ECG anormal, troubles du ECG anormal, troubles du rythmerythme

Arythmies très fréquentes en réadaptation Arythmies très fréquentes en réadaptation cardiaquecardiaque

Au repos ou à l’effortAu repos ou à l’effort Suspectées au pouls ,confirmées à la télémétrie Suspectées au pouls ,confirmées à la télémétrie

ou sur ECGou sur ECG Intêret du holter et de l’EEIntêret du holter et de l’EE

4 attitudes possibles4 attitudes possibles

1) Poursuite de la séance normalement1) Poursuite de la séance normalement

2) Réadaptation prudent et avis médical non 2) Réadaptation prudent et avis médical non urgenturgent

3) Arrêt de la réadaptation et avis médical 3) Arrêt de la réadaptation et avis médical rapiderapide

4) Urgence vitale4) Urgence vitale

Tachycardie sinusaleTachycardie sinusale

Reflexe en cas de stress et anxiétéReflexe en cas de stress et anxiété Secondaire à atropine, cathécolamines, Secondaire à atropine, cathécolamines,

caféine, alcool, nicotine, hormones caféine, alcool, nicotine, hormones thyroidiennesthyroidiennes

Fièvre, anémie, hyperthyroidie, hypotension, Fièvre, anémie, hyperthyroidie, hypotension, etat de chocetat de choc

Bradycardie sinusaleBradycardie sinusale

Physiologique pendant le sommeil et chez les Physiologique pendant le sommeil et chez les sportifs sportifs

Pathologique chez les porteurs d’un RAO, en Pathologique chez les porteurs d’un RAO, en postinfarctus, hypoxie, hypothyroidie, HTIC, postinfarctus, hypoxie, hypothyroidie, HTIC, toxiques (antiarythmiques, antidepresseurs, toxiques (antiarythmiques, antidepresseurs, digitaliquesdigitaliques

Arythmie respiratoire sinusaleArythmie respiratoire sinusale

Variation d’environ 15% de la FC pendant la Variation d’environ 15% de la FC pendant la respirationrespiration

Inspiration : augmentation du retour veineuxInspiration : augmentation du retour veineux Expiration: augmentation de la pression Expiration: augmentation de la pression

artérielle, diminution de la FCartérielle, diminution de la FC Physiologique chez les adolescents, après une Physiologique chez les adolescents, après une

activité physique, chez le sportifactivité physique, chez le sportif

I/ HYPERTROPHIEI/ HYPERTROPHIE

1) 1) Hypertrophie auriculaire=anomalie Hypertrophie auriculaire=anomalie de l’onde Pde l’onde P

- hypertrophie auriculaire droite- hypertrophie auriculaire droite

amplitude≥0,25mV en DII, DIII, aVF et V1amplitude≥0,25mV en DII, DIII, aVF et V1

causes: cœur pulmonaire chronique, HTAP, causes: cœur pulmonaire chronique, HTAP, embolie pulmonaire, malformations embolie pulmonaire, malformations congénitales, valvulopathie pulmonaire ou congénitales, valvulopathie pulmonaire ou tricuspidetricuspide

- - hypertrophie auriculaire gauchehypertrophie auriculaire gauche

durée de P>110ms en DI et DII avec double durée de P>110ms en DI et DII avec double sommetsommet

causes: valvulopathie mitrale, causes: valvulopathie mitrale, cardiomyopathies, valvulopathie aortiquecardiomyopathies, valvulopathie aortique

- hypertrophie biauriculaire - hypertrophie biauriculaire

2) 2) Hypertrophie ventriculaireHypertrophie ventriculaire

- HVD liée à une surcharge en pression ou en - HVD liée à une surcharge en pression ou en volume du VDvolume du VD

axe vertical ou droitaxe vertical ou droit

grand R en V1 et S en V5grand R en V1 et S en V5

tr de la repolarisationtr de la repolarisation

- - HVGHVG

axe gaucheaxe gauche

QRS élargi jusqu’à 110ms voire BBGQRS élargi jusqu’à 110ms voire BBG

Ondes R de grande amplitude en DI, aVL Ondes R de grande amplitude en DI, aVL et en V4-V6et en V4-V6

Ondes S profondes en V1-V3Ondes S profondes en V1-V3

Indice de sokolow-Lyon >3,5mVIndice de sokolow-Lyon >3,5mV

Troubles de la repolarisation : onde T Troubles de la repolarisation : onde T négative et sous décalage de STnégative et sous décalage de ST

II/ TROUBLES DE LA II/ TROUBLES DE LA CONDUCTION, BLOCSCONDUCTION, BLOCS

11

1) 1) Intra-auriculaire= bloc Intra-auriculaire= bloc sinoauriculaire (BSA)sinoauriculaire (BSA)

liée à une anomalie de la conduction de liée à une anomalie de la conduction de l’excitation du nœud sinusal vers le myocarde l’excitation du nœud sinusal vers le myocarde auriculaireauriculaire

- BSA 1- BSA 1erer degré : simple retard de la degré : simple retard de la conduction de l’excitation du nœud sinusal conduction de l’excitation du nœud sinusal vers l’oreillette, non visible sur ECG de vers l’oreillette, non visible sur ECG de surfacesurface

- - bloc sinoauriculaire du 2bloc sinoauriculaire du 2èmeème degré: degré:

Type Wenckebach: retard progressif de la Type Wenckebach: retard progressif de la conduction de l’excitation entre le nœud conduction de l’excitation entre le nœud sinusal et oreillette allant jusqu’à l’absence sinusal et oreillette allant jusqu’à l’absence complète d’activité cardiaque:complète d’activité cardiaque:

Type Mobliz: interruption intermittente de la Type Mobliz: interruption intermittente de la conduction sinoauriculaire avec perte d’une ou conduction sinoauriculaire avec perte d’une ou plusieurs actions cardiaquesplusieurs actions cardiaques

- - bloc sino-auriculaire du 3bloc sino-auriculaire du 3èmeème degré: interruption degré: interruption complète de la conduction sino-auriculairecomplète de la conduction sino-auriculaire

2) Blocs auriculo-ventriculaires2) Blocs auriculo-ventriculaires

Troubles de la conduction de l’excitation entre Troubles de la conduction de l’excitation entre l’oreillette et le ventricule. l’oreillette et le ventricule.

Soit au niveau du NAV, soit au niveau du Soit au niveau du NAV, soit au niveau du faisceau de His, soit au niveau des branches de faisceau de His, soit au niveau des branches de TawaraTawara

Etiologies: dégéneratives, ischémiques, Etiologies: dégéneratives, ischémiques, médicamenteuses ou chirurgicales, médicamenteuses ou chirurgicales, congénitalescongénitales

BAV 1BAV 1erer dégré dégré

Conduction régulière des oreillettes vers les Conduction régulière des oreillettes vers les ventricules avec un allongement du temps ventricules avec un allongement du temps PQ>200msPQ>200ms

BAV 2BAV 2èmeème degré degré

Type Luciani Wenckebach: Type Luciani Wenckebach:

Allongement progressif du temps PQ jusqu’à Allongement progressif du temps PQ jusqu’à perte de la conduction (manque un QRS)perte de la conduction (manque un QRS)

Type moblitz 2:Type moblitz 2:

Blocage périodique complet de la conduction Blocage périodique complet de la conduction AVAV

Une onde P sur 2 ou sur 3 est conduiteUne onde P sur 2 ou sur 3 est conduite

BAV 3BAV 3èmeème degré ou complet degré ou complet

Interruption complète de la conduction Interruption complète de la conduction auriculo-ventriculaire, auriculo-ventriculaire,

Dissociation auriculo-ventriculaireDissociation auriculo-ventriculaire Mise en jeu d’un centre d’automatisme Mise en jeu d’un centre d’automatisme

secondairesecondaire

3) Bloc de branche3) Bloc de branche

Trouble de la conduction de l’excitation Trouble de la conduction de l’excitation intraventriculaire par ralentissement ou intraventriculaire par ralentissement ou interruption de la conduction au sein d’une des interruption de la conduction au sein d’une des branches de Tawarabranches de Tawara

Bloc de branche gauche complet: Bloc de branche gauche complet:

Interruption complète sur la branche gauche. Interruption complète sur la branche gauche. Dépolarisation par la branche droite. Toujours Dépolarisation par la branche droite. Toujours PATHOLOGIQUE.PATHOLOGIQUE.

Aspect ECG BBG complet: Aspect ECG BBG complet:

QRS élargiQRS élargi

Axe gaucheAxe gauche

Grandes ondes S dans les Grandes ondes S dans les précordiales droitesprécordiales droites

Aspect rR’ en V5-V6Aspect rR’ en V5-V6

BBGcompletBBGcomplet

Bloc de branche gauche incomplet:Bloc de branche gauche incomplet:

Retard sur le branche gaucheRetard sur le branche gauche Hémibloc antérieur gauche: Hémibloc antérieur gauche:

le + fréquentle + fréquent

axe hypergaucheaxe hypergauche

QRS< 100msQRS< 100ms

BBGiBBGi

Hémibloc postérieur gauche: rareHémibloc postérieur gauche: rare

axe droit ou hyperdroitaxe droit ou hyperdroit Bloc de branche droit completBloc de branche droit complet

5-6% des plus de 70ans5-6% des plus de 70ans

QRS >120msQRS >120ms

Aspect rSR’ en V1-V3Aspect rSR’ en V1-V3

Tr de la repolarisationTr de la repolarisation

BBD completBBD complet

BBD incomplet:BBD incomplet:

même aspect rSR’ mais QRS <120msmême aspect rSR’ mais QRS <120ms

pas de tr de la repolarisationpas de tr de la repolarisation

III/ Troubles du rythmeIII/ Troubles du rythme

11) Les extrasystoles.) Les extrasystoles.

A/ GENERALITESA/ GENERALITES Définition: contraction cardiaque prématurée Définition: contraction cardiaque prématurée

secondaire à une activation électrique secondaire à une activation électrique ectopique ne naissant pas du nœud sinusalectopique ne naissant pas du nœud sinusal

Couplage: d° de prématurité de l’ES fonction Couplage: d° de prématurité de l’ES fonction de l’intervalle la séparant du complexe sinusal de l’intervalle la séparant du complexe sinusal précedentprécedent

Cycle post extrasystoliqueCycle post extrasystolique Sur cœur sain ou compliquant une cardiopathieSur cœur sain ou compliquant une cardiopathie

Classif selon fréquence et groupementClassif selon fréquence et groupement

bigeminisme, trigéminismebigeminisme, trigéminisme

doublet, triplet doublet, triplet

B/B/ ES atrialesES atriales

Existence d’une onde P’, prématurée par Existence d’une onde P’, prématurée par rapport au cycle de baserapport au cycle de base

Morphologie de l’onde P’ qui est differente de Morphologie de l’onde P’ qui est differente de celle des ondes sinusalescelle des ondes sinusales

Durée de P’R’≥0,12sDurée de P’R’≥0,12s Aspect du QRS identique au QRS de baseAspect du QRS identique au QRS de base

C/ ES jonctionnellesC/ ES jonctionnelles

Complexe QRS prématuré de même aspect Complexe QRS prématuré de même aspect que QRS de baseque QRS de base

Absence d’onde P’ ou onde P rétrogradeAbsence d’onde P’ ou onde P rétrograde

D/ ES ventriculairesD/ ES ventriculaires

Complexe QRS prématuré et élargi (>0,12s), Complexe QRS prématuré et élargi (>0,12s), différent des complexes QRS de basedifférent des complexes QRS de base

Absence d’onde P’ avant le QRSAbsence d’onde P’ avant le QRS Aspect ESV variable en fonction de la Aspect ESV variable en fonction de la

prématurité et de son origineprématurité et de son origine ESV monomorphes ou polymorphesESV monomorphes ou polymorphes

Critères de gravité des ESV:Critères de gravité des ESV: - non ECG: altération de la FE, anévrysme - non ECG: altération de la FE, anévrysme

ventriculaire, antécedents de TV ou FV, ventriculaire, antécedents de TV ou FV, ischémie résiduelle importante ou événement ischémie résiduelle importante ou événement instable récent, oubli de tttinstable récent, oubli de ttt

- ECG : majoré à l’effort, polymorphes, - ECG : majoré à l’effort, polymorphes, répétitives, couplage courtrépétitives, couplage court

- potentiels tardifs +, stimulation ventriculaire - potentiels tardifs +, stimulation ventriculaire programmée +programmée +

- froid, hypersympathicotonie- froid, hypersympathicotonie

TraitementTraitement

AntiarythmiquesAntiarythmiques

Ttt des facteurs favorisantsTtt des facteurs favorisants

2) Fibrillation atriale2) Fibrillation atriale

A/ DéfinitionA/ Définition Activité desynchronisée de l’ensemble des Activité desynchronisée de l’ensemble des

myocytes atriaux.myocytes atriaux. Activité ininterrompue, rapide et irrégulièreActivité ininterrompue, rapide et irrégulière Inefficacité hémodynamique complète au Inefficacité hémodynamique complète au

niveau atrialniveau atrial Mécanismes: nombreux microcircuits Mécanismes: nombreux microcircuits

prématurésprématurés

B/ EtiologiesB/ Etiologies - Valvulopathie mitrale surtout post - Valvulopathie mitrale surtout post

rhumatismalerhumatismale - Cardiomyopathies dilatées- Cardiomyopathies dilatées - Hyperthyroidie- Hyperthyroidie - Cardiomyopathies hypertrophiques - Cardiomyopathies hypertrophiques

primitives ou cardiopathie de surchargeprimitives ou cardiopathie de surcharge - Cardiopathies aigûes: IDM, péricardite, - Cardiopathies aigûes: IDM, péricardite,

myocarditemyocardite

C/ ECGC/ ECG

trémulation permanente de la ligne trémulation permanente de la ligne isoélectriqueisoélectrique

fréquence auriculaire à 350-600/minfréquence auriculaire à 350-600/min

conduction via NAV qui sert de fitreconduction via NAV qui sert de fitre

rythme ventriculaire irrégulier avec QRS rythme ventriculaire irrégulier avec QRS fin entre 40 et 240/minfin entre 40 et 240/min

Conséquences en réeducation:Conséquences en réeducation:

Difficultés de l’utilisation du poulsDifficultés de l’utilisation du pouls

Capacité fonctionnelle moindreCapacité fonctionnelle moindre

Seuil de dyspnée D2 plus vite atteintSeuil de dyspnée D2 plus vite atteint

Pb de la cadence ventriculairePb de la cadence ventriculaire

Traitement: contrôle de la FC, anticoagulant ou Traitement: contrôle de la FC, anticoagulant ou régularisation (médicaments ou CEE), ttt régularisation (médicaments ou CEE), ttt antiarythmique au long coursantiarythmique au long cours

D/ retentissement hémodynamique+++D/ retentissement hémodynamique+++

E/ complicationsE/ complications

- thromboemboliques- thromboemboliques

- insuffisance cardiaque- insuffisance cardiaque

- prééxitation ventriculaire- prééxitation ventriculaire

3) Flutter atrial et tachycardie atriale3) Flutter atrial et tachycardie atriale

A/ DéfinitionA/ Définition

Tachycardie supraventriculaire de haute Tachycardie supraventriculaire de haute fréquence (240-350), régulière et monomorphe fréquence (240-350), régulière et monomorphe avec une réponse ventriculaire variable selon avec une réponse ventriculaire variable selon capacité du NAVcapacité du NAV

Flutter=macroréentréeFlutter=macroréentrée

B/ ECG du flutter B/ ECG du flutter

Aspect en toit d’usine de l’activité atriale Aspect en toit d’usine de l’activité atriale dans les dérivations inférieuresdans les dérivations inférieures

Conduction AV souvent 2/1 soit cadence Conduction AV souvent 2/1 soit cadence ventriculaire régulière à 150/minventriculaire régulière à 150/min

QRS finsQRS fins

Attention aux conductions variables et 1/1 Attention aux conductions variables et 1/1

C/ ECG de la tachycardie atrialeC/ ECG de la tachycardie atriale

Activité atriale ectopique: onde P’ Activité atriale ectopique: onde P’ d’aspect variable selon origined’aspect variable selon origine

Retour à la ligne isoélectrique entre les Retour à la ligne isoélectrique entre les ondes P’ (ondes P’ (≠flutter)≠flutter)

Conduction AV et aspect QRS idem Conduction AV et aspect QRS idem flutterflutter

4) Tachycardie jonctionnelle4) Tachycardie jonctionnelle

A/ DéfinitionA/ Définition

Naissance de la tachycardie au niveau de la Naissance de la tachycardie au niveau de la jonction AV. jonction AV.

Mécanisme de reentrée intranodale le +svtMécanisme de reentrée intranodale le +svt

Existence de 2 voies de conduction avec vitesses Existence de 2 voies de conduction avec vitesses et périodes refractaires différenteset périodes refractaires différentes

Faisceau de Kent: pont musculaire entre Faisceau de Kent: pont musculaire entre l’oreillette et la ventricule.l’oreillette et la ventricule.

B/ ECG d’une tachycardie intranodaleB/ ECG d’une tachycardie intranodale

fréquence ventriculaire régulière et rapidefréquence ventriculaire régulière et rapide

QRS finsQRS fins

ondes P rétrogrades négatives en DII, DIII et ondes P rétrogrades négatives en DII, DIII et aVFaVF

ECG percritique normalECG percritique normal

C/ Tachycardie paroxystique avec voie accessoireC/ Tachycardie paroxystique avec voie accessoire

idemidem

ECG percritique:ECG percritique:

préexitation ventriculaire ou syndrome de Wolff-préexitation ventriculaire ou syndrome de Wolff-Parkinson-WhiteParkinson-White

- élargissement du QRS (>0,12s) onde Delta- élargissement du QRS (>0,12s) onde Delta

- espace PR court- espace PR court

- tr de la repolarisation - tr de la repolarisation

5) Troubles du rythme ventriculaire5) Troubles du rythme ventriculaire

A/ Tachycardie ventriculaireA/ Tachycardie ventriculaire

QRS large, fréquence > 110/minQRS large, fréquence > 110/min

+ de 3 complexes+ de 3 complexes

dissociation atrioventriculairedissociation atrioventriculaire

complexes de captures ou de fusioncomplexes de captures ou de fusion

morphologie du QRSmorphologie du QRS

B/ Rythme idioventriculaire acceleré (RIVA)B/ Rythme idioventriculaire acceleré (RIVA)

Tachycardie ventriculaire benigneTachycardie ventriculaire benigne

Foyer ectopique au sein du ventriculeFoyer ectopique au sein du ventricule

Rythme vers 100/minRythme vers 100/min

Dissociation AVDissociation AV

C/ Fibrillation ventriculaireC/ Fibrillation ventriculaire

Tachyarythmie ventriculaire de haute fréquence Tachyarythmie ventriculaire de haute fréquence vers 350/min liée à de nb circuits de reentréesvers 350/min liée à de nb circuits de reentrées

Responsable d’un arrêt cardiaqueResponsable d’un arrêt cardiaque

Sur cardiopathie dans 80% des casSur cardiopathie dans 80% des cas

Ligne de base ondulante, complexes QRS non Ligne de base ondulante, complexes QRS non identifiablesidentifiables

D/ Flutter ventriculaireD/ Flutter ventriculaire

Tachycardie ventriculaire avec FC élevée vers Tachycardie ventriculaire avec FC élevée vers 250 à 350/min250 à 350/min

Pas de segment ST identifiablePas de segment ST identifiable

E/ Torsades de pointeE/ Torsades de pointe

Tachycardie ventriculaire polymorphe avec Tachycardie ventriculaire polymorphe avec ondulation de la morphologie du QRS autour ondulation de la morphologie du QRS autour de la ligne isoélectrique (axe et amplitude de la ligne isoélectrique (axe et amplitude changeant)changeant)

Autoterminante, qqf FVAutoterminante, qqf FV

ECG et stimulateur cardiaqueECG et stimulateur cardiaque

Stimulations visibles sur ECGStimulations visibles sur ECG Penser à régler le mode stimulé sur les Penser à régler le mode stimulé sur les

télémetriestélémetries Aspect élargi des QRS stimulés normalAspect élargi des QRS stimulés normal