Douleur et cancer Unité dévaluation et de traitement de la douleur 2006.

Douleur et cancer

Unité d’évaluation et de traitement de la douleur

Définition, IASP 1979

Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en terme d’un tel dommageCette définition tient compte des différentes composantes de la douleur:

Composante sensori-discriminativeComposante affectivo-émotionelleComposante cognitive

Tient compte des douleurs sans lésionsDouleurs psychogènes taxées d’inauthentiques

Composante sensori-discriminative

Ensemble des mécanismes neurophysiologiques aboutissant au décodage de la douleur

Qualité (torsion, étau, brulures, décharge électrique)Intensité, durée, mode évolutif (fond permanent, crises paroxystiques…)Localisation du message nociceptif

Les performances de décodage du message nociceptif sont faibles et < aux autres systèmes sensoriels (vue, ouïe)

Composante affectivo-émotionnelle

Confère à la douleur sa tonalité désagréable, pénible voire insupportable

Peut se prolonger vers des états émotionnels plus différenciés comme l’anxiété ou la dépression

Composante cognitive

Tout ce qui donne sens, interprétation, valeur

à la douleur

Fait appel aux processus d’attention, de diversion de l’attention ou d’ anticipation

Fait référence à des expériences antérieures douloureuses

Les expériences antérieures

Expériences douloureuses mémorisées permet de comparer la sensation algique récente à une douleur déjà rencontrée

Comportement et situationinterprétation différente des sensations

douloureuses en fonction des situations,

(cf expérience de Beecher)

Composante cognitive

Ensemble des processus mentaux capables d’influencer la perception de la douleur et des comportements qu’elle induit

Expérience de Beecher

G1 G2 blessés civils blessés militaires

consommation de consommation de morphine importante morphine moindre

Composante cognitiveexpérience de Beecher: interprétation

G1(civils)

Perte d’emploiProblèmes financiersDésinsertion sociale

Demande d’opioïdes majorée par le contexte de l’accident

G2 (militaire)

Vie sauveRetour à domicileConsidération sociale

Demande d’opioïdes (morphiniques) minorée par la suite favorable des évènements

Composante comportementale

Englobe l’ensemble des manifestations verbales et non verbales observables chez le patient douloureux

plaintes, cris, gémissements, mimiques, postures

antalgiques …

Assure une fonction de communication avec l’entourage

Physiopathologie de la douleur

Les voies de la douleurMessage ascendant va de la périphérie au cortex pariétal sensitifLes différents modes de contrôle de la douleur ou contrôles inhibiteurs

Les différents types de douleursDouleur par excès de nociceptionDouleur neurogène ou neuropathique ou par désafférentationDouleur psychogène

Les voies de la douleur

peaupeaupeaupeau

viscèreviscèress

Faisceau spinothalamique

thalamusthalamus

cortex

musclesmuscles

cortexRécepteurs périphériqu

Moelle épinièr

Transmission de la sensation de la périphérie aux centres nerveux

supérieurs

Récepteurs de la douleur: terminaisons libresDeux sortes de fibres dans un nerf sensitif

Fibres de gros calibre A et conduisent la sensation tactile non douloureuseFibres de petit calibre A et C conduisent la sensation douloureuse

Constitue le premier neurone (N1) de la transmission nociceptiveVont de la périphérie à la corne postérieure de la moelle

Nerf sensitifsensibilité tactile non douloureuse

Dans un même nerf coexistent les trois types de fibres A et AC

Les grosses fibres myélinisées A et Sensibilité tactile non douloureuseGros diamètre 5 à 15 micronsConduction rapide: 40 à 100 m/sSensibles aux stimuli tactiles et proprioceptifsOnt un rôle inhibiteur de la transmission du message douloureux (gate control)

Nerf sensitifsensibilité douloureuse

Les fibres peu myélinisées ADiamètre 1 à 5 microns, 4 à 5 m/sSensibles aux stimuli mécaniques et thermiquesResponsable de la douleur rapide, immédiate

Les fibres amyélinisées CDiamètre<1 micron,conduction lente < 2 m/sSensibles aux stimuli thermiques et chimiquesResponsable de la douleur intense, prolongée, diffuse

peaupeaupeaupeau

viscèreviscèress

thalamusthalamus

cortex

musclesmuscles

Moelle épinièr

Lésion en périphérie

Stimulation directe des fibres A et C des nerfs sensitifs

Libération locale de neuropeptides algogènes excitateurs

substance P, bradykinine, histamine … Stimulent directement les fibres A et C

Sensibilisent les fibres A et C

Soupe inflammatoire

Stimulus douloureuxStimulus douloureux

phospholipidesphospholipides

GlucocorticoïdesGlucocorticoïdes

ProstaglandinesProstaglandinesPGE2,PGE1PGE2,PGE1

ThromboxaneThromboxane

SérotonineSérotonine

BradykinineBradykinine

H+,K+H+,K+

LésionLésion

FibreFibres s AetCAgrégation Agrégation

plaquettaireplaquettaire

AINSAINS

LeucotriènesLeucotriènes

Acide arachidoniqueAcide arachidonique

HistamineHistamine

Substance PSubstance P

Mastocytes

Les voies de la douleurmessage ascendant

peaupeaupeaupeau

viscèreviscèress

thalamusthalamus

cortex

musclesmuscles

Moelle épinièr

SYNAPSE

périphériepériphérie cortexMoelle épinièr

Libération de neuromédiateur Libération de neuromédiateur Substance P, CGRP …Substance P, CGRP …

transmission du message transmission du message douloureuxdouloureux

peapeauu

Message ascendant

Cortex pariétal Thalamus

Corne postérieure de la moelle

Périphérie (récepteurs, fibres A et C)

Contrôle de la douleur(mécanismes inhibiteurs

de la transmission douloureuse)

Gate control (théorie de la porte)contrôles segmentaires spinaux

Endomorphine contrôles spinaux et supraspinaux

Contrôles inhibiteurs descendants: CIDNcontrôle supraspinaux

Contrôles spinaux: gate control

F de gros diam: A

Fibres du Tact inactivées

Fibres Fines Aet C Fibres de la Douleur

activées

Fibres Fines Aet C Fibres de la Douleur

activées

C supra Spin

Transmision Transmision

ININ N2

DOULEUR +++DOULEUR +++

Théorie du Gate Control (Melzack & Wall Science 1965)

Stimulus PériphériqueStimulus Périphérique

PériphériePériphérie Corne Post de la MoelleCorne Post de la Moelle

Théorie du Gate Control

(Melzack & Wall Science 1965)

F de gros diam: A

Fibres du Tact activées

Cerveau

douloureuse

Blocage de la Transmissiondouloureuse

ININ N2N2

Fibres Fines Aet C( Douleur)activées

Périphérie Corne Post de la Moelle

Stimulus Périphérique

Chaque homme possède en lui sa dose d'opium naturel,incessamment sécrétée

et renouvelée " (Baudelaire)

Endomorphines

Récepteurs opioïdes-Endomorphines

1973: Snyder, TereniusRécepteurs opioïdes) dans la CPM, SGPA, noyau raphé magnus, thalamus, noyau limbique, iléon…

1975: Hughes et KosterlitzEndomorphines qui se fixent aux récepteurs

êta endorphines ()Enképhalines ()Dynorphines ()

Substances extraites du SNC mimant l’action de la morphine sur différents organes cibles

Les récepteurs opioïdes

Trois types de récepteurs opioïdes:

largement distribués dans:

SNC: CPM, centres bulbaires, thalamus, cortexEn périphérie: SNP, fibres musculaires lisses, œil, bronches, tube digestif, tractus urinaire…

Les récepteurs opioïdes

Récepteurs Récepteurs

: analgésie supraspinale dysphorie, agitation

2 : sédation, euphorie hallucination dépression respiratoire k: analgésie spinale sédation, myosis

D’après Lipman A G, Am G Hosp Pharma, 1990, modifié Couturier

MECANISMES D'INHIBITION au niveau de la CPMMECANISMES D'INHIBITION au niveau de la CPMCortex

S PS P

Champ cutané périphérique

N1 Fibres fines A etC

ENKENK

Corne Post Moelle

JESSEL et IVERSEN Nature 1978JESSEL et IVERSEN Nature 1978

Interneurone

SP : Substance P neuro médiateur effet + ENK : ENKEPHALINE effet -

Les contrôles descendantsCIDN

Contrôles supraspinaux

Neuromédiateurs: sérotonine, noradrénaline, dopamine

Physiopathologie de la douleurconclusion

En l’absence de douleurTout se passe comme si il avait un équilibre entre

Le message nociceptif ascendantEt les systèmes de contrôle inhibiteurs

Les phénomènes douloureux surviennentSoit en cas d’excès de stimulation des récepteurs A et C: douleur par excès de nociceptionSoit par insuffisance des contrôles inhibiteurs: douleur neurogène ou neuropathique

PHYSIOPATHOLOGIE

Équilibre : absence de douleur

Excès de Nociception

Excitation des

nocicepteurs Aet C

FibresA

Douleurs neurogènes

Diminution ou suppression des

contrôles Inhibiteurs FA

Nociceptive +++

Augment de l'info

Info Nociceptive

Contrôles Inhibiteurs +

Contrôles

Inhibiteurs +

Info Nociceptive

Identique +

D’après E. PICHARDD’après E. PICHARD

Les différents types de douleur

Les Différents Types de Douleur Excès de douleur

nociception neurogène

Site de la lésion excitation des lésion d’un nerf, récepteurs plexus ou racine périphériques section d’un nerf: membre fantôme

Étiologie ischémie, cancer chirurgie, radioth. chirurgie, trauma zona, chimio infection, inflam. neuropathie diabète agression chimique VIH, alcool

Caractère hyperalgésie locale territoire neurologique de la douleur aiguë ou chronique dl permanente:brûlure dl fulgurante

Sémiologie des douleur par excès de nociception

Douleur somatique

Hyperalgésie localisée Os, articulation, tendon, fascia, muscles,

peau Liée à une stimulation

mécanique,thermique,chimique Libération substances algogènes Somatotopie précise

Dermatomes cutanés

Sémiologie des douleur par excès de nociception

Douleur viscérale

Concerne tous les organes internesprofonde, diffuse, mal localisée

charge émotionnelle +++stimulations mécaniques (spasme, distension ischémie…) ou chimiques ( inflammation, ischémie)

réflexes moteurs et sympathiquesDouleur projetée : hyperalgésie cutanée

Sémiologie clinique des douleurs neuropathiques

Douleurs spontanées

continues paroxystiques

Brûlure : dl superficielleÉtau: dl profonde

Décharges électriques

élancements

Douleurs provoquées

mécanique ou thermique

statique froid dynamique chaud

allodynie hyperalgésie

Dyesthésies, paresthésies Déficit sensitif (tact, Ө)

Mécanismes physiopathologiques

neuroplasticité

Sensibilisation centrale

Altérations des

systèmes de modulation

SNP SNC

D’après N.Attal

lésion

Changement phénotypiques

Décharges ectopiques

Évaluation de la douleur

Évaluation de la douleur chez le patient cancéreux

AntécédentsHistoire du cancerHistoire du syndrome douloureuxModalités thérapeutiques subies

Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie …Examen clinique et bilan d’extension du cancer

Masse tumorale, extension locorégionale et à distance (métastases),compressions nerveuses, vasculaires … Examen neurologique +++: fonction supérieures, troubles sensitifs, moteurs ou sphinctériens

Évaluation de la douleur chez le patient cancéreux

Examens complémentaires:Examens biologiques, radiographies standards, TDM, IRM, scintigraphie, Petscan, …

Existe t-il une modification récente ou brutale de la symptomatologie ?

Fracture osseuse pathologique méconnueComplications métaboliques (ins. Rénale, hyperca)Nouvelles localisations ou progression de l’extension

Réapparition de la douleur signifie presque toujours récidive de cancer

Histoire de la douleurAncienneté en moisMode d’apparition, description, siège, irradiation, intensitéNature physiopathologique

(nociceptive, neurogène, psychogène)Mode évolutifDouleur spontanée ou provoquéeRythme, stabilité, nombre

Outils d’évaluationÉchelles globales de quantification de la douleur

EVA (outil validé, fiable et reproductible)Échelles de qualification de la douleur

QDSAÉchelles comportementales

Psychisme et retentissement psychologique de la douleur

Anxiété, dépressionRetentissement social, familial et professionnel de la douleur

Mode de vie du patient

Quelques chiffres

200 OOO nouveaux cas de cancer par an en France

136 000 décès par an liés au cancer en France

30 à 80 % des douleurs observées au cours de la maladie ne sont pas correctement soulagées

(Portenoy, 89; Larue, 95)

1/3 des patients en phase active souffrent2/3 des patients en phase avancée

(Bonica,1989)

Quelques chiffres (suite)

Plusieurs localisations sont fréquentes (80 %)Ces patients peuvent souffrir à différents moments :

lors du diagnosticlors de geste invasiflors de traitement agressif (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie)lors de récidive ou de progression tumoralelors de la phase terminaledouleur séquellaire des différents traitements

Quelques chiffres (suite)

15 % des patients cancéreux ont des complications neurologiques

Symptôme le plus fréquent : douleur

> 50 % des patients ont une douleur interférant avec l'activité générale, le travail, le sommeil, l'humeur, la qualité de vie

(Portenoy, 1992)

Enquête sur le traitement de la douleur en phase terminale de cancer en France

(Vainio,Revue du Praticien,97)

2 699 médecins

peu de patients K

douleur est souvent sévère

traitement est inadéquat et inefficace

administration de dose quotidienne de morphine insuffisante

pas de soulagement satisfaisant de la douleur

Prévalence de la douleur en phase avancée

Origine Prévalence (%)

Os 75- 80

Pancréas 79

Estomac 75

Côlon 69

Sein 72

Prostate 70

Utérus 75

Poumon 72

Lymphome 52

Leucémie 50

(D'après Bonica)

Prévalence de la douleur

57% des patients atteints d’un cancer sont douloureux*

38 % seulement recevaient opioïde palier 3

69% Douleur

Forte2 patients / 3 métastatique

30% Pas de

Traitement

* F.Larue, BMJ 1995

51%Soulageme

nt insuffisant

Principes de prise en charge

Interroger

Évaluer

Traiter

Réévaluer

Examiner

Évaluer la douleur

C’est

Évaluer un phénomène subjectifet

Évaluer un comportement

Pourquoi évaluer la douleur

Il n’existe pas de relation simple entre

Le stimulus causal et l’expérience globale de la douleur

Les différentes dimensions qui la constitue

Importantes variations interindividuelles

C’est une nécessité

Pour essayer de rendre le plus objectif

possible un phénomène subjectif

Histoire de la douleur

La localisation des douleurs

Aspect temporel e la douleurDouleur aiguë (< à 3 mois): fonction d’alarmeDouleur chronique (> à 3 mois) avec implication de phénomènes centrauxDouleur aiguë qui dure (fréquente dans le cancer) justifie la prise en charge rapide

Origine physiopathologique de la douleur

Il n’y a pas une douleur mais des douleurs

neurogèneneurogèneNociceptionNociception

psychogènepsychogène

Localisation de la douleur nociceptive

Somatiqueos, articulation, tendon, muscle, fascia, peaubien localiséeparfois projetée

Viscéraletous les organes internesmoins bien localisée, diffusesouvent projetée (sur un site cutané)Associée à des phénomènes neurovégétatifs +++

Mode évolutif de la douleur

Douleur de fond constanteExistence de pics douloureuxDouleur stable si <2 accès douloureux par jour

Douleur spontanéeDouleur provoquéeDouleur spontanée et provoquée

Accès douloureux transitoires

SpontanésProvoquésNombre par jourRythmeNature physiopathologiqueSiègeIntensitéRapidité d’installationdurée

Accès douloureux transitoires

Par excès de nociceptionNeurogèneDouleur incidente

Prévisible provoquée par mobilisation, soins, examens…

Douleur intercurrente spontanée paroxystique

imprévisible

Douleur de fin d’efficacité de l’antalgique LP1 à 2 heures avant la prise suivante de l’antalgique LP

Caractéristiques de la douleur chronique

d’origine cancéreuse

Intensité de la douleur

Douleur de fond stable dans la durée persistante dans le temps

Accès douloureux transitoires prévisibles (non comptabilisés dans l’adaptation) imprévisibles (gérés par le patient)

60 % des patients cancéreux présentent une douleur instable60 % des patients cancéreux présentent une douleur instable

Facteurs influençant

Type tumoralÉtat d'avancement de la maladieMétastasesNature du traitementProgression de la maladieTraitement anticancéreux inefficace

Facteurs influençant

Facteurs individuels : rôle de l’anxiété personnalité introvertie, extravertie rôle de la dépression

Facteurs culturels, ethniques, religieux Facteurs sociaux, professionnels,

familiaux

Concept de douleur totale

Douleur physiqueAnxiété, angoisseDépressionColèreRetentissement sur

L’activitéLe sommeilL’autonomieLes relations affectives, sociales et professionnelles

lésion

Contraction musculaire

inactivité

Fatigue

Insomnie

anxiétédépression

Répercussions familiales, socioprofessionnelles

Douleur persistante rebelle chronique

(D’après Malou Navez)

Étiologies de la douleur cancéreuse

Étiologie de la douleur

1. LA TUMEUR

Responsable de la douleur : 78 % des patients hospitalisés, 63 % des patients ambulatoires

(Foley, 1993)

Métastases osseuses : source de douleur la plus fréquente (sein, prostate, poumon)Syndrome douloureux viscérauxInfiltration ou compression du tissu nerveux Infiltration vasculaire

2. GESTES IATROGENES

Diagnostics ou thérapeutiques

Ponction lombaire (céphalées post-PL)GDS, ponction veineuse, ponction chambreBiopsie de mœlle osseuseBiopsie percutanée

Rôle de la prévention +++

3. THERAPEUTIQUE (20 %)

Administration du traitement (IM, perfusions, extravasation, chimio intra péritonéale)Pendant et post-chimiothérapie : céphalées, mucites, douleur musculo-squelettique, neuropathie périphérique douloureuse (Cisplatine, dérivé de la vincamine)Pendant et post-chirurgie: DPO, mastectomie, membre fantôme, moignon…Pendant et post-radiothérapie: mucite, digestive radique, fibrose radique nerveuse

4. NON LIEE AU CANCER (10 %)

Spasme musculaireConstipationEscarres, lymphœdèmeThrombose veineuse profondeDouleur zostérienne et post zostérienne

Hernie discale…

Outils d’évaluation de la douleur

Méthode d’évaluation standardisée

Doit répondre à des critères rigoureux

Validité: méthode mesure bien ce qu’elle doit mesurerSensibilité: méthode détecte les variations d’intensité cliniquement utileFidélité: les mesures restent stables dans des conditions cliniques identiquesfacilité

Les méthodes d’évaluation de la douleur

Auto évaluationc’est le malade qui s’évaluetechnique à privilégieril faut croire son patient

Hétéro évaluationbasée sur le comportement verbal et non verbaleenfants, sujet très âgé, non communicantréalisée par un observateursous évalue toujours la douleur du patient

Les outils d’auto évaluation

Méthodes de mesure quantitativemesure globale (intensité et …)utilise l’expression verbale du sujetéchelles unidimensionnelles : EVA, EN, EVS

Méthodes de mesure qualitative Questionnaire Douleur Saint-Antoine (QDSA)échelle multidimensionnelle

Schéma corporel et dessinAutoquestionnaires

Méthode de mesure quantitative globale unidimensionnelle

EVAou échelle visuelle analogiqueEN ou échelle numériqueEVS ou échelle verbale simple

Échelle Visuelle Analogique

Coté patient

Ligne horizontale de 10 cm ou 100 mm

Coté patient

Ligne horizontale de 10 cm ou 100 mm

Coté soignantCoté soignant

11 % n’ont pas les capacités d’abstraction nécessaires

Outil fidèle, sensible, reproductible, validéNe discrimine pas les différentes composantes( problème de validité du contenu)

Échelle Visuelle Analogique

Échelle visuelle analogique : EVA

Évaluation répétée dans le temps, traçabilité

0 4 8 12 16 18 20 24

Heures

Échelle numérique

Construite en 101 points de 0 à 100 ou en 11 points de 0 à 10

0 : douleur absente

100 : douleur maximale imaginable

Échelle simple, facilement compriseNombreux discriminants

Défaut de compréhension: 2 % des patients

Échelle verbale simple (EVS)

Échelle verbale simple

échelle catégorielle en 4 points :0 = douleur absente1 = douleur faible 2 = douleur intense3 = douleur très intense

peu sensible car peu de discriminantsdemande peu de coopération du patient

Méthode de mesure quantitative et qualitative multidimensionnelle

Discrimine les différentes composantes de la douleur

Sensori-discriminative en douleur aiguëAffectivo-émotionnelle en douleur chronique

Constance dans le choix des motsBonne corrélation avec l’EVA, l’EN et le MPQ

Questionnaire Douleur Saint- Antoine

QDSA: traduction et adaptation du MPQDemande beaucoup de temps et de présenceBonne coopération du patientRepose sur le langage et dépend du degré d’aptitude verbale du patientAdaptée à la culture françaiseNe permet pas des mesures très rapprochées dans le temps

Composé de 61 qualificatifs et 17 sous classes dont 9 sensorielles, 7 affectives et 1 évaluative

Questionnaire Douleur Saint- Antoine

QDSA simplifié 0 1 2 3 4

Absent Faible Modéré Fort Extrêmement fort

Non Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement

Elancements

Pénétrante

Décharges électriques

Coups de poignard

En étau

Tiraillement

Brûlure

Fourmillements

Lourdeur

Epuisante

Angoissante

Obsédante

I nsupportable

Enervante

Exaspérante

Déprimante

Dessin sur schéma corporel pré-établi

Dessin

Autoquestionnaires

Brief pain inventory (forme courte)

Échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression scale)

Entourer votre réponse

A) Je me sens tendu ou énervé :3. La plupart du temps2. Souvent1. De temps en temps0. Jamais

D Je prends plaisir aux mêmes choses qu’autrefois :0. Oui, tout autant1. Pas autant2. Un peu seulement3. Presque plus

A) J’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver :3. Oui, très nettement2. Oui, mais ce n’est pas trop grave1. Un peu, mais cela ne m’inquiète pas0. Pas du tout

D) Je ris facilement et vois le bon côté des choses :0. Autant que par le passé1. Plus autant qu’avant2. Vraiment moins qu’avant3. Plus du tout

A) Je me fais du souci :3. Très souvent2. Assez souvent1. Occasionnellement0. Très occasionnellement

D) Je suis de bonne humeur :3. Jamais2. Rarement1. Assez souvent0. La plupart du temps

A) J’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver :3. Oui, très nettement2. Oui, mais ce n’est pas trop grave1. Un peu, mais cela ne m’inquiète pas0. Pas du tout

D) Je ris facilement et vois le bon côté des choses :0. Autant que par le passé1. Plus autant qu’avant2. Vraiment moins qu’avant3. Plus du tout

A) Je me fais du souci :3. Très souvent2. Assez souvent1. Occasionnellement0. Très occasionnellement

D) Je suis de bonne humeur :3. Jamais2. Rarement1. Assez souvent0. La plupart du temps

A) Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir décontracté :0. Oui, quoi qu’il arrive1. Oui, en général2. Rarement3. Jamais

D) J’ai l’impression de fonctionner au ralenti :3. Presque toujours2. Très souvent1. Parfois0. Jamais

A ) J’éprouve des sensations de peur et j’ai l’estomac noué :0. Jamais1. Parfois2. Assez souvent3. Très souvent

D) Je ne m’intéresse plus à mon apparence :3. Plus du tout2. Je n’y accorde pas autant d’attention que je le devrais1. Il se peut que je n’y passe plus autant attention0. J’y prête autant attention que par le passé

A) J ‘ai la bougeotte et n’arrive pas à tenir en place :3. Oui, c’est tout à fait le cas2. Un peu1. Pas tellement0. Pas du tout

D) Je me réjouis d’avance à l’idée de faire certaines choses :0. Autant qu’avant1. un peu moins qu’avant2. Bien moins qu’avant3. Presque jamais

A) J’éprouve des sensations soudaines de panique :3. Vraiment très souvent2. Assez souvent1. Pas très souvent0. Jamais

D) Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision :0. Souvent1.Parfois2. Rarement3. Très rarement

Total anxiété : …………. Total Dépression : ….…………… Total

Sont considérées comme valeurs seuils pour chaque sous-échelle :

- 10 dans un objectif de spécificité- 8 dans un objectif de sensibilité

Un score global de 19 ou plus traduit un épisode dépressif majeur

Un score global de 13 correspond à des troubles de l’adaptation et aux dépressions

mineures

Les outils d’hétéro évaluation

Échelles comportementalesEnvahissement du langage par la plainteRéductions des activités spontanées

Demande et consommation d’antalgique

Titration intraveineuse PCAParamètres physiologiques

Les outils d ’évaluation d’hétéro-évaluation

Sujets non communicantsOu en association avec l’auto évaluation dans les cas difficiles

Échelle comportementale en douleur aiguë

Niveau 1 : patient calme sans expression verbale ou comportementale de la douleur

Niveau 2 : le patient exprime sa douleur verbalement ou par son comportement

Niveau 3 : manifestations extrêmes de douleurs (cris, pleurs, agitation majeure non contrôlée, prostration, immobilité et repli du patient sur lui-même)

A interpréter en fonction du contexte

Échelle de Bourhis

Pour le patient cancéreux et hospitalisé

Fréquence des plaintes douloureusesEnvahissement du langage par la plainteRetentissement sur les activités quotidiennesDemandes d’antalgiques

Échelle Doloplus

Sujet âgé

Échelle Doloplus

Demande ou consommation d’antalgiques

Mesure indirecte de l’importance de la douleur

à condition

De faire la part de ce qui revient au comportement douloureux ou au mode de

prescriptionDe s’assurer que les analgésiques sont

efficacesRôle de la personnalité intro ou extravertie

Titration CPME

Permet de déterminer la plus petite concentration

plasmatique nécessaire et suffisante de morphine

pour obtenir une analgésie le plus rapidement

possible sans effet indésirable

Effets cliniques des morphiniquesEffets cliniques des morphiniques

Concentr. PlasmConcentr. Plasm

Dépression respir.Dépression respir.

Sédation

Analgésie

Douleur

(CPME)

Hallucinations

Titration

Zone thérapeutique

Surdosage

Sous dosage

Taux plasmatique

Titration en douleur aiguë

Mode d’emploi chez un patient naïf de morphine

rapidité d’action : voie intra-veineuse

injection de 2 à 3 mg de chlorhydrate de morphine toutes les 5 à 10 minutes jusqu’à obtention d ’une analgésie (EVA) sans effet secondaire (EDS - EQR)

sans dépasser 10 mg de chlorhydrate de morphine en l’absence de réévaluation du patient

Analgésie auto contrôlée par le patient

Douleur aiguë

Douleur chronique

PCA : traitement de la douleur aigüe post opPCA : traitement de la douleur aigüe post op

2 4 6 8 10 12 14 2 4 6 8 10 12 14

Sédation

Analgésie

Douleur

Dose PCADose PCA

HeuresHeures

TitrationTitration

Analgésie autocontrôlée (PCA) vs morphine/4hAnalgésie autocontrôlée (PCA) vs morphine/4h

2 4 6 8 10 12 14 2 4 6 8 10 12 14

Sédation

Analgésie

Douleur

Dose PCADose PCA

Dose SS CutDose SS Cut

HeuresHeures

Analgésie auto contrôlée par le patient

Mesure indirecte de la sévérité de la douleurà condition que le malade

a bien compris la techniquequ’il ne se serve pas de la pompe à morphine pour obtenir autre choseOn surveille le nombre de bolus demandésLe nombre de bolus réellement reçusRapport entre bolus demandés et bolus reçus: si supérieur à 3, traitement mal adapté

Hétéro-évaluation paramètres physiologiques et

biologiques

Pouls, TA

Fréquence respiratoire

Cortisol, catécholamines, -endorphines plasmatiques

Non pathognomonique de la douleur

Indice de satisfaction du patient

Êtes-vous satisfait de la prise en charge de votre douleur ?

oui non

degré de soulagement de la douleur en %

Au repos

Lors des soins, kiné, mouvement, mobilisation

En douleur aiguë: tous les ¼ h pendant 1 h à l’initialisation du traitement et après chaque modification thérapeutique puis toutes les 4 h

En douleur chronique: douleur de fond et les accès douloureux une fois par équipe

Ne jamais oublier d’évaluer les effets secondaires de la thérapeutique

Surveillance des effets indésirablesliés aux opioïdes

EDS: échelle de somnolenceS0 : éveilléS1 : somnolent par intermittence, facilement éveillableS2 : somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbaleS3 : somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile

Même rythme que l'évaluation douleurInformations notées par écrit

Surveillance des effets indésirables

liés aux opioïdes

EQR: échelle de qualité de la respirationR0 : régulière, sans problème et FR > 10/minR1 : ronflements et FR > 10/minR2 : irrégulière, obstruction ou FR < 10/minR3 : pauses, apnée

Même rythme que l'évaluation douleurInformations notées par écrit

Et encore

Indice de performance OMS

Degré État du patient

0 Capable d'activité normale sans restriction1 Restreint dans les activités éprouvantes, mais

ambulatoire et capable d'un travail léger2 Ambulatoire et capable de se prendre en charge,

mais incapable de travailler. Debout et actif plus de 50 % du temps d'éveil

3 Prise en charge réduite. Au lit ou à la chaise plus de 50 % du temps d'éveil

4 Totalement dépendant, totalement confiné au lit ou à la chaise

Index de Karnofsky

100 Normal pas de plainte, pas de symptôme évident de maladie

90 Apte à reprendre une activité normale. Quelques signes et symptômes de maladie

80 Activité normale mais avec peine. Quelques signes et symptômes de maladie

70 Subvient à ses propres besoins, incapable de poursuivre une activité normale ou un travail actif

60 Nécessite une aide occasionnelle mais est capable de subvenir à la plupart de ses besoins

50 Nécessite une aide importante et des soins médicaux fréquents

40 Incapable, nécessite une aide et des soins spéciaux

30 Totalement incapable, dans certains cas, hospitalisation conseillée,

bien que la mort ne soit pas imminente

20 Très gravement malade, traitement actif nécessaire

10 Moribond irréversible

0 Mort

Échelle de mesure de l’état psychologique

BDI: questionnaire abrégé de Beck

Échelles affectives et émotionnelles

Minimental state questionnaire

Échelle d’anxiété d’ Hamilton

Échelles de ralentissement dépressif

(Widlocher)

Relation médecin patient

Pas d’idée préconçue sur son niveau de douleur

Croire le patient +++

Pas de corrélation radio/clinique/douleur

Nécessité d’une écoute empathique et attentive sans préjugé

Décoder la plainte avec le patient (les enjeux)

Évaluation chez l’enfant

Les phrases à éviter

EVALUATION DE LA DOULEUREnfant de plus de 6 ans

Auto-évaluationEVA de 0 à 10Échelle à 4 jetonsÉchelle de 6 visages

(FPS-R)SchémaSuivi toujours avec

même échelle

Seuil d’intervention thérapeutique: jeton 2Seuil d’intervention thérapeutique: jeton 2

EVALUATION DE LA DOULEURenfant de plus de 6 ans

Seuil d’intervention thérapeutique:EVA 3/10; 6 visages 4Seuil d’intervention thérapeutique:EVA 3/10; 6 visages 4

Évaluation de la douleur chez l’enfant

de 4 à 6 ans

schéma

Corrélé à la cliniqueCorrélé à la clinique

Évaluation de la douleur chez l’enfant

de 4 à 6 ansAuto évaluation peut être tentée

EVAAvec 2 échelles conjointes : jeton ou échelle

de 6 visagesSi les scores sont divergents: mesure non valideHétéro évaluationLocalisation de la douleur sur schéma doit être corrélée à la clinique (activité ludique)Utiliser toujours le même outil pour le suivi

Hétéro évaluation de la douleur chez l’enfant

Méthode à utiliser est fonction de

l’age de l’enfantDu contexte maladie, chirurgieDe l’aspect temporel (aiguë ou chronique)

Hétéro évaluation chez l’enfantinformation de base

Amiel Tison inversé (Seuil d’intervention thérapeutique:5/20)Éveillé pdt ex 0 1 2

Sommeil 30 mn précédentes

NonCourt>5mn

Calme>10mn

Mimiques dl Marquée permPeu marquée

Détendue

Qualité du criRépétitif aigu dl

Nl modulé Pas de cri

Motricité spont agitation Modérée Normale

Excitabilité spontanée

Trémulation clonies moro spon

Excessive Calme

Crispation doigtMarquée globale

dissociée Absente

Succion NonDiscontinue

Tonus Hypertonique Modéré Normal

ConsolabilitéNon après 2 mn

Calme>1mn

Calme <1mn

sociabilité absenteDif à obten.

Facile

Échelle de Cheops

Seuil d’intervention thérapeutique: 9/13Seuil d’intervention thérapeutique: 9/13

Échelle de cheops

Seuil d’intervention Seuil d’intervention thérapeutique:thérapeutique:

Objective pain scale (OPS)

Pression artérielle

+10% Valeur préop

Ou 10.20 %- 20.30 %

Pleurs?

AbsentsPrésent

consolablePrésent non

consol

MouvementsAbsents

IntermittentsPermanents

AgitationCalme endormi

ModéréeHystérique

Évaluation verbale ou corporelle

Pas de douleurDl modéréeDl localisée

NFCS: Neonatal Facial Coding System

Sourcils froncésSourcils froncés

Paupières serréesPaupières serrées

Sillon naso-labial Sillon naso-labial accentuéaccentué

Bouche ouverteBouche ouverte

Absence: 0Absence: 0

Présence: 1Présence: 1

Seuil d’intervention thérapeutique: 1/4Seuil d’intervention thérapeutique: 1/4

Évaluation de la douleur chez l’enfant de moins de 4 ans

En douleur qui dure :

Échelle DEGR

Seuil d’intervention thérapeutique:10/40Seuil d’intervention thérapeutique:10/40

Échelle Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR)

Item 1: nervositéConcerne le degré de tension nerveuse du corps de l’enfantCotation:

0: enfant calme et détendu1: présente des manies2: il existe au moins un des signes suivants

Petit tremblementMains ou front moitesRéaction de sursautVoix mal assurée

3: en plus de la cotation 2 l’enfent bouge sans cesse incapable de rester en placeEnfant apparaissant sur le qui vive en permanence

Échelle Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR)

Item 2: position antalgique au reposITEM 1 : POSITION ANTALGIQUE AU REPO

Spontanément, l’enfant évite une position ou bien s’installe dans une posture particulière malgré une certaine gêne, pour soulager la tension d’une zone douloureuse. A évaluer lorsque l’enfant et SANS ACTIVITE PHYSIQUE, allongé ou assis. A NE PAS CONFONDRE avec l’attitude antalgique dans le mouvement

0 : Absence de position antalgique : l’enfant peut se mettre n’importe comment1 : L’enfant semble éviter certaines positions2 : L’enfant EVITE certaines positions mais n’en paraît pas gêné3 : L’enfant CHOISIT une position antalgique évidente, qui lui apporte un certain soulagement

4 : L’enfant recherche sans succès une position antalgique et n’arrive pas à être bien installé

DEGRItem 3: résignation

L’enfant supporte tout ce lui arrive sans protester ni essayer de rien changer Évaluer dans des situations pénibles

DEGRItem 4: protection spontanée des

zones douloureusesITEM 3 : PROTECTION SPONTANEE DES ZONES

DOULOUREUSESEn permanence, l’enfant est attentif à éviter un contact sur la zone douloureuse (met sa main, evite le drap)

COTATION0 : L’enfant ne montre aucun souci de se protéger.1 : L’enfant évite les heurts violents.2 : L’enfant protège son corps, en évitant et en écartant ce qui pourrait le toucher.3 : L’enfant se préoccupe visiblement de limiter tout attouchement d’une région de son corps.4 : Toute l’attention de l’enfant est requise pour protéger la zone atteinte.

DEGRItem 5: repli sur soi

L’enfant par instants se retranche dans son monde intérieur

DEGRItem 6: plaintes somatiques

ITEM 4 : PLAINTES SOMATIQUES

Cet item concerne la façon dont l’enfant a dit qu’il avait mal, spontanément ou à l’interrogatoire, pendant le temps d’observation.

COTATION 0 : Pas de plainte : l’enfant n’a pas dit qu’il a mal.1 : Plaintes « neutres » :sans expression affective (dit en passant « j’ai mal... »),et sans effort pour le dire (ne se dérange pas exprès).2 : Au moins un des signes suivants :a suscité la question « qu’est-ce que tu as, tu as mal ? »voix geignarde pour dire qu’il a mal.mimique expressive accompagnant la plainte.3 : En plus de la COTATION 2, l’enfant :a attiré l’attention pour dire qu’il a mal, a demandé un médicament.4 : C’est au milieu de gémissements, sanglots ou supplications que l’enfant dit qu’il a mal

DEGR Item 7: expressivitéITEM 2 : MANQUE D’EXPRESSIVITE

Concerne la capacité de l’enfant à ressentir et à exprimer sentiments et émotions, par son visage, son regard et les inflexions de sa voix.A étudier alors que l’enfant aurait des raisons de s’animer (jeux, repas, discussion).

OTATION 0 : L’enfant est vif, dynamique, avec un visage animé.1 : L’enfant paraît un peu terne, éteint.2 : Au moins un des signes suivants : Traits du visage peu expressifs, regard morne, voix marmonnée et

monotone, débit verbal lent.3 : Plusieurs des signes ci-dessus sont nets.4 : Visage figé, comme agrandi. Regard vide. Parle avec effort.

DEGRItem 8: localisation des zones

douloureuses par l’enfant

À l’interrogatoire ou spontanément l’enfant désigne (parole-gestes) dans quelles régions de son corps il éprouve une sensation pénible

DEGRItem 9: mauvaise humeur, irritabilité

Concerne les manifestations d’hostilité ou de mécontentement de l’enfant à l’égard de son entourage

DEGRItem 10: attitude antalgique dans le

mouvementITEM 5 : ATTITUDE ANTALGIQUE DANS LE MOUVEMENT

Spontanément, l’enfant évite la mobilisation, ou l’utilisation d’une partie de son corps. A rechercher au cours d’enchainements DE MOUVEMENTS (ex. la marche) éventuellement sollicités. A NE PAS CONFONDRE avec la lenteur et rareté des mouvements

COTATION0 : L’enfant ne présente aucune gêne à bouger tout son corps. Ses mouvements sont souples et aisés.1 : L’enfant montre une gêne, un manque de naturel dans certains de ses mouvements.2 : L’enfant prend des précautions pour certains gestes.3 : L’enfant évite nettement de faire certains gestes, il se mobilise avec prudence et attention.4 : L’enfant doit être aidé, pour lui éviter des mouvements trop pénibles.

DEGRItem 11: intérêt pour le monde

extérieur

ITEM 6 : DESINTERET POUR LE MONDE EXTERIEUR

Concerne l’énergie disponible pour entrer en relation avec le monde environnant

COTATION 0 : L’enfant est plein d’énergie, s’intéresse à son environnement, peut fixer son attention et est capable de se distraire.1 : L’enfant s’intéresse à son environnement mais sans enthousiasme.2 : L’enfant s’ennuie facilement mais peut être stimulé.3 : L’enfant se traîne, incapable de jouer, il regarde passivement.4 : L’enfant est apathique et indifférent à tout.

DEGRItem 12: contrôle exercé par l’enfant

quand on le mobilise passivement

L’enfant que l’on doit remuer pour une raison banale (bain, repas) surveille le geste donne un conseil arrête la main ou la tient

DEGRItem 13: lenteur et rareté des mvts à l’exclusion des gestes intéressant les

zones dl

L’enfant au cours d’une activité spontanée (jeu, repas) a des mouvements lents étroits et peu rigides. Il bouge peu le tronc. A comparer avec l’activité gestuelle habituelle d’un enfant de cet âge

DEGRItem 14:réactions à l’examen des zones

douloureuses

L’examen d’une partie du corps de l’enfant déclenche de sa part un mouvement de défense ou de retrait et des réactions émotionnelles

DEGRItem 15: facilité aux pleurs

Concerne la facilité avec laquelle l’enfant a recours aux pleurs pour s’exprimer

Douleur post-opératoire immédiate :

de 1mois à 3 ans : échelle d’ Amiel-Tison inversée

à partir de l’age de 2 mois : échelle OPS (objective pain scale)

De 1 à 6 ans : Échelle de CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain)

Pour les autre douleurs aiguës à leur début

Jusqu’à 18 mois : LA NFCS (Neonatal Facial Coding System)

abrégée

De 1 an à 6 ans : échelle CHEOPS

Ou non communicantsRepose sur l’observation du

comportement : hétéro-évaluationExpression comportementale de la

douleur aiguë est biphasique :Détresse comportementale + stress

psychologique et physiologiquePuis réduction progressive des activités

Non spécifique de la douleurÉchelles validées en fonction du contexte

et du caractère temporel de la douleur

Pour une douleur aiguë évoluant depuis plusieurs heures

Entre 2 et 6 ans : Échelle DEGR (Douleur Enfant Gustave

Roussy)

Appréciation générale du comportement de l’enfant : perturbation des activités de

base associé au contexteEVA effectuée par un soignant expérimenté ou par un parent

Interroger

Examiner

Évaluer

Traiter

Réévaluer

Traitement

Traitement de la douleur cancéreuse

Traitements oncologiques

chimio, radiothérapie, chirurgie,

hormonothérapie

Soutien psychologique

Traitement symptomatique +++

En même temps

Traitement

Excès de nociception

Douleur neurogène

Douleur psychogène

Palier OMSTechniques

d’interruptionnerveuse

AntidépresseursAntiépileptiquesNeurostimulation

Psychothérapies Relaxation

Psychotropes…

Les douleurs par excès de nociception

traitement

Les traitements médicamenteux

Règles de prescription des antalgiques

Prévenir la résurgence douloureuseJamais de prescription à la demande ou si besoin

Prescription à heures fixes +++

Prescriptions personnalisées

Voie d’administration la plus simple: Voie orale

Stratégie thérapeutique 1

La recherche étiologique ne doit pas retarder la mise en route du traitement symptomatique

Respect des règles de prescription des paliers de l’OMS

On ne passe au médicament du palier suivant que lorsque celui du palier précédant est devenu inefficace à bonne posologie

Paliers de l’OMS

si échec

Opioïdes

FaiblesDouleurs modérées

à sévères

codéine

dextropropoxyphène

tramadol

poudre d’opium

Palier 2

Palier 1

Non opioïdesDouleurs légères

à modérées

salicylés

paracétamol

nefopam

si échec

Opioïdes forts

Douleurs sévères

morphine

fentanyl

oxycodone

hydromorphone

Palier 3

+ co-antalgiques à tous les paliers

Stratégie thérapeutique 2

On ne mélange pas des médicaments du même palier

Exemple Codéine et Diantalvic

On peut associer des médicaments de palier différent

Exemple: Skénan et paracétamol

Intérêt des adjuvants associés à tous les paliers

Anti-inflammatoires, antidépresseurs, anxiolytiques, corticoïdes …

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