R.Rousseau (IAL Nollet, Paris)

F.Khiami (CHU La Pitié Salpétrière, Paris)

AMDTS AMDTS AMDTS

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt ni

avec le cours, ni avec ce support de cours

AMDTS AMDTS AMDTS

DE QUOI S’AGIT-IL?

Définition: entorse « complexe »?

Atteinte d’un ligament autre que le LCA?

Atteinte du LCA associée à d’autres plans

ligamentaires?

Atteinte du LCP?

Toute entorse grave à l’exclusion des ruptures

isolées du LCA

AMDTS AMDTS AMDTS

Rappels anatomiques

AMDTS AMDTS AMDTS

Le ligament croisé postérieur (LCP)

Volumineux et résistant

Forme d’éventail

Insertion fémorale large à la face interne du condyle médial

Insertion tibiale étroite, rétrospinale, en-dessous de la surface articulaire

Richement vascularisé (mais zone centrale avasculaire):POTENTIEL DE CICATRISATION

D’après Forsythe et

al.

D’après Amis et al.

AMDTS AMDTS AMDTS

Le plan médial

Ligament collatéral

médial (LCM)=LLI

Posterior Oblique

Ligament (POL)

AMDTS AMDTS AMDTS

Le LCM

Large

Faisceaux profond et superficiel

Richement vascularisé

Potentiel de cicatrisation

Contrôle les contraintes en

valgus

Possible atteinte isolée sans

atteinte du pivot central

AMDTS AMDTS AMDTS

Le plan latéral

Ligament collatéral

latéral (LCL)=LLE

Tendon du poplité

Ligament poplitéo-

fibulaire

AMDTS AMDTS AMDTS

Le LCL

Fin, tubulaire

Insertion sur l’épicondyle latéral et la

tête de la fibula

Faible potentiel de cicatrisation

Contrôle les contraintes en varus

Atteinte isolée rarissime

AMDTS AMDTS AMDTS

AMDTS AMDTS AMDTS

Interrogatoire

Antécédents de traumatisme sur le genou?

Circonstances du traumatisme Accident sportif? Quel type de sport?

Accident de la voie publique?

Intensité/cinétique du traumatisme?

Impotence fonctionnelle initiale?

Mécanisme traumatique+++: Hyperextension

Hyperflexion

Composante en varus/valgus

AMDTS AMDTS AMDTS

IDENTIFICATION DE L’URGENCE

Impotence fonctionnelle totale

Douleur+++

Polytraumatisé et choc à haute cinétique

Déformation majeure

AMDTS AMDTS AMDTS

AMDTS AMDTS AMDTS

TRAUMATISME

GRAVE DU GENOU

LUXATIONENTORSE GRAVE

LUXATION AUTO-REDUITE

Réduction « à chaud »

AMDTS AMDTS AMDTS

LUXATIONENTORSE GRAVE

LUXATION AUTO-REDUITE

Réduction « à chaud »

Pouls

d’aval

Ex. Neuro

AMDTS AMDTS AMDTS

A ce stade l’urgence est toujours

vasculaire jusqu’à preuve du contraire

Attention à la palpation des pouls

faussement rassurante (dissection

intimale de l’artère poplité)

AMDTS AMDTS AMDTS

Lésions Ligamentaires

Complexes.

AMDTS AMDTS AMDTS

LUXATIONENTORSE GRAVE

LUXATION AUTO-REDUITE

Réduction « à chaud »

RADIO

AMDTS AMDTS AMDTS

LUXATION Réduction en

URGENCE

Réduction

RADIO de FACE + PROFIL

+

ATTELLE

AMDTS AMDTS AMDTS

Lésions Ligamentaires

Complexes.

Genou Droit Genou Gauche

LCA

Tir Ant 30°

LCP

Tiroir Post 90°

AMDTS AMDTS AMDTS

Lésions Ligamentaires

Complexes.

PPM

Valgus 0°

LCM

Valgus 30°

PPL

Varus 0°

LCL

Varus 30°

Genou Droit Genou GaucheAMDTS AMDTS AMDTS

LUXATION

REDUCTION

Par manœuvre

externeAMDTS AMDTS AMDTS

LUXATION

REDUCTION

Par manœuvre

externe

LUXATION

IRREDUCTIBLE

AMDTS AMDTS AMDTS

LUXATION

REDUCTION

Par manœuvre

externe

LUXATION

IRREDUCTIBLE

REDUCTION « à ciel ouvert »

AMDTS AMDTS AMDTS

LUXATION

REDUCTION

Par manœuvre

externe

ENTORSE GRAVE

passée inaperçue

Cf. Forme Chronique !AMDTS AMDTS AMDTS

LUXATION

REDUCTION

Par manœuvre

externeAMDTS AMDTS AMDTS

LUXATION

REDUCTION

Par manœuvre

externe

ISCHEMIE

Post-Réductionnelle

AMDTS AMDTS AMDTS

LUXATION

REDUCTION

Par manœuvre

externe

ISCHEMIE

Post-Réductionnelle

CHIRURGIE VASCULAIRE

+

FIXATEUR EXTERNE

AMDTS AMDTS AMDTS

LUXATION

REDUCTION

Par manœuvre

externeAMDTS AMDTS AMDTS

LUXATION

REDUCTION

Par manœuvre

externe

IRM

AMDTS AMDTS AMDTS

LUXATION

REDUCTION

Par manœuvre

externe

IRM

STRATEGIE

LIGAMENTAIRE

en AIGUE

AMDTS AMDTS AMDTS

LUXATION

REDUCTION

Par manœuvre

externe

LUXATION

IRREDUCTIBLE

REDUCTION « à ciel ouvert »

ENTORSE GRAVE

passée inaperçue

Cf. Forme Chronique !

ISCHEMIE

Post-Réductionnelle

CHIRURGIE VASCULAIRE

+

FIXATEUR EXTERNE

IRM

STRATEGIE

LIGAMENTAIRE

en AIGUE

AMDTS AMDTS AMDTS

AMDTS AMDTS AMDTS

SIGNES FONCTIONNELS

Stade aigu:

Instabilité immédiate?

Stade chronique:

Instabilité

Douleur

AMDTS AMDTS AMDTS

Examen physique

Choc rotulien?

Ecchymose?

Hématome?

Douleur palpée? (trajet LCM, LCL…)

Mobilités articulaires?

Recurvatum asymétrique?

Flessum élastique?

Morphotype?

Deficit neurologique (territoire nerf fibulaire commun=SPE)?

AMDTS AMDTS AMDTS

Examen Physique

Signe de Lachman:

Arrêt dur/mou?

Arrêt dur retardé=LCP?

Tiroir antérieur:

Rotation neutre

Rotation interne: laxité globale?

Rotation externe: laxité PPM?

AMDTS AMDTS AMDTS

Examen Physique

Recherche d’un ressaut (ressaut en

extension, jerk test, pivot shift test)

Au stade chronique

AMDTS AMDTS AMDTS

Examen physique

Tiroir postérieur à 90°de flexion

Subluxation postérieure spontanée du tibia: « tibial step off »

Sensibilisation du step off par la contraction des ischio-jambier

Avalement de la TTA=posterior sag

Reverse pivot shift

AMDTS AMDTS AMDTS

Examen physique

Tibial step off

Normal

Grade III

AMDTS AMDTS AMDTS

Examen physique

Laxité en valgus en

extension et en

déverrouillage à 30°

AMDTS AMDTS AMDTS

Examen physique

Laxité en varus en extension et en

deverouillage

Hughston test

AMDTS AMDTS AMDTS

Examen physique

Hypermobilité externe du tibia

Augmentation des rotations

externes en décubitus ventral à

20° et 90° de flexion

AMDTS AMDTS AMDTS

Laxité postero-postero-lateral à

J15 accident de footAMDTS AMDTS AMDTS

Laxité postero-postero-latérale à

1 an d’un accident de motoAMDTS AMDTS AMDTS

Radio Dynamique

pangonogramme

+

IRM

AMDTS AMDTS AMDTS

LCA LCP LCL/PAPELCM

/PAPI

Laxité Antérieure isolée +

Laxité Antéro-Postéro-Latérale + +

Laxité Antéro-Postéro-Médiale + +

Laxité Ant et PL et PM + + +

Laxité Postérieure isolée +

Laxité Postéro-Postéro-Latérale + +

Laxité Postéro-Postéro-Médiale + +

Laxité Post et PL et PM + + +

Laxité Bi-croisée + +

Laxité Bi-croisée + PM / PL + + + +

ClassificationAMDTS AMDTS AMDTS

CONCLUSION

Eliminer urgence vasculaire+++: luxation ou luxation spontanément réduite

Un deficit du SPE dans un contexte traumatique est une atteinte ligamentaire complexe du genou jusqu’à preuve du contraire (structure PPL+++)

En l’absence de complications: Examen physique indispensable:

○ 3 questions en aigu: Existe-t-il une atteinte du pivot central? signe de Lachman

Existe-t-il un flessum élastique? Anse de seau

Existe-t-il une laxité en valgus/varus? Atteinte périphérique

○ Permet un diagnostic lésionnel précis et de hierarchiser le délai de prise en charge

AMDTS AMDTS AMDTS