blocs auriculo-ventriculaire) d

• Troubles de rythmes type (ACFA, exrasystolie auriculaire ou ventriculaire,

tachycardie ventriculaire),

• Troubles de la repolarisation (sous ou sus décalage de ST, une inversion de l’onde T)

L’ingestion du (PAl) est responsable d’une atteinte multiviscérale

-Atteinte respiratoire : dyspnée, cyanose, toux, OAP lésionnel.

-Atteinte neurologique : céphalées, vertige, paresthésie,

somnolence, voire un coma et convulsions

-Atteinte rénale : l’insuffisance rénale est fréquente

(l’hypovolémie et une nécrose tubulaire aiguë).

-Atteinte hépatique : ictère cytolytique.

-Troubles métaboliques : l’acidose métabolique, l’hyperkaliémie

et l’hypomagnésémie sont de règle.

DIAGNOSTIC

• Anamnestique: circonstances de l’intoxication et la description du toxique

• Clinique: – Toxicité cardiaque +++

• Choc cardiogénique

• Troubles du rythme

– Toxicité respiratoire • Dyspnée

• OAP voir SDRA

– Toxicité gastro-intestinale • Dysphagie,

• dlres abdominale,…….

• Examens complémentaires:

– ECG : anomalies électriques

– Troponine

– Echocardiographie

– Biologie: Troubles acido-basiques, I rénale, ictère cytolytique….;

• Recherche toxicologique: test au nitrate d’argent, (basé sur le

pouvoir réducteur de la phosphine qui transforme le nitrate

d’argent en argent donnant aux bandelettes une couleur noire

caractéristique).

Prise en charge

Le traitement de l’état de choc +++:

– Monitorage invasif,

– V centrale, PVC

– remplissage Vasculaire : si vomissments

– Amines:

• Dobutamine

• Adrénaline

Traitement Evacuateur • Charbon activé

Matai et al. East central Afr J Pharm Sci 2002

• Lavage gastrique : – Probablement à éviter, augmente la toxicité? (fumigant)

– une solution de permanganate de potassium à 1% pourrait être bénéfique. Le per de K+ inactive le phosphore, présent dans l’estomac en l’oxydant .

• D’autres produits ont été utilisés sans preuve clinique:

huiles végétales, huile de coco, bicar Na, melatonine – S. Shadnia et al, Successful treatment of acute aluminium phosphide

poisoning: possible benefit of coconut oil, Hum. Exp. Toxicol. 24 (2005) 215–218.

– C.H. Hsu et al, Phosphine-induced oxidative damage in rats: attenuation by melatonin, Free Radic. Biol. Med. 28 (2000) 636–642.

Place du Sulfate de Magnésium

• Effet stabilisateur de membrane • Efficacité controversée:

– Etude de Siwach et al. J ssocA Physicians india 1994:

pas de différence de mortalité avec ou sans Mg++ – Etude de Chugh et al. Magnes Res 1994 : le sulfate de Mg++

significatif uniquement à forte dose

N-acetylcysteine • Baisse concentration glutathion chez les rats et chez

l’homme. • En expérimentale pas de différence de mortalité chez les

rats. Chug SN et al. Magnes Res 1997.

Pralidoxime ? Trimetazidine ( vastarel®) ?

Autres thérapeutiques

Prise en charge de l’intoxication au PAL à Meknès

• Absence d’antidote( comme partout)

• Absence de traitement spécifique

• L’évolution : considérée comme fatale

• Constatation de la possibilité de sauver des vies en

optimisant le traitement non spécifique

• Absence de protocole de P.E.C

Elaboration d’un Protocole local

Pour toute intoxication au PAL

1. Admission immédiate en réanimation 2. Deux VVP 3. Oxygénothérapie 4. Lavage gastrique quelque soit le délai 5. Prélèvements toxicologiques ( sg, urine, LG ) 6. Prise de VV Centrale même en absence de choc 7. Remplissage vasculaire en fonction de PVC 8. Dobutamine à partir de 100mmhg de PAS 9. Ventilation dés détresse respiratoire 10. ECG à l’admission et toutes les 6 h 11. Troponines à partir de 4 h de l’intox 12. Echographie cardiaque dès l’admission et m.e.conditions

Au bout de 4 ans, nous avons voulu voir si cette P E C standardisée localement avait un impact sur la mortalité

cette étude rétrospective

MATERIEL ET MÉTHODES

• Etude rétrospective :

4 ans: Déc. 2008 - Nov. 2012

• Critères d ’inclusion :

Patients admis en réanimation pour

intoxication ou envenimation

• Plusieurs variables analysés :

épidémiologique, clinique, biologique,

et évolutifs.

RESULTATS

• Sur 4 ans 1620 patients (méd et chir) ont été admis

• Les intoxications admises = 98 soit 6 ,04 % de

l’ensemble des admissions

• La mortalité globale = 43%

• La mortalité liée au intoxications et envenimations =

1,66% / total admission

n % n’ %

(1620) (98)

• intoxications + 98 6,04

envenimations

• envenimations 15 0,92 15 15,3

• Phosphure d’aluminium 27 1,66 27 27,6

• Intoxications autres 56 3,45 56 57,2

RESULTATS

RESULTATS: les différents toxiques

n = 98 %

Raticides 39 39,8

Phosphure d’A 27 27,6

Chloralose 12 12,2

Pesticides 19 19,4

Intox médic 17 17,3

Intox CO 6 6,1

RESULTATS: les différents toxiques

• Age = 24 ± 14,3 ans

• Age F = 21,87 ± 11,64

• Age H = 27,69 ± 17,46

• Femmes = 62 63,3 %

• Sexe ratio = 0,58

Les différentes tranches d’âge

Les intoxications au phosphure d’aluminium

n = 27 %

Sexe F 19 70,4

Sexe ratio 0,42

Age 10-15 ans 3 11,2

16-19 ans 7 26

20-35 ans 16 59,25

> 35 ans 1 3,7

Volontaires 26 96,3

Accidentelles 1 3,7

Conflit familial 21 77

Conflit sentimental 11 40,7

Provenance des malades

3,7

25,9

7,4

3,7

59,3

Azrou

El Hajeb

Khénifra

Mriret

Meknés

OÙ nos malades se sont-ils procuré le phosphure d’aluminium ?

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

Trouvé à domicil

Droguerie Lieu de travail

Attare

3,70%

37%

3,70%

59,30%

Trouvé à domicil

Droguerie

Les critères diagnostiques

n = 27 %

• Anamnèse: – description par la famille 20 74

– description par patient 22 81,5

• Epigastralgies 25 92,6

• Douleur thoracique 19 70,4

• Etat de choc 26 96,3

• ECG positif 24 88,9

• Troponine + 7 27

• Echocardiographie + 16 59,3

• Résultats toxico + 2 7,4

La prise en charge

n %

Lavage gastrique ? 26 96,3

Remplissage vasc 20 74

Voie centrale 26 96,3

Drogues (Dobutamine) 26 96,3

Ventilation mécanique 12 44,4

Devenir des patients

sortie directe 44,4 %

Transfert en cardiologie 11%

Décès 44,4 %

Tableau comparatif des patients survivants et décédés

Paramètres survivants décès p (n=15) (n=12)

Age 23±5,66 23,2±10,9 0,9

Sexe F 9 (33,3%) 10 (37,2%)

M 6 (22,2%) 2 (7,4%) 0,1

GCS 14,3±1,6 13± 2,3 0,08

Nbre de cp: -2cp(6g) 2 (7,4%) 0,1

-1cp (3g) 3 (11,2%) 9 (33,4%) 0,7

- <1cp (< 3g) 2 (7,4%) 1 (3,7%) 0,4

Vomiss immed 6 (22,2%) 3 (11,2%) 0,4

Tableau comparatif des patients survivants et décédés

Paramètres survivants décès p (n=15) (n=12)

Délai intox-hôp(min) 193 ±226,5 213±226,7 0,08

Délai hôp-réa(min) 14±13,78 15,4±22,3 0,82

Délai intox-LG (min) 207,5±156 149,4±107 0,33

Délai admission-VC (min) 31,6±54,8 7± 18,6 0,16

Tableau comparatif des patients survivants et décédés

Paramètres survivants décès p (n=15) (n=12)

ventilation m 2 (7,4%) 10 (37%) <0,001

Etat de choc 14(51,8%) 12(44,4%) 0,36

Durée drogues(h) 65,4±75,9 49± 62,74 0,75

ECG Positif 10(37%) 11(40,7%) 0,12

Echocardio + 6 (22,2%) 5 (18,5%) 0,93

Durée de séjour(j) 4,53±2,6 1,58±1,24 0,001

Conclusion 1

• Dans notre étude seule la VM est statistiquement lié à la mortalité

• Les insuffisances de l’étude sont : – L’aspect rétrospectif

– Difficultés pour calculer les scores de gravité: IGS II , APACHE chez tous les malades

– Difficultés d’avoir une confirmation toxicologique pour tous les malades

– Le non suivi des sortants: aucune idée sur leur devenir à moyen et long terme

Conclusion 2 • Cependant cette étude montre globalement que la

mortalité enregistré reste parmi les plus basses (44,4%)

• Est-ce lié à notre protocole local? Peut être oui peut être non.

• En tout cas , il a bien changé la mentalité médicale de prise en charge de l’intoxication au PAL.

• Mais malgré tous les efforts déployés par-ci et par-là , la prévention en interdisant la vente anarchique reste le meilleur moyen pour réduire considérablement la mortalité.

Merci de votre attention