Quoi de Neuf en HTA - … · Quoi de Neuf en HTA ? Dominique Guerrot Biblio Néphro Rouen - 14...
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Quoi de Neuf en HTA ?
Dominique Guerrot
Biblio Néphro Rouen - 14 Novembre 2017
@dguerrot
RDN: Bases Physiopathologiques
SYMPLICITY HTN-1
• Preuve de concept
• Non randomisé
Hypertension 2011
SYMPLICITY HTN-2
• Première RCT
• N=106 (RDN vs « CTL »)
Eur Heart J 2012
SYMPLICITY HTN-3
• HTA résistante documentée
• Observance vérifiée et suivie
• Etude en aveugle randomisée 2:1
• Groupe contrôle : procédure sham
• Objectif primaire : DPAS cabinet à M6 RDN vs CTL
Bhatt DL et al, NEJM 2014
Critère Primaire d’Efficacité : PAS M6
Bhatt DL et al, NEJM 2014
SPYRAL - Population
Townsend RR et al Lancet 2017
80 patients inclus
PA au cabinet
• PAS 150-180 mmHg
• PAD > 90
PAS MAPA 24h 140-170
Sans ttt antihypertenseur
RCT : RDN vs Sham
Objectif I : MAPA à M3
Pression Artérielle à M3
Townsend RR et al Lancet 2017
Pression Artérielle à M3
Townsend RR et al Lancet 2017
SPYRAL – Points à retenir
• Preuve de concept : Baisse PA chez 75% patients
• Chez HTA grade 2 sans ttt, effet = -5mmHg ...
... donc insuffisant pour ne pas traiter en plus
• En extrapolant, RDN pourrait limiter le nb de traitements chez HTA-R, ou aider à contrôler, mais à confirmer
Méta analyse RCTs RDN vs Sham
Dénervation rénale à mon avis en 2017
• Pas le ttt miracle suggéré par SYMPLICITY HTN-2
• SPYRAL: Preuve de concept d’efficacité d’une RDN bien effectuée mais effet limité sur la PA
• SYMPLICITY HTN-3: Rien de plus solide à ce jour
• Pas de place dans le traitement de l’HTA ni HTA-R
• Traitement d’exception dans de rares cas ?
Atteinte organes cibles + résistance majeure avérée sous ttt optimisé et vérifié
Meta analysis - 2015
Ettehad et al. Lancet 2015
Design
• Open RCT
• 2 SBP targets
– « Standard » < 140 mm Hg
– « Intensive » < 120 mm Hg
• Objectives
– Primary : Composite / MI, angina, stroke, HF, CV mortality
– Secondary
Inclusion criteria (n=3)
Main exclusion criteria (n=20)
• Standing SBP < 110 mmHg
• Diabetes mellitus
• Stroke
• LVEF < 35% or instable HF
• eGFR < 20 ml/min
• Proteinuria > 1g/24h, GN, ADPKD
• Frail elderly patients
Systolic Blood Pressure
Study stopped
Mean follow-up 3.26 y
Primary outcome (composite)
Secondary outcomes : all-cause mortality
Quelle conclusion pratique suggère SPRINT ?
Haut risque CV + PAS > 130 mm Hg
Traitement antihypertenseur
Cible PAS < 120 mmHg
Même si âgé…
Si on applique à la lettre…
• Redéfinition des hypertendus non contrôlés :
• Ajout de 1-2 traitements supplémentaires
– Acceptation - Observance ?
– Intolérance
– Complications potentielles
• Surveillance…
Si on généralisait les résultats de SPRINT ?
Bress et al. JACC 2016
En HN ? 250 000
A l’encontre des recommandations actuelles…
ESH/ESC 2013
A l’encontre des recommandations actuelles…
SFHTA 2013
SPRINT : A methodological exception
SPRINT : A methodological exception
Kjeldsen SE et al, Hypertension 2016
Unattended AOBP = Manual office SBP -15 mmHg
Filipovsky et al, Blood Pressure 2016
SPRINT : All-cause death / median SBP reached
Himes B et al. The SPRINT Data Analysis Challenge, NEJM 2017
HTN & progression of CKD
Klag MJ et al, NEJM 1996
• MRFIT study
• Incidence of ESRD according to initial BP
CKD patients in SPRINT
Aggarwal R et al. The SPRINT Data Analysis Challenge, NEJM 2017
CKD patients in SPRINT : Renal Outcomes
The SPRINT Research Group, NEJM 2015
CKD patients in SPRINT
Aggarwal R et al. The SPRINT Data Analysis Challenge, NEJM 2017
MDRD 1994 • PAS 125 vs 140
• 100% patients IRC ≥ 3
• Négatif / DFG si Pu<1g/j
Positif / DFG si Pu>1g/j
Négatif / Critère CV
AASK 2002 • PAS 128 vs 141
• 100% patients IRC ≥ 3
• Négatif / DFG
Négatif / Critère CV
REIN-2 2005 • PA 130/80 vs PAD 90
• 100% patients IRC ≥ 3
• Négatif / DFG
Négatif / Critère CV
HOPE-3 2016 • PAS 128 vs 134
• 3% patients IRC ≥ 3
• Négatif / DFG
Négatif / Critère CV
SPRINT 2015 • PAS 120 vs 140
• 28% patients IRC ≥ 3
• Négatif / DFG
Positif / Critère CV
SPS3 2013 • PAS 130 vs 140
• 16% patients IRC ≥ 3
• Négatif / DFG
Négatif / Critère CV
ADVANCE 2007 • PAS 135 vs 140
• 19% patients IRC ≥ 3
• Négatif / DFG
Positif / AlbU
ACCORD 2010 • PAS 120 vs 140
• 9% patients IRC ≥ 3
• Négatif / DFG
Négatif / Critère CV
1995 2000 2005 2010 2015 2017
General BP Targets in CKD : Updated EBM in 2017
Tsai WC et al, JAMA Int Med 2017
• 9 RCTs (MDRD, AASK, REIN-2, SPRINT, …)
• 8127 CKD patients
• SBP difference 4-13 mmHg
• Mean follow-up 3.3 y
Rate of GFR decline : NS
Tsai WC et al, JAMA Int Med 2017
ESRD : NS
Tsai WC et al, JAMA Int Med 2017
General recommendations & in CKD
Pendant ce temps là, en Californie...
#AHA2017
WTF !
Adultes US : 46% d’hypertendus ??
#AHA2017
Pourcentage de patients HTA « sous » traités...
Khera R. et al Preprint via @rohan_khera
Pendant ce temps là, en Californie...
#AHA2017
Pendant ce temps là, en Californie...
#AHA2017
Treatment of hypertension in patients with CKD
Albuminuria (≥300 mg/d or ≥300 mg/g
creatinine)
ACE inhibitor*(Class IIa)
Yes
Usual “first-line” medication choices
ACE inhibitor(Class IIa)
ARB*(Class IIb)
No
Yes
ACE inhibitor intolerant
No
BP goal <130/80 mm Hg(Class I)
Pendant ce temps là, en Californie...
#AHA2017
Quoi de Neuf en HTA ?
Dominique Guerrot
Biblio Néphro Rouen - 14 Novembre 2017
U1096
@dguerrot