Post on 23-Feb-2016
description
Dominique Guerrot - 22 décembre 2011
Dilution - Concentration des Urines&
Dysnatrémies
P OsmP Osm
UrinesDiluées
UrinesConcentrées
U Osm 100050
Limites de Fonctionnement du Rein
D P Osm
Rein Normal 100050
Limites de Fonctionnement du Rein
900150
1000400
20050
IRC - Sujet Agé
↑ ADH
↓ ADH
[Na+]p 140 U Osm 1000U Osm 50
Raisonnement Physiopathologique
Hyponatrémie
Hypernatrémie
?
?
Raisonnement général devant une HypoNa
• Comprendre les bases du mécanisme de dilution des urines
• Analyser le problème posé chez le patient– Disposer des bons outils (Iono U !)
– Ecarter les fausses hypoNa et les hypoNa sans trouble de dilution
– Identifier la ou les anomalie(s) responsable(s) du trouble de dilution
• Adapter le traitement au diagnostic physiopathologique
? ↑ U Osm Min
Raisonnement devant une HyperNa / Polyurie
• Comprendre les bases du mécanisme de concentration
• Analyser le problème posé chez le patient– Disposer des bons outils (Iono U +++)
– Ecarter une polyurie osmotique, puis une polydipsie primaire
– Identifier l’anomalie responsable du trouble de concentration
– Identifier les possibles facteurs aggravants (apports osmoles, accès H2O)
• Adapter le traitement au diagnostic physiopathologique
?↓ U Osm Max
Plan
1. La Natrémie : de quoi parle-t-on ?
2. Mécanismes de dilution et de concentration des urines
3. Le ionogramme urinaire
4. Hyponatrémie
5. Polyurie et hypernatrémie
1. La Natrémie- De quoi parle-t-on ? -
Natrémie : de quoi parle-t-on ?
• Kaliémie = potassium
• Calcémie = calcium
• Phosphorémie = phosphore
• Magnésémie = magnésium
• Séléniumémie = sélénium (ou pas)
…
La Natrémie c’est l’eau
Natrémie: indicateur de l’osmolarité
• La variable qui importe cliniquement est l’osmolarité • On s’intéresse à la natrémie car elle renseigne sur P Osm• P Osm = 2 (Na + K) + Urée + Glycémie ≈ 2 Na
• La natrémie est à l’osmolarité ce que la température est à l’infection : on a de meilleurs moyens de mesurer P Osm … Mais rien de plus pratique que la natrémie !
Mouvements d’eau
• Les flux d’eau entre milieux IC et EC sont fonction de la différence d’osmolarité
Milieu IC Milieu EC
Pourquoi l’osmolarité importe
• Altération de l’hydratation cellulaireAltération de la fonction !
Pourquoi l’osmolarité importe
PIC
2. Dilution et Concentration des Urines- Principes Physiologiques -
La variable régulée : l’osmolarité plasmatique
Un acteur central : l’ADH
Sinke AP, FASEB J. 2011
Sinke AP, FASEB J. 2011
Sécrétion de l’ADH
Stimuli de la sécrétion d’ADH
P Osm (mOsm/l) Diminution Volémie (%)
OSMORECEPTEURS VOLORECEPTEURS
Bichet DG
Action de l’ADH sur le collecteur
Bichet DG
Action de l’ADH sur le collecteur
H2O
Dilution des urines
Pour excréter assez d’urine diluée c’est simple…
• Il faut :
– Assez d’eau dans les segments de dilution (DFG)
– Des segments de dilution fonctionnels (BALH + TCD)
– Une suppression adaptée de l’activité de l’ADH
– Assez d’osmoles pour éliminer la quantité d’eau nécessaire
(au mieux 50-60 mOsm/l si capacité de dilution max atteinte)
1. Apport d’eau aux segments de dilution
2. Segments de dilution fonctionnels
3. Collecteur imperméable à l’eau1400
285
100 50
Dilution des urines
Topf JM, Pbfluids, 2011Halperin ML, Saunders Ed, 2011
Segments de dilution
Fenton RA, Physiol Rev 2009 Bankir L, 1991
Concentration des urines
Pour concentrer l’urine c’est simple…
• Il faut :
– Une sécrétion adaptée de l’ADH
– Une activité adaptée de l’ADH sur le collecteur
– Une osmolarité médullaire maximale
Sécrétion & action de l’ADH
Contre-courant multiplicateur : le concept
Pallone TL, AJP 2003
Contre-courant multiplicateur : Anse de Henle
Sands JM, Semin Nephrol 2010
Gradient corticomédullaire : rôle des vasa recta
Fenton RA, Physiol Rev 2009
Concentration des urines
• Sécrétion d’ADH
• Action de l’ADH sur le collecteur, perméable à l’eau
• Gradient corticomédullaire
– BALH: NKCC + imperméabilité à l’eau
– Interactions tubes - vasa recta: redistribution osmoles
3. Le Ionogramme Urinaire- Intérêt pratique -
Le Ionogramme Urinaire
• Echantillon : U Osm par litre = 2 (Na + K) + Urée (+ Glucose)
• Urines de 24h :– Après contrôle qualité : U Créat 150-200 µmol/kg/j ♂ (100-150 ♀)
– Volume
– Apports en osmoles par jour : 2 (Na + K) + Urée (+ Glucose)
– Apports en sel : U Na (mmol) / 17 = g NaCl / j
– Apports en protéines : U Urée (mmol) / 5 = g prot / j
4. Hyponatrémies- Approche Physiopathologique -
Prévalence de l’hyponatrémie
31%
Renneboog B, Am J Med 2006
Conséquences de l’hyponatrémie chronique
Fausses hyponatrémies (P Osm normale ou ↑)
Hyponatrémie vraie (P Osm ↓)
Trouvez le point commun…
Tea and Toast Syndrome
Régime normal : 900 mOsm/j900 / 60 mOsm/l = 15 l/j
Régime mamie : 300 mOsm/j300 / 150 mOsm/l = 2 l/jSi mamie aime le thé…
Hyponatrémie du buveur de bière (ou pas)
Thaler SM, AJKD 1998
Hyponatrémie du marathonien
488 Runners :13% P Na < 1350.6% P Na < 120
Almond C, NEJM 2005
Hyponatrémie : le raisonnement
? ↑ U Osm Min
• Ecarter les fausses hyponatrémies
• Ecarter les hyponatrémies sans trouble de dilution réel, avec le iono
urinaire des 24h et le contexte (excès d’ H2O vs osmoles)
– Potomanie ( ↑↑↑ apports H2O)
– Tea & Toast Syndrome ( ↓↓ apports osmoles)
• Ensuite chercher la cause du trouble de dilution
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTIONU Osm ↑
U Osm adaptée
Fausse HypoNa
• Potomanie• Tea and toast Sd
1. Apport d’eau aux segments de dilution
2. Segments de dilution fonctionnels
3. Collecteur imperméable à l’eau1400
285
100 50
Dilution des urines
1. Apport d’eau aux segments de dilution
Trouble de dilution des urines
↓↓ DFG
1. Apport d’eau aux segments de dilution
2. Segments de dilution fonctionnels
Trouble de dilution des urines
↓↓ DFG
Tubulopathie aiguë / chroniqueFurosémide, HCTZ
1. Apport d’eau aux segments de dilution
2. Segments de dilution fonctionnels
Trouble de dilution des urines
↓↓ DFG
Tubulopathie aiguë / chroniqueFurosémide, HCTZ
3. Collecteur imperméable à l’eau…
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTIONU Osm ↑
U Osm adaptée
Fausse HypoNa
• Potomanie• Tea and toast Sd
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTIONU Osm ↑
U Osm adaptée
↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs
Fausse HypoNa
Contribution• ↓ DFG• Tubulopathie• Diurétiques
3
1 2
12
• Potomanie• Tea and toast Sd
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTIONU Osm ↑
↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs
CAUSE DE L’ELEVATION D’ADH ?3
Sécrétion « inadaptée » non-osmotique de l’ADH
Hoorn, Nephron Physiol 2008
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTIONU Osm ↑
U Osm adaptée
↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs
• SIADH• Hypothyroïdie• Hypocorticisme
Hypovolémie vraie• Pertes rénales• Pertes digestives
Hypovolémie efficace• Ins cardiaque• Sd néphrotique• Hépatopathie
Fausse HypoNa
Contribution• ↓ DFG• Tubulopathie• Diurétiques
• Potomanie• Tea and toast Sd
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTIONU Osm ↑
U Osm adaptée
↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs
• SIADH• Hypothyroïdie• Hypocorticisme
Hypovolémie vraie• Pertes rénales• Pertes digestives
Hypovolémie efficace• Ins cardiaque• Sd néphrotique• Hépatopathie
Fausse HypoNa
Contribution• ↓ DFG• Tubulopathie• Diurétiques
• Potomanie• Tea and toast Sd
CAUSES MULTIPLES ASSOCIEES ?
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTIONU Osm ↑
U Osm adaptée
↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs
• SIADH• Hypothyroïdie• Hypocorticisme
Hypovolémie vraie• Pertes rénales• Pertes digestives
Hypovolémie efficace• Ins cardiaque• Sd néphrotique• Hépatopathie
Fausse HypoNa
Contribution• ↓ DFG• Tubulopathie• Diurétiques
• Potomanie• Tea and toast Sd
Euvolémie = SIADH … ou pas !
Chung HM, Am J Med 1987
Stimulation Volodépendante ADH vs SIADH
Musch W, Nephron Physiol 2004
SIADH : Critères diagnostiques
Hoorn, NDT Plus 2010
ADH et SIADH : Pas toujours si simple
Robertson GL, Am J Med 2006
A. Sécrétion dérégulée
B. Sécrétion basale ↑
C. Reset osmostat
D. ADH indétectable
Renneboog B, Am J Med 2006
Hyponatrémie chronique : Pourquoi traiter ?
Hyponatrémie chronique : Comment traiter ?
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTIONU Osm ↑
U Osm adaptée
↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs
• SIADH• Hypothyroïdie• Hypocorticisme
Hypovolémie vraie• Pertes rénales• Pertes digestives
Hypovolémie efficace• Ins cardiaque• Sd néphrotique• Hépatopathie
Contribution• ↓ DFG• Tubulopathie• Diurétiques
• Potomanie• Tea and toast SdApport OsmolesRHTtt étiologique
RH
NaCl 9‰
Ttt étio ?RH
STOP
Adrogué, NEJM 2000
Pas trop vite pour les osmolytes
Vaptans : on attend ?
Konstam, JAMA 2007
Hyponatrémie aiguë symptomatique : Ttt
• URGENCE : Etat de mal, OAP neurogénique, GCS<10– NaCl 3%: 100 ml / 10 min renouvelable x1
– Objectif Na +2 à +4 (puis cf infra)
• SIGNES D’ENCEPHALOPATHIE :
Céphalées, vomissements, confusion, comitialité– NaCl 3% 50 ml/h en USI
– BE / 2h, stop si asymptomatique et/ou Na +10Moritz ML, Nature Clin Pract Neph 2007Ayus JC, NEJM 2005
Hyponatrémie : points clés
• HypoNa aiguë symptomatique : le ttt avant le Dg
• HypoNa chronique : ne pas sous-estimer les csq
• Estimation clinique de la volémie → 50 % de faux Dg
• En général: HypoNa = trop d’ADH → pourquoi ?
• Penser à la thyroïde et à la surrénale avt le SIADH
• Causes multiples et facteurs aggravants …
5. Polyurie et Hypernatrémie
Raisonnement devant une Polyurie / HyperNa
• Comprendre les bases du mécanisme de concentration
• Analyser le problème posé chez le patient– Disposer des bons outils (Iono U +++)
– Ecarter une polyurie osmotique, puis une polydipsie primaire
– Identifier l’anomalie responsable du trouble de concentration
– Identifier les possibles facteurs aggravants (apports osmoles, accès H2O)
• Adapter le traitement au diagnostic physiopathologique
?↓ U Osm Max
Polyurie : démarche initiale
• Prescriptions 1re intention– Urines des 24h (si possible…) → Volume, Osmoles, Osm/l
– A jeun (ou restriction qq heures) :• Iono sang → HyperNa ?
• Iono U → Capacité de concentrer ?
– BU → Glycosurie ?
• Question centrale : polyurie osmotique ou hydrique ?– U Osm > P Osm, ou U Osm < P Osm ?
Polyurie : Arbre diagnostique (1)
GlucoseNaUréeMannitol
Trouble de Concentration
Polyurie : Arbre diagnostique (2)
GlucoseNaUréeMannitol
T. Petitclerc, EMC
→ Diaporama Anne-Laure