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PREVALENCE DES ADENOMES HYPOPHYSAIRES (1)
Séries autopsiques: 15%Dg sur bases cliniques: 1/5000 à 6000Etude Pr Beckers (JCEM 2006): 1/1064
94/100000
PREVALENCE (2)
Adénomes à Prolactine: 66%Adénomes non fonctionnels ou
adénomes gonadotropes: 15%Adénomes à GH ou Acromégalie: 13%Adénomes à ACTH ou Maladie de
Cushing: 6%Adénomes à TSH: ≤ 1%
CLINIQUE (1)
Signes tumoraux liés à l’effet de masse- isolés: céphalée, hémianopsie, atteinte oculo-
motrice, ou du trijumeau - associés à troubles endocriniens
Troubles endocriniens- répercussions endocriniennes de l’hormone
impliquée - insuffisance hypophysaire par compression ou
atrophie des autres cellules sécrétantes- les 2
CLINIQUE (2) signes d’appel
Mr S…38 ans-bilan de stérilité de couple, oligospermie
Mr L… 32 ans- diminution de la libido,
Me M…35 ans- bilan de stérilité primaire: spanioménorhée, obésité,
dépressionMr T…45 ans
-Diminution de l’acuité visuelle avec amputation du champ visuel-Depuis 3 ans: asthénie physique et sexuelle, dépilation, céphalées.
CLINIQUE (2) signes d’appel
Melle G… 22 ans -aménorrhée post pilule, surpoids,
Me S… 33 ans- asthénie intense post-accouchement, hypothyroidie clinique, cycles réguliers sous OP.
Me G… 78 ans- hyperthyroidie à la cordarone- aspect clinique typique d’acromégalie
CLINIQUE (2) signes d’appel
Me A… 34 ans- diabète insulino-requérant et insulino-résistant, aménorrhée depuis 6 ans, coliques néphrétiques à répétition, céphalées depuis 1 an.
CLINIQUE (3) signes d’appel: troubles de la fonction gonadique
Femme: - aménorrhée-spanioménorrhée, stérilité - dyspareunie- acné hirsutisme.- ostéoporose
Homme: - troubles de l’érection et de la libido- stérilité- dépilation: pubis et aisselles(patho++ avant
60 ans)- ostéoporose
SYMPTOMES CLINIQUES SELON L’HORMONE IMPLIQUEE
Adénome à ProlactineFemme:
- galactorrhée- troubles de la fonction gonadique (?)
microadénome++(≤1cm)Homme:
- gynécomastie- troubles de la fonction gonadique
macroadénome++
SYMPTOMES CLINIQUES SELON L’HORMONE IMPLIQUEE: ACROMEGALIE
Troubles fonction gonadiqueSyndrome dysmorphiqueMains, canal carpien, piedsDouleurs articulairesSudation malodoranteMacroglossie et voix rauqueRonflements et SASGoitre multinodulaireDiabèteHTAPolypes coliques
macroadénome
SYMPTOMES CLINIQUES SELON L’HORMONE IMPLIQUEE:MALADIE DE CUSHING
Troubles fonction gonadiqueObésité facio-tronculaire avec bosse de bison et comblement des creux sus-claviculairesErythrose facialeAmyotrophie distale et proximaleFragilité cutanée: vergetures pourpres verticales, hématomesAcné hirsutisme, virilisationHTA, diabète et ostéoporoseTroubles psychiques
micro-adénomes
SYMPTOMES CLINIQUES SELON L’HORMONE IMPLIQUEE:
Adénomes non sécrétant (gonadotropes): le plus souvent sans expression clinique (troubles de la fonction gonadique chez l’homme). Macro-adénomes. (troubles visuels)
Diagnostic: ana-path immunohisto-chimique. Adénomes à LH ou FSH dans 80% des casAdénome à TSH: hyperthyroidie à TSH normale ou élevée, souvent associé à une autre hyper-sécrétion (acromega.
SYMPTOMES CLINIQUES SELON L’HORMONE IMPLIQUEE: hypopituitarisme
Insuffisance gonadotrope: Insuffisance corticotrope:
- paleur, peau finement ridée,froide dépigmentaton - hypotension, hyponatrémie de dilution,
hypoglycémie, d’autant mieux tolérée que ancienne- asthénie anorexie amaigrissement
Insuffisance thyréotrope: hypothyroidie modéréeInsuffisance somatotrope:
- asthénie, - fonte musculaire et prise de poids, - ostéoporose,- hypoglycémie.
DiagnosticDosages hormonaux statiques et dynamiquesPas sur l’IRMIRM: micro-macro
localisationindications thérapeutiques
Les Dosages Hormonaux: problèmes techniques
LT3, LT4, TSHCortisol (sensible au stress) immuno-enzymologieFSH, LHPRL
ACTH, Cortisol libre urinaireOestradiol Testostérone radio-immunologietestostérone biodisponibleGH, IGF1 (sensibles au stress)
PROLACTINE
Hyperprolactinémies non tumorales
MédicamenteusesHypothyroidie sévèreRupture de la tige pituitaire ou compression de celle-ciProblèmes de dosage
Mr S…38 ans 1999
-Consulte en gynécologie pour bilan de stérilitéde couple, oligo-asthéno-spermie importante.Examen clinique
normaltesticules mous
Mr S…38 ans 1999
Dosages en ville
PRL 27 ng/ml (6-19) (Vidas*)Testostérone 5.15 µg/l (2.6-10.5)
(RIA Mérieux*)FSH 0.10 mU/lLH < 0.10 mU/l
Mr S…38 ans 1999Bilan hospitalierPRL 204mU/l (nle 85-373)Testostérone totale 2.8 ng/ml 3.5-11.5)FSH <0.5, LH <1 non stimulableIGF1nl et GH sous HGPO freinable Fonctions corticotrope et thyréotrope normales.
IRM normale
Mr S…38 ans 1999Hypogonadisme hypogonadotrophiqueTRAITEMENTAndrotardyl LP 1inj/2semaines pendant 3 moisStimulation par HCG HMG (gonadotrophines
chorioniques* et gonal-F*Grossesse
Depuis souhait du patient de stopper le traitement par androtardyl
Mais ostéoporose ostéodensitométrique
Mr L….32 ans 2000
SF consulte un psychiatre à la demande de sa compagne pour diminution de la libido dans un contexte de désir de grossesse
Examen clinique normal. Diminution des performances sportives (biathlon)
BiologieProlactine 5832 µg/l (6-19 )Testostérone 1.33 µg/L (2.52-10.15)
Mr L….32 ans 2000
Bilan hospitalier56445mU/l (85 -373)Absence de réponse de la PRL au TRHInsuffisance gonadotrope,Insuffisance thyréotrope T4L 7.7 pmol/l (8.5-18)Fonctions somatotrope et corticotrope normales
Champ visuel normal
Mr F….32 ans 2000IRMMacroadénome respectant le chiasma optique mais envahissant les 2 sinus caverneux 3cmPas de traitement chirurgicalTRAITEMENT par agonistes dopaminergiquesBromocritine (Parlodel*), quinagolide (Norprolac*), cabergoline (dostinex*) à poso maximumEVOLUTION :échec partielDiminution du volume de l’adénome < 1cm.PRL ≥ 1000 mU/LTestostérone totale et biodisponible limite basse de la normale. Adjonction d’Androtardyl LP 1 ampoule IM par moisA changé de compagne! Fonctions sexuelles normales. Refait du biathlonPas d’indication opératoire.
CONSENSUS POUR LA PRISE EN CHARGE DES ADENOMES A PROLACTINE (SFE 2006).TRAITEMENT
Microprolactinomes: traitement médical ou chirurgie si intolérance ou désir de la patiente
Macroprolactinomes: traitement médical
Grossesse Micro: arrêt traitement, pas de surveillanceMacro: poursuite traitement surveillance champ visuel et IRMPost partum allaitement ±
Contraception: OP possible
Surveillance par IRM ±
Me M…35 ans 2003SF Consulte son gyneco pour stérilité primaire. Spanioménorhée, obésité avec prise de 30 kg à l’occasion d’un syndrome dépressif 2 ans auparavant.
- PRL 33µg/l (≤ 26 µg/l)IRM: micro adénome 7×5mmConsulte en endocrino: est enceinte. Diagnostic: probable incidentalomePendant la grossesse: intolérance au glucose, HTA en fin de grossesse, accouchement provoqué d’un bébé macrosome.En post accouchement, asthénie inhabituelle
-T4L: 6pmol/l (8.5-18) TSH 2.2 mU/lSC: asthénie, obésité et érythrose faciale, hématomes faciles, hirsutisme modéré.
Me M…35 ans 2003
BIOLOGIECortisol libre urinaire 384- 1006 nmol/24h (58-234)(+ créatininurie)
8h 20h freinage min NLeACTH 27.3 52.9 50 9-52 ng/lCortisol 283 507 303 138- 690nmol/l
PRL normaleT4L 6 pmol/l (8.5-18) TSH 2.4 UI/l Fonction somatotrope et gonadotrope normalesTestostérone 3.36 nmol/l (0.35- 1.9)
TRAITEMENT Chirurgie: exérèse complète
Me M…35 ans 2003EVOLUTIONPerte de poids spectaculaire, cycles réguliersInsuffisance corticotrope temporaire nécessitant un traitement substitutif par hydrocortisone.Récupération des fonctions thyréotrope et gonadotrope
Apparition d’une polyathrite rhumatoide.
Cushing en pratique de villeLa clinique…….
Les dosagesLe cortisol ± (stress; la pilule)l’ACTH ±Le CLU +++ (créatininurie)Le freinage minute+++ ( dectancyl 0.50mg 2c à minuit)Le cortisol salivaire à minuit
Le diagnostic différentielLa dépression, l’alcoolisme
Le diagnostic étiologique (syndrome, maladie: hypercorticisme ACTH dépendant, Cushing ectopique). L’IRM fait souvent défaut
Mr T….45 ans 2007
SF: consulte un ophtalmo pour diminution de l’acuité visuelle et amputation du champ visuel
IRM: macroadénome refoulant le chiasma optique et englobant les sinus caverneux. Indication d’intervention en urgence.
SC: depuis 3 ans asthénie, diminution libido, prise de poids, avait consulté pour dépilation, depuis peu céphalées.
Mr T….45 ans 2007Biologie:PRL: 626 mU/l (30-545) dite de déconnectionCortisol :74ng/ml ( 87-224) = Déficit corticotropeTestostérone: 1.02 nmol/l (8.2- 18) =Déficit gonadotropeFSH 5.7mU/L; LH 1.1mU/lT4L 6.2 nmol/L (8.5-18)= déficit thyréotropeIGF1 161µg/l (54-336)
Mr T….45 ans 2007TRAITEMENT : chirurgical: exérèse par voie basse incomplète
ANA-PATH: adénome gonadotrope
EVOLUTIONRécupération de la fonction corticotropeDéficit somatotrope, thyréotrope, gonadotropeAmélioration incomplète des fonctions visuelles
TRAITEMENTAndrotardyl IM, Levothyrox, hormone de croissance en injection ss-cutanée journalièreOn envisage une radio-thérapie complémentaire
Melle G…22ans 2002SF Spanioménorhée depuis la pubertéDiane de 17 à 22 ans pour acnéAménorrhée post pilule depuis 3 moisConsulte pour surpoids,
SC macroglossie, voix rauque, ronflements, petit goitre
Melle G…22ans 2002BIOLOGIE E2 24 pg/ml (30-50)PRL 3 ng/ml (1.5-25)FSH 2.9 UI/LTestostérone 1.65 nmol/l (0.35-2.10)delta 4 androstène dione 8.91 nmol/l (2-10)GH 56mU/l (0-20)
BILAN HOSPITALIERIGF1:1621µg/l (219-640)GH: 176mU/l (0-20) non freinable sous HGPOfonctions thyreotrope et gonadotrope normaleschamp visuel normal
Melle G…22ans 2002IRMmacroadénome avec expansion supra sellaire venant au contact du chiasma et envahissant le sinus caverneux droit
TRAITEMENT et EVOLUTION1. Analogues de la somatostatine: (Sandostatine LP*, Somatuline
LP*) 1 inj/ 4 semaines pendant 3mois2. Chirurgie incomplète insuff gonadotrope, thyreotrope3. Analogues de la Somatostatine: échec4. Radiothérapie stéréotaxique (mars- mai 2005)5. Analogues de la Somatostatine+ Pegvisomant (antagoniste de
la GH, injections journalières, Somavert*: Echec!6. A ce jour: normalisation de l’IGF1 sous Somatuline LP et
régression du reliquat hypophysaire
ACROMEGALIE en pratique de ville
Clinique+++
IGF1 (insuline-like growth factor), sécrété par le foie sous l’influence de la GH. Valeurs de référence selon l’age. Outil également pour le suivi des traitements.Excellent dosage mais sensible au stress+++
GH -- : sécrétion pulsatile non régulière et demi-vie courte. Uniquement lors des épreuves de stimulation freinage (TRH, HGPO)
Me A… 34 ans 2000Consulte en endocrino pour diabète insulino-requérant et insulino-résistantATCD:- aménorrhée depuis 1994 après 2 grossesses spontanées en 1990 et 1993
- coliques néphrétiques à répétition depuis l’age de 18 ansCLINIQUECéphalées rétro-orbitaires depuis 1 anSueursFacies typique d’acromégalie: grosse langue, doigts épaissis, a pris 1 pointure en 1995, et 2 en 2 ans,Acanthosis nigricansgoitre
Me A… 34 ans 2000
Calcémie 110 mgPTH 165 ng/ml (9-55)IGF1 1485 µg/l (140-405)GH 47 mU/L (nle <10)PRL 923 mU/l (343-854) de déconnectionInsuffisance gonadotropePas d’insuffisance thyréotrope
Me A… 34 ans 2000
NEM1Hyperparathyroidie
IRM macro adénome hypophysaire avec extension aux sinus caverneux sans retentissement sur le chiasma.
Echographie pancréatique : tumeur de 4 cm de la queue du pancréas
Me A… 34 ans 2000Exérèse adénome hypophysaire en sept 2000
Exérèse des 4 parathyroides + thyroidectomie totale en janvier 2001Ana-path: hyperplasie hypophysaire (et non adénome à GH)Dosage GH-RH: élevé
Exérèse de la tumeur pancréatique: tumeur à GH-RHCryothérapie pour une méta hépatique
Me S…. 33ans
Consulte pour asthénie+++ après accouchement. 3e enfant grossesse normale, accouchement long et difficileAspect clinique d’hypothyroïdieCycles réguliers sous piluleTSH: 1.2, 0.80, 1.3 mU/L
Me S…. 33ans
Hospitalisation en médecine interne:hypoTA, tendance hyponatrémie sans hyperkaliémie.Cortisol 35 nmol/l (138-690)
Me S…. 33ans
T4L 2.1 pmol/l (8.5-18), T3L 1.5 pmol/L (4.5-8.5)= insuffisance thyréotropeACTH 2ng/l (9-52)= insuffisance corticotropeProlactine normale basseIGF1 98µg/l (140-405)= insuffisance somatotropeFonction gonadotrope inexplorable
Panhypopituitarisme
Me S…. 33ans
IRM: hypophyse normaleSyndrome de Sheehan ou séquelles
d’hypophysite du post partumTraitement:Levothyrox Hydrocortisone 20 à 30mg/jourFludrocortisone 50µg/jourPiluleHormone de croissance???Modalités de surveillance
Panhypopituitarisme en pratique de ville
Signes cliniques insidieuxAménorrhée,insufisance érectileAsthénie, anorexie, amaigrissementSymptomes d’hypothyroidie modérésPaleur, peau finement ridée,dépilation, dépigmentation
BiologieHyponatrémie T4L abaissée TSH normale ou basseCortisol abaissé
Les épreuves de stimulation-freinage
Axe thyréotrope: test à la TRHAxe gonadotrope: test LH-RHAxe corticotropeStimulation:- test à la métopyrone
- hypoglycémie insulinique- test CRF
Freinage: test au dectancyl minute, faible ou prolongéAxe somatotropeStimulation : hypoglycémie insuliniqueFreinage: HGPOAxe prolactinique: test TRH
Les épreuves de stimulation-freinage: en pratique
Stimulation tests groupésLH-RH, TRH: FSH, LH, TSH, PRLHypoglycémie insulinique: ACTH, cortisol, GHTest au synacthène sur cortisol
CONCLUSIONLa prévalence des adénomes hypophysaires est nettement supérieure à celle précédemment décriteLes répercussons cliniques dépendent de l’effet de masse, des insufisances hormonales qui en découlent et des hormones produites en excès.Parmi les adénomes symptomatiques les prolactinomes sont les plus fréquents (65%)L’IRM est l’examen de choix pour localiser la lésion.
Le traitement peut être médicamenteux, chirurgical selon le type d’adénome. La radiothérapie stéréotaxique constitue une solution aux cas réfractaires.