Chutes … et cancer...alcool, douleur, facteurs environnementaux, acuité visuelle … •Pratique...

Chutes … et cancerun défi à relever

Philippe CailletUCOG Paris Ouest

La marche : une activité essentielle

•Conditionne :Ø le niveau d’indépendance (ADL / IADL)Ø le lieu de vieØ certains comportements sociaux (sorties)

• Influence l’état cognitif(Abbott RD et al, Weuve J et al JAMA 2004)

•Fonction automatique mais fragileØ dégradation rapide des automatismes posturo-cinétiquesØ importance de l’entraînement

Marche et cancer

• Le statut fonctionnel et la mobilité sont des critères déterminantsutilisés quotidiennement par les oncologues pour les décisions thérapeutiques :Ø Statut OMS / PSØ Indice de Karnofski

• 58% des patients âgés hospitalisés en oncologie ont des troubles de la mobilité• Risque de chute x4 si trouble de la marche

Movsas, Arch Phys Med Rehabil 2003

• Complication(s) neurologique(s) chez 15-20% des patients au cours de l’évolution du cancer

Prérequis à la marche

Contrôle postural et marche

Centre intégrateur

Vision

Appareil vestibulaire

Proprioception musculaire et articulaire

SensibilitéTactile plantaire

Contrôle postural

Système nerveux Appareil circulatoire

Appareil locomoteur

Marche et vieillissement

Centre intégrateur

Vision




( acuité visuelle( tolérance à l’éblouissement( capacité d’accommodation( vision nocturne et en

périphérie( discrimination des couleurs

( sensibilité des détecteurs de position aux stimulations rapides et complexes (jusqu’à -40% des cellules et fibres vestibulaires)

Hypopallesthésie des MI( sensibilité articulaire

(genoux, chevilles) par ( nb. récepteurs sensitifs et fibres myélinisées

( avec l’âge(( capacités d’analyse des caractéristiques du sol)

• Ralentissement (+ marqué si tâche + complexe)• Changements cognitifs

fréquents avec l’âge :& de l’attention nécessaire

(regard au sol)( capacité de modulation

(vitesse, obstacles)& latence et temps de

réaction si déstabilisation

Marche et vieillissement

Contrôle postural


Appareil locomoteur

& cyphose dorsale( masse musculaire( force musculaire( de certaine

amplitude articulaire

( retour veineux( efficacité des

barorécepteursð & HTO

& temps de réaction

Modification de la marche avec le vieillissement

Diminution• vitesse de marche –10 % de 60 à 70 ans

–20 % de 71 à 80 ans–30 % au-delà

• longueur des pas• hauteur des pas (traînants, effleurant)• temps d’appui unipodal• amplitudes de dorsiflexion de la cheville et d’extension des

genoux et hanches• balan des bras

Augmentation• élargissement du polygone de sustentation• temps d’appui bipodal• oscillation en position debout

Équilibre précaire

Modifications posturales

Modifications de la marche

Probabilité de chute

Marche et pathologies

Centre intégrateur

Vision




Contrôle postural


Appareil locomoteur

CataracteDMLARétinopathie diabétique

VertigesPathologie ORL

Neuropathies (diabétique)

Neuropathie

Troubles cognitifsParkinsonAVCHydrocéphalie (HPN)

NeuropathieSyndrome extrapyramidal

ArthrosesDouleursSéquelles de fracture FatigueAmyotrophie

CardiopathiesHypotension

Épidémiologie des chutes

Quelques chiffres• 2 millions de chuteurs par an en FranceØ 1/3 des plus de 65 ansØ 50% chuteront à nouveau dans l’année qui suit une 1ère chuteØ 50% des chuteurs ont déjà chutéØ 50% des plus de 85 ans

• Sex-ratio : avant 80-85 ans : femmes > hommesaprès 85 ans : femmes » hommes

• 50% des sujets institutionnalisés chutent ³ 1 fois dans l’année

• Patients hospitalisés au décours d’une chute (enquête EPAC – BEH 2007)Ø 78% survenue à domicileØ 16% survenue sur la voie publiqueØ La marche était l’activité la plus courante au moment de la chute (69%)

Conséquences des chutes• 1ère cause de décès par accident de la vie courante, tous âges

confondus, en France en 2008 (48%)• ³ 75% des décès par chute surviennent chez les plus de 75 ans

Âge (ans) Nb de chutes65-74 66075-84 2513³ 85 5183

Total tous âges 9412 C. Ermanel, InVS - BEH

• Risque d’être hospitalisée suite a une chute x6 à 7 chez une personne ³ 85 ans par rapport à une personne de 65 ans

Conséquences des chutes

Fonte musculaire

Chute

Traumatisme Peur de tomber

Diminution de mobilité

Perte d’autonomie

Évaluer le risque de chute

La chute, c’est l’arbre qui cache la forêt !!

Anamnèse•Plainte spontanée concernant l’équilibre ou la marche ?•Antécédents de chute(s) ? Si ouiØ nombre de chutes (/6 mois, /an)Ø traumatismes ?Ø circonstances des chutes : heure, lieu, malaise, activité au moment de la

chuteØ capacité à se relever seul / temps passé au solØ peur de (re)tomber ?Ø réduction de mobilité et/ou des activités habituelles ?

•Antécédents et comorbidités•Alcool ?•Signes fonctionnels : douleurs, fatigue, …

•Traitements +++Ø nombre de médicaments ?Ø modification récente de la posologie ?Ø automédication ?

•Récupérer l’ordonnance / les ordonnances• Introduction de médicamentsØ utilisation ponctuelle ou chronique ?Ø surtout en cas de polymédication ?Ø principales classes a risque ?

anti-arythmiques, antihypertenseurs, dérives nitrés, diurétiques, psychotropes (tous)

Anamnèse

« Chute » et « Syncope »

Syncope vasovagaleHypersensibilité du sinus carotidienSyncope situationnelle (post-miction, …)Hypo-TA orthostatiqueArythmie cardiaqueEPIDM

Shaw FE, Kenny RA. The overlap between syncope and falls in the elderly. Postgrad Med J 1997; 73: 635-639

Chutes Syncopes

• 10% des malaises sont responsables d’une chute• 95 % des chutes surviennent sans malaise• Incertitude diagnostique de syncope fréquente (amnésie de la PC, déclin

cognitif gênant l’anamnèse, rarement le seul facteur déclenchant de la chute)

Rechercher les signes de gravité• Liés aux :Ø conséquences de la chuteØ pathologies responsables de la chuteØ caractère répétitif de la chute

•3 situations particulièrement a risque :Ø ostéoporose avérée et/ou un antécédent de fracture

ostéoporotiqueØ prise de médicaments anticoagulantsØ isolement social et familial et/ou le fait de vivre seul

HAS, Recommandations 2009

Facteurs de risque extrinsèques

• Surfaces • Dénivellation • Tapis non fixé • Plancher glissant

• Escaliers • Absence de rampe • Marches irrégulières

• Éclairage • Éblouissement excessif • Éclairage insuffisant

• Animaux domestiques • Chaussures inadéquates

• Accessoire inapproprié • Ameublement • Environnement encombré • Meubles mobiles

• Salle de bain • Absence de barre d’appui • Siège de toilette trop bas• Sol glissant

• Chambre à coucher • Hauteur du lit • Roues de lit non bloquées

Facteurs de risque intrinsèques

• Toute cause de faiblesse musculaire incluant le déconditionnement • AVC/ICT • Parkinson • Démence, confusion• Épilepsie • Syncope de défécation, de miction,

tussive et autres • HTO • Arythmies• Ischémie silencieuse

• Valvulopathie dont sténose aortique • Déshydratation• Troubles hyrdoélectrolytiques

(hypoNa) • Hypoglycémie• Hémorragie / anémie• Arthropathie • Dépression • Polymédication • BZD, NLP • Hypotenseurs • Anticholinergiques

Examen clinique• Examen cardiovasculaire :Ø Recherche d’hypotension orthostatiqueØ Anomalie de l’auscultation : RAC, trouble du rythme

• Examen sensoriel :Ø vue +++Ø audition +

• État nutritionnel (amyotrophie ?)

•Appareil locomoteur :Ø tailleØ troubles de la statique rachidienneØ déformations osseusesØ limitations d’amplitude articulaire (MS et MI)Ø douleurs

Examen clinique neurologique•État psycho-cognitif +++

Chutes précoces dans certaines formes de démence : DCL, PSP, HPN

•déficit moteur ++

•déficit sensitif : hypo-pallesthésie ++

• syndrome extrapyramidal +

• syndrome cérébelleux

• syndrome vestibulaire

• syndrome pyramidal

Examen des pieds•Douleurs 11-40% des patients

•Troubles cutanés, trophiques, sensitifs ou vasculairesØ plaies 5 - 18%Ø hyperkératose 20 - 86 % (cors, durillons)Ø troubles unguéaux 50%Ø troubles sensitifs 20 - 24%

•Déformations orthopédiques (hallux valgus 24 - 74%, griffes 14 -35%, pied plat 6 - 18%, chevauchement des orteils 4 - 14%)

… Et le chaussage

Évaluation simple de l’équilibre

• Appui unipodal• tenir au moins 5 secondes en appui unipodal• choix du côté : à la préférence du patient• mais prévalence élevée de l’incapacité à tenir >

5 secondes sur un pied dans la population âgée

• Station bipodale pieds jointsYeux ouverts / fermés

• Manœuvres de déstabilisation : réflexes posturaux

SPPB (Short Physical Performance Battery)

Prédictif du risque d’incapacité, d’hospitalisation et de mortalité• 0-6 faible

performance• 7-9 performance

intermédiaire• 10-12 haute

performance

Évaluation simple de la marche

• Transferts assis/debout• Statique assise• Signe du tabouret ?• Plusieurs essais pour se

lever ?• Organisation gestuelle

• Initiation de la marche• Sure• Piétinement• Enrayage cinétique

• Marche en elle-même :• Attitude générale : tète,

tronc, membres• Ballant des bras• Dissociation des ceintures• Pas fluide et régulier• Changement de position :

demi-tour continu ou décomposé

• Marche sans ou avec aide technique et/ou humaine

• Transfert debout/assis

Analyse des différents temps de la marche

Timed Get Up and Go Test• Transfert assis (chaise à dossier) – debout• Marche 3 mètres dans un sens• Demi-tour• Marche 3 mètres dans l’autre sens pour • Revenir s’assoir : transfert debout – assis

• Interprétation : > 30 sec : dépendance pour la mobilité< 20 sec : bonne mobilité< 14 sec : faible risque de chute

Podsiadlo D, J Am Geriatr Soc 1991Shumway-Cook A, Phys Ther 2000Beauchet O, JNHA, 2011

Vitesse de marche• Standardisation du test de marche :• 4 mètres• départ arrêté (-2m), fin (+2m)• « marcher comme d’habitude »

• Seuils pour la vitesse de marche• > 1,0 m/s = vieillissement réussi• < 0,6 m/s prédictif d’un état de santé altéré et d’un déclin

fonctionnel

Vitesse de marche = marqueur de fragilité

• Indicateur de sévérité et de pronostic de nombreuses pathologies (BPCO, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, arthrose de genou, cancer)

• ( vitesse de marche en préopératoire associée à :& mortalité postopératoire à un an& risque de complications post-opératoires

( mortalité de 12% par +0,1 m/sStudenski S. JAMA 2011

Townsend NT, Adv Surg 2014Pamoukdjian, J Nutr Health Aging 2016

Examens complémentaires• Aucun n’est indispensable

• Recommandations HAS

• En fonction des points d’appel :Ø Scanner cérébralØ Biologie : NFS (Hb), ionogramme (Na)Ø ECGØ Échographie cardiaqueØ EEGØ DMO

Prise en charge

Prise en charge = prévention +++

Diminuer le risque

Des chutes Prévenir les conséquences des chutes

• Identifier les facteurs de risque• Corriger les facteurs de risque

modifiables• Réadaptation fonctionnelle

• Diminuer la fragilité osseuse• Réadaptation fonctionnelle

(kinésithérapie, psychomotricité) • Renutrition• Protecteurs de hanche ?

Prise en charge thérapeutique• Dépend directement des problèmes identifiés• importance de l’étape diagnostique• traitement des maladies sous-jacentes

• Révision de l’ordonnance +++

• Correction/traitement des facteurs de risque modifiables :alcool, douleur, facteurs environnementaux, acuité visuelle …

• Pratique régulière de la marche et/ou de toute autre activitéphysique adaptée

• Chaussage adapté

• Aide technique à la marche adaptée en cas de troubles locomoteurs (apprentissage ð kinésithérapeute)

Prise en charge thérapeutique• Kinésithérapie : travail progressif• tenir compte des comorbidités, du

déconditionnement• renforcement musculaire• travail proprioceptif• travail de la posture et de l’équilibre• travail de la marche ± aides techniques

• Prise en charge comportementale : réassurance

• Tenir compte des capacités du patient

• Critère de réussite = motivation

Prévenir les conséquences des chutes• Téléalarme

• Détecteur de chute

• Protecteurs de hanche ?• ne diminuent pas le risque de chute• ni celui de traumatismes ailleurs que sur la hanche• réduction du nombre de fracture de l’ESF en EHPAD/USLD

(RR= 0,81)

• Correction d’une carence / insuffisance en vitamine D

• Traitement d’une ostéoporose avérée

Interventions « efficaces » pour réduire le risque de chute

Gillepsie LD et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003, 2009, 2011

62 essais randomisés – 21668 personnes

• Intervention multidisciplinaire et multifactorielle• Pop. âgée non selectionnée RR = 0,73 [0,63 – 0,85]• Pop. chuteuse ou a risque de chute RR = 0,86 [0,76 – 0,98]• Pop. en institution RR = 0,60 [0,50 – 0,73]

• Programme individualisé de renforcement musculaire et de travail de l’équilibre (kinésithérapie)

RR = 0,80 [0,66 – 0,98]

• Exercices de Tai Chi en groupe RR = 0,51 [0,36 – 0,73]

Interventions « efficaces » pour réduire le risque de chute


• Évaluation et modification environnementale à domicile chez des patients chuteurs

RR = 0,66 [0,54 – 0,81]

• Suppression des psychotropesHR = 0,34 [0,16 – 0,74]

• Chirurgie de la cataracte (1er œil)RR = 0,66 [0,45 – 0,95]

Interventions « d’efficacité incertaine » pour réduire le risque de chute


• Exercices physiques en groupe

• Renforcement musculaire isolé au niveau des membres inférieurs

• Supplémentation nutritionnelle

• Intervention cognitivo-comportementale

• Correction du déficit visuel

• Supplémentation en vitamine D ou vitamino-calcique• ( nb de chutes en institution RR = 0,72 [0,55 to 0,95]• mais pas du risque de tomber• ( risque de chute à domicile si patient avec un taux bas de vitamine D

Troubles de la marche et cancer

• 58% des patients âgés hospitalisés en oncologie ont des troubles de la mobilité

• Risque de chute x4 si trouble de la marche

• Complication(s) neurologique(s) chez 15-20% des patients au cours de l’évolution du cancer

Troubles liés au cancer ou a l’hémopathie

• Tumeurs et métastases cérébrales et cérébelleusesð parésie / marche frontale / ataxie cérébelleuse

• Tumeurs ou compressions médullairesð marche ataxique sensitive / paraparétique

• Tumeurs et métastases osseusesð boiterie

Neuropathies, d’étiologies multiples• Néoplasie elle-même : compression et infiltration par la tumeur ou les

métastases

• Effet secondaire des chimiothérapies• Carences nutritionnelles

• Infections (HSV)• Amylose

• Cryoglobulinémie

• Paranéoplasique (ataxie sensitive, cérébelleuse, myopathie)

Paresthésie / Aréflexie

Grade 1 FaiblesseGrade

2Déficit

sensitif et/ou moteur

Grade 3 ParalysieGrade

4

Neurotoxicité des traitements

• Neurotoxicité centrale : confusion, somnolence, ataxie, troubles de la vision, troubles de l’audition, myalgies, hypotension, …

• Neuropathies périphériques en premier lieuLe risque de chute lié à une neuropathie périphérique augmente avec le nombre de cycles de chimiothérapie

• Principaux traitements responsables :• Taxanes (Paclitaxel/Docetaxel)• Sels de platine (Oxaliplatine/Cisplatine)• Alcaloïdes (Vincristine/Vinblastine)• Thalidomide, Lénalidomide• Bortézomib

Tofthagen. Support Care CancerTask force report, JNCCN 2009

Holley S. A look at the problem of falls among people with cancer. Clin J OncolNurs. 2002; 6: 193-7.

Les sujets âgés atteints d’un cancer ont-ils un risque élevé de fractures ?

•Risque lié au cancerØ localisations métastatiques osseuses

•Risque lié aux traitementsØ Inhibiteurs des aromatases dans les cancers du sein

Saad F et al. J Clin Oncol 2008

Ø Agonistes de la LH-RH (19,4% à 5 ans) dans le cancer de la prostateVahakn B et al. N Engl J Med 2005

Ø CorticothérapieØ Radiothérapie dans les cancers pelviens (10%)

Schmeler KM et al. Cancer 2010

Les sujets âgés atteints d’un cancer ont-ils un risque élevé de chutes ?

?Peu de donnée dans la littérature

Chutes et cancer

•Revue de la littérature :PubMed, Embase, CINAHL, CENTRAL,DARE, Cochrane Database of Systematic Reviews, clinical trials.gov

•Termes croisés :oncology/cancer, people 60 and older, screening, falls

•Critères d’éligibilité :Ø Étude cas-témion, cohorte, essai randomiséØ Diagnostic de cancerØ Chute = critère d’évaluation principal ou secondaire

F 31 études retenues

TM Wildes et al. J Geriatr Oncol 2015.

Risque de chute et patients ambulatoires

• IncidenceEntre 20 et 30% sur des périodes de 3 à 12 mois [13-50%]

• Les sujets âgés atteints d’un cancer ont-ils un risque élevé de chutes ?Ø Résultats discordantsØ NON : Herndon JG. J Am Geriatr Soc 1997

Spoelstra S. Cancer Nurs 2010

Ø OUI : Overcash JA. Clin J Oncol Nurs 2008Spoelstra SL. Oncol Nurs Forum 2013Mohile SG. J Clin Oncol 2011


Facteurs associés au risque de chute chez les patients ambulatoires• Pas de facteur associé « constant »• (>80 ans), femme, race blanche• Syndromes gériatriques :

ü Toute comorbidité (Charlson ≥1 vs 0)ü ADL, IADLü Performances physiquesü ATCD de chutes +++ü Déclin cognitif ++ü Dépression, mais également la prise d’antidépresseurs (pas les autres

psychotropes)

• Symptômes du cancer et liés à son traitementü Douleurs (OR 1,44-1,87)ü Chimiothérapies et nombre de cycles contenant des traitements

neurotoxiques


Risque de chute et patients hospitalisés

• IncidenceEntre 15 et 23% au cours de l’hospitalisation [3-27,5%]

• Les sujets chuteurs atteints d’un cancer semblent rester plus longtemps hospitalisés que les non chuteursØ 15j vs 7j Capone LJ, Oncol Nurs Forum 2012

Ø 46j vs 19j (USP) Goodridge D, Int J Palliat Nurs 2002


Facteurs associés au risque de chute chez les patients hospitalisés• Pas de facteur associé « constant »• Âge, homme• Syndromes gériatriques :

ü Comorbidités : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, BPCOü Score OMS élevéü Performances physiquesü ATCD de chutes +++ (OR 9,5)ü Utilisation d’une aide technique de marche (OR 11)ü Identification d’un trouble de la marcheü Déclin cognitif ++, confusionü Certains traitements : antidépresseurs, antipsychotiques, BZD, opioïdes, corticoïdes

• Symptômes du cancer et liés à son traitementü Asthénie, fièvre, hypotensionü Anémie justifiant d’une transfusion (OR 2,3)ü Tumeur cérébrale primitive ou métastatique (OR 7,5)ü Néoplasie à un stade métastatique (OR 4,7)ü [Douleur = protectrice (OR 0,09) - 1 étude]


Facteurs particuliers associés au risque de chute

• Anémie (risque x2)• Asthénie• Déconditionnement physique, réduction d’activité• Dénutrition• Perte d’indépendance• Douleurs• Dépression• Environnement : pieds à perfusion• Tumeur cérébrale primitive ou métastatique• Néoplasie à un stade avancé• Effets indésirables des traitements (neurotoxicité)


Discussion• Plusieurs facteurs de risque de chutes connus non retrouvés chez

le patient âgé atteint de cancerEx : Timed Up and Go : pas de corrélation avec le risque de chute, mais mesure à un instant T, souvent avant traitement, alors que les performances peuvent changer au cours du traitement (1 pt / 5 installe une nouvelle dépendance (ADL) entre le 1er et le 2ème

cycle de CT)

• Risque de chute évolutif au cours de la maladie

Ø Apparition de nouveaux facteurs de risque de chute : perte d’autonomie, confusion, toxicité des traitements, évolution du cancer …

• Évaluation « dynamique » du risque de chute

Ø Cibler les patients à risque et proposer des interventions spécifiques


Quelle prise en charge ?

• Corriger les facteurs de risque modifiables

• Activité physique régulière (Penedo FJ, Cancer Invest 2004)

• Supplémenter en vitamine D si taux bas (Overcash JA, Clin J Oncol Nurs 2008)

• Kinésithérapie si patient chuteur ou à risque de chuteØ adaptées a la situation du patient : palliative, séances de chimio/radiothérapie,

symptômes non contrôlésØ intérêt également sur douleur, fatigue, déconditionnement

• Discuter un traitement spécifique par bisphosphonates (ou denosumab) en cas de cancer du sein / prostate métastatique osseux traité par HT (Saad F, J Clin Oncol 2008 – Smith MR, N Engl J Med 2009)


Approche pratique chez le patient âgé cancéreux

Évaluation du risque de chute

• Nombre de chutes dans les 6 mois/dans l’année écoulée

• Antécédents fracturaires

• Avoir en tête les facteurs de risque de chute spécifiques lies au cancer … sans oublier tous les autres

• Tests simples : appui unipodal, réactions d’adaptation posturale, timed get up and go test, vitesse de marche, SPPB

• Approche diagnostique rigoureuse +++ (observer la marche)

CONCLUSION• Chez le patient chuteur ou à risque de chute Ø rechercher les facteurs de risque de chuteØ stratégie de prévention du risque +++

• Il existe des facteurs de risque spécifiques, liés au cancer et aux traitements du cancer

• Le risque individuel de chute chez le patient âgé cancéreux est évolutif et doit être réévalué régulièrement

Merci de votre attention

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