Post on 11-Jun-2020
Dysplasie et surveillance endoscopique dans les MICI
E Boueyre Cours de DES 4/03/2011
Plan Épidémiologie
Surveillance endoscopique
Pourquoi?
Lésions recherchées
Rythme de surveillance
Comment surveiller: chromoendoscopie ,zoom NBI,FICE,endomicroscopie.
Intérêt des biopsies ciblées ou étagées.
Epidémiologie
MICI=Problème de santé publique
Fréquence de RCH=10/100 000 habitants
Incidence maladie de crohn=5,6/100 000,en augmentation
Risque d’apparition de cancer digestif+++
Nécessité d’une surveillance endoscopique++(mal codifiée et empirique)
SFED 2004
Risque de cancer colorectal++
3,7 % dans la RCH , 5,4% dans la RCH pancolique
Risque= 2% à 10 ans;8% à 20 ans et 18% à 30 ans(1)
Si Cholangite sclérosante primitive 9% à 10 ans, 31% à 20 ans et 50% à 25 ans
Si RCH pan colique augmentation du risque 0,5 à 1% par an après 10 ans de maladie (2)
Eaden J.AGut 1999 (1)
Provenzale DGastroenterology 1995 (2)
Surveillance endoscopiquePourquoi?
Facteurs de risque de CCR dans la RCH
1/ Longue durée d’évolution risque après 8 à 10 ans d’évolution puis augmente de 0,5 à1% par an
2/ Étendue de la maladie( RR de cancer si pancolite=14,8;si colite G =2,8 et si proctite=1,7)(3)
3/ Histoire familiale de CCR (X par 2 le risque de CCR de façon indépendante)(3)
4/ Cholangite sclérosante primitive (3)
Provenzale GE 1995,
Eaden J.A a review Am J Gastroenterol 2000(3)
La sévérité de l’affection ne semble pas constituer un facteur de risque particulier
Eaden J.A Am J Gastroenterol 2000
Facteurs de risque de CCR dans la maladie de crohn
Risque de cancer colique identique dans RCH et MC (1 et 2)
Risque de CCR x par 2,6 à 3,4
Age de début inférieur à 25 a (3)
Durée d’évolution= pas un facteur de risque (3)
Bansal PAm J Gastroenterol 1996 (1)
Bernstein C.N=a population-based study Cancer 2001(2)
Friedman SGastroenterology 2001(3)
Recommandations pour la coloscopie de surveillance
« British Society of Gastroenterology» en 2002 [10]
« American College of Gastroenterology» en 2004 [12].
OU autres facteurs de risque
Lésions recherchées
Polypes adénomateux= influencés par ATCD familiaux
Adenoma-like mass ALM =adénomes en territoire inflammatoire
Foyers de dysplasie plane = caractéristiques des MICI biopsies systématiques ou orientées
Dysplasia associated lesion or mass (DALM) liée à l’évolution de la MICI = lésions en relief, sièges de dysplasie, en
territoire pathologique et entourées de foyer de dysplasie en muqueuse plane
risque de cancer =43 %
Odze R.D. Am J Gastroenterol 1999
Intérêt de détecter la dysplasie de bas grade
Méta analyse sur 20 études.
Incidence du cancer =14 pour 1000 personnes/année.
Incidence de lésions avancées =30 pour 1000 personnes/année.
Si dysplasie de bas grade détectée: RR x 9 de développer un
cancer. RR x 12 de développer
une lésion avancée.
T.Thomas,Aliment Pharmacol Ther 2007
Comment surveiller ?
Chromoendoscopie et zoom
NBI,FICE,endomicroscopie.
Chromoendoscopie
Coloration endoscopique (indigo carmin ou bleu de méthylène)
+ grossissement destiné à améliorer la détection de lésions néoplasiques superficielles .
Réalisation de biopsies ciblées
Usage recommandé dans la surveillance de famille de HNPCC ou MICI.
Modalités
Bleu de méthylène (0,1 %)= colorant vital se fixant sur la chromatine nucléaire.
Indigo carmin(0,4 %)=colorant de surface bleu foncé remplit les crevasses, les zones déprimées et les ulcèrespermet d’accentuer le relief lésionnel
Appliqué à l’aide d’un cathéter spray à partir du caecum
Biopsies ciblées avec un pot de prélèvement par segment examiné.
Indigo carmin> bleu de méthylène
Bleu de méthylène
réaction spécifique avec certaines cellules de la muqueuse(fixation sur chromatine nucléaire)
augmentation risque de dysplasie in vitro
(lésion ADN délétère )
Pas de CI à indigo carmin
ASGE 2007
Intérêt de la chromoendoscopie (1) Évaluation de la chromo endoscopie pour différencier lésion néoplasique et lésion non néoplasique
Sensibilité entre 42 et 93 %
Valeur prédictive positive entre 76 et 95 %
Valeur prédictive négative entre 85 et 98 %
Précision diagnostique de 75 à 95 % (en moyenne autour de 80 %)
Wong Kee Song Gastrointest Endosc 2007 Barthet M., Gastroenterol Clin Biol 2006
Intérêt de la chromoendoscopie (2)
Intérêt de la chromoendoscopie (3) Dysplasie souvent multifocale et plane
Méta analyse comparant coloscopie standard et chromoendoscopie=6 études ,1277 patients
Rendement meilleur si CE avec une différence de 7%
Si chromoendoscopie meilleure détection de 44% si biopsies ciblées et de 27% si lésions planes
V Subramanian Aliment Pharmacol Ther 2011
Difficulté dans les MICI
Lésions inflammatoires et hyperplasiques de régénération peuvent mimer des lésions en cours de transformation
Au moins la moitié des lésions dysplasiques sont planes.
Classification de Kudo aspect corrélé à l’histologie
I : puits de petite taille, réguliers
II : aspect stellaire ou papillaire
III : puits de petite dimension, fins, tubulaires ou ronds avec deux sous-types (IIIS : aspect des orifices ronds et serrés ; IIIL : puits plus larges, amples tubulaires et ronds) ;
IV : puits tubulaires avec branchement ou circonvolués superficiels
V : aspect déstructuré ou de taille et configuration irrégulières
Concordance endoscopie/histologie
Types I et II polypes hyperplasiques ou inflammatoires, Types IIIS, IIIL et IV néoplasies non invasives. Type V
Vi=irrégulier ,associé à des néoplasies muqueuses ou sous muqueuses superficielles
Va=disparition complète de toute organisation cryptique, associé a des néoplasies sous muqueuse profondes
Spécificité de 50 % pour les types V
Mauvais classement dans 10 à 20 %
Chromoendoscopie = approche probabiliste; ne peut et ne doit pas remplacer l’examen anatomopathologique.
Barthet MGastroenterol Clin Biol 2006
Autres procédés=microendoscopie NBI,FICE
En développement, non validées
NBI= endoscopie par bandes spectrales étroites=filtre interposé entre la source lumineuse et le tissu éclairé
FICE= algorythme informatique
Microendoscopie confocale. Etudes japonaises :performances très élevées pour la différence
polype adénomateux/polype hyperplasique: Se =98 % et spé= 97 %
Rares études européennes : Bonnes performances pour différencier polype hyperplasique/
polype adénomateux (sen=82 à 98 %, spé=82 à 92 %)
Kiesslich R.,Gastroenterology 2007 Dekker E., Endoscopy 2007
Intérêt des biopsies
Stratégie endoscopique? Classiquement
Réalisation de 4 biopsies par quadrant tous les 10cm
Biopsies ciblées sur une surélévation muqueuse et autour de celle-ci (muqueuse d’aspect sain) pour différencier adénome sporadique et DALM
Le nb de biopsies doit augmenter au niveau du colon G car risque de transformation de la dysplasie en cancer augmente
Les biopsies ciblées ne peuvent se substituer aux biopsies systématiques
Intérêt des biopsies (1)
Chromoendoscopy Conventional colonoscopy
No. of colonoscopies performed 84 81
No. of intraepithelial neoplastic lesions detected 32 10
No. of colonoscopies performed
162 162
No. of intraepithelial neoplastic lesions detected 42 11
Kiesslich et al. 2003
Hurlstone et al. 2004
Intérêt des biopsies (2)
Pratique thérapeutique
Information du patient avant l’endoscopie Modalités du geste
Risques éventuels
Objectif de l’examen
Impact thérapeutique rechercher la dysplasie+++ risque de colectomie
Compte tenu de la difficulté et des conséquences de ce diagnostic, toute dysplasie, qu'elle soit de bas grade, de haut grade ou incertaine, doit être confirmée par un second anatomo-pathologiste
Recommandations ECCO
Coloscopie d’évaluation huit à dix ans après le début de la RCH chez tous les patients pour réévaluer l’étendue de la maladie (accord professionnel)
Si colite étenduedébut du dépistage lors de la coloscopie de réévaluation puis tous les deux ans jusqu’à la 20e année d’évolution puis tous les ans (grade B)
Si colite gauche ou distale dépistage après 15 ans d’évolution ;
les rectites ne justifient pas de dépistage (grade B).
Le rythme de la surveillance doit être augmenté (au maximum annuelle) si facteurs de risque identifiés= âge jeune de début de la maladie, association à une cholangite sclérosante ou antécédents familiaux de CCR (grade B).
Conclusion
Risque réel de cancer colorectal
Utilisation systématique de la chromoendoscopie dans la surveillance des MICI.
Sa place par rapport à d’autres techniques comme les colorants virtuels (NBI, FICE) reste à déterminer
Réalisation de biopsies ciblées dont la littérature apporte la preuve croissante de sa rentabilité par rapport aux biopsies systématiques réalisées tous les 10cm.