Etat nutritionnel et BPCO

L’appréhender, en faire le bilan

Qu’est ce que la BPCO ?

Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO):

Limitation des débits bronchiques non complètement réversible

Maladie guérissable et que l’on peut prévenir

Apparition progressive

Réponse inflammatoire liée aux particules nocives : TABAC

Répercussions systémiques

ATS/ERS 2004

Index de BODE• BR CELLI et Coll. (N. Engl. J. Med 2004;350:1005-1012)

proposent un nouvel indexB : body Mass IndexO : degree of airflox obstructionD : dyspneaE : exercixe capacity

Points 0 1 2 3

VEMS(%) > ou = 65 50 - 64 36 - 49 < ou = 35

Distance

TDM6

> ou = 350 250-349 150-249 < ou = 149

Dyspnée(SADOUL)

0-1 2 3 4

IMC > 21 <ou= 21

Place de la prise en charge nutritionnelle

• La survie du patient atteint de BPCO est étroitement corrélée à l’état nutritionnel,

• indépendamment de la fonction respiratoire. • La dénutrition s’accompagne par ailleurs d’un surcroît de

recours au système de soins, • d’une altération de la qualité de vie et de la tolérance à l’effort.

• De ce fait, la prise en charge nutritionnelle – fait partie intégrante de la réhabilitation respiratoire, – thérapeutique efficace dans la BPCO en terme d’amélioration de la

qualité de vie, de la dyspnée et de la tolérance à l’effort.

Rappels physiopathologiques

Facteurs prédisposant à la fatigue des muscles respiratoires

• Augmentation des besoins énergétiques musculaires :– Travail ventilatoire– Force musculaire (distension, atrophie musculaire, dénutrition)

– Rendement musculaire

• Diminution des apports énergétiques musculaires :– Dénutrition– Hypoxémie– Hypercatabolisme (sepsis, post opératoire)

Mécanismes de l’hypercapnie chez les BPCO

k VCO2 PaCO2 = VE ( 1 – VD/VT)

• Augmentation de l’espace mort (VD/VT)• Diminution de la ventilation globale• Mode ventilatoire (VT faible, FR élevée)• Augmentation de la production de CO2 (VCO2)

secondaire à une nutrition parentérale ou entérale riche en glucides

• Alcalose métabolique induite par les diurétiques• Administration d’oxygène

Evaluation de l’état nutritionnel

Enquête nutritionnelle (diététiciennne)

Paramètres anthropométriques

• Poids P (Kg) => IMC = • Taille T² (m)• Épaisseur cutanée

tricipitale (compartiment adipeux)

• Circonférence du bras (compartiment musculaire)

Paramètres biologiques

• Protéines viscérales (albumine, transferrine, pré-albumine, retinol-binding-protein)

• Créatininurie (masse musculaire)

• Urée urinaire (bilan azoté)

• 3 méthylhistidine urinaire (catabolisme musculaire)

Paramètres métaboliques et fonctionnels respiratoires

Caractéristiques de la dénutrion des BPCO

Dénutrition de type marastique

Mécanismes de la dénutrition des BPCO

Quelles sont les causes ?

Altérations du système digestif ?

Diminution de l’apport nutritionnel ?

Diminution du lit vasculaire pulmonaire ?

NON

Parfois

Peut-être(hypoxie musculaire d’effort)

Hypermétabolisme ? OUI VO2 des muscles respiratoires

Effet thermogénique des nutriments

Conséquences de la dénutrition

Relations malnutrition - fatigue diaphragmatique

Malnutrition

Insuffisance respiratoireaiguë

FATIGUE

Masse diaphragmatique

Difficultés de sevragede la VA

Contractilité diaphragmatique

Force et endurancediaphragmatique

HypoposphorémieHypomagnésémieHypercapnieHypoxémie

Dénutrition et parenchyme pulmonaire

Synthèse des protéines pulmonaires

Réparation pulmonaire

Altération du système anti-oxydant

( activité anti protéases)

Destructionpulmonaire

DENUTRITION

EMPHYSEME

Poumon normal Poumon emphysémateux

Dénutrition et défenses pulmonaires• Synthèse de surfactant

alvéolaire => atélectasies• Macrophages alvéolaires• Immunité cellulaire• Immunité humorale (IgA)• Adhérence bactérienne• Capacité bactéricide des

neutrophiles• Altération mouvements

ciliaires

Favorise la colonisation microbienneet les infections pulmonaires

Assistance nutritionnelle

Modalités

• CETORNAN®• Optimisation des apports par voie orale• Nutrition entérale• Nutrition parentérale : justifiée qu’en cas

d’intolérance avérée et prolongée (plus de deux jours) de l’apport entéral ou de contre-indication à l’alimentation entérale.

Influence de la renutrition sur les muscles respiratoires

Modifications métaboliques et ventilatoire avec nutrition essentiellement glucidique

Indications de la prise en charge nutritionnelle

• Pour tous les patients BPCO : – prévention des troubles métaboliques

(l’hypophosphorémie, l’hypokaliémie, l’hyperglycémie par insulino-résistance (sous corticothérapie)

– des carences vitaminiques (contexte éthylo-tabagique).

• Surtout lors d’une exacerbation• A distance de la phase aiguë

– objectif : retour à un état nutritionnel correct– poursuite de l’assistance nutritionnelle – prévention d’une nouvelle exacerbation.

Rôle de la consultation de diététique

L’optimisation des apports par voie orale repose sur une prise en charge du patient par une

diététicienne, qui en collaboration avec l’équipe soignante propose au patient une alimentation jour

après jour pour réadapter les repas proposés, y adjoindre des compléments nutritionnels si besoin et suggérer le recours à une nutrition artificielle en

cas d’apports inférieurs à 60 % des besoins théoriques.

En pratique

• Faire un diagnostic précoce de BPCO ! (3 BPCO / 4 ne sont pas diagnostiquées)

• Identifier les patients déjà dénutris (IMC < 20 est un signe d’alerte)

• Prescrire et surtout réadapter quotidiennement la nutrition artificielle

• Enfin, il est important d’encourager une prise en charge nutritionnelle continue se prolongeant à domicile, au-delà de la période d’exacerbation.

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