Diagnostic et traitement chirurgical de la hernie discale cervicale

Objectifs• faire le diagnostic clinique et paraclinique • connaitre les différentes techniques chirurgicales: discectomie, herniectomie, arthroplastie, arthrodèse instrumentée ou non• connaitre les indications de ces techniques chirurgicales

Analyse d’articles

• Discectomie cervicale (Nohra)• La prothèse cervicale (Gay)• Assessment of adjacent segment (Robertson)

Résolution de cas cliniques

Cas clinique 1

• Mme B. Chantal, 40 ans• Profession libérale, aucun antécédent cervical• NCB C7 gauche depuis 2 mois après un

accident de la voie publique• Pas d’arrêt de travail• Traitée médicalement et par rhumatologue• Examen: rachis raide et douloureux, réflexe

tricipital aboli, amyotrophie tricipitale discrète, troubles sensitifs distaux C6 et C7

Cas clinique 1

• Examens complémentaires?

• Propositions de prise en charge?

IRM en T2 coupes sagittales

IRM en T2 coupes axiales

Cas clinique 1

• Examens complémentaires: – EMG résultat: atteinte neurogène C7 gauche– Analyse de l’IRM: discopathies multiples ,

déshydratation des disques, déformation rachidienne, conflit disco radiculaire foraminal C7 gauche

• Propositions de prise en charge?

Cas clinique 1

• Propositions de prise en charge:– Intervention chirurgicale: herniectomie

interlamaire par voie postérieure visant à lever le conflit sans déstabilisation des discopathies au même étage, sus et sous jacentes

• Revue en consultation:– Amélioration nette avec disparition de la NCB,

réapparition du réflexe tricipital, disparition des troubles sensitifs

Cas clinique 1

• Au total:– examen clinique et antécédent primordiaux– préserver les fonctions et les articulations – penser à l’avenir en fonction de l’âge (être

économe)

• Film

Cas clinique 2

• Mr. F Fabrice, 29 ans• Manutentionnaire• NCB C6 droite depuis janvier 2007 survenue

après AVP banal• Douleur impulsive, nocturne• Prises en charge médicale et rhumatologique

répétées, hospitalisations, port de minerve, kinésithérapie.

• Son médecin traitant vous l’envoie pour avis

Cas clinique 2

• Examens complémentaires

• Propositions de prise en charge?

IRM en T2 coupes sagittales

Cas clinique 2

• Examens complémentaires– EMG confirme l’atteinte neurogène C6 droite– IRM: discopathie et hernie discale médiane et

paramédiane C5-C6 sans modification de courbure cervicale

• Propositions de prise en charge?

Cas clinique 2

• Propositions de prise en charge– HD médiane, paramédiane– arthroplastie C5-C6– indications: sujet jeune, pas de déformation

vertébrale

Prothèse Prestige® LP (Medtronic – Sofamor – Danek)Prothèse mobi C (LDR)

Technique opératoire• Abord cervical antérieur (identique à la cure

chirurgicale d’une hernie discale cervicale)• Peu invasif

1er temps : discectomie complète

2ème temps : étape préparatoire à la mise en place de la prothèse

3ème temps : mise en place de la prothèse

Cas clinique• Femme de 36 ans• Travail = manutentionnaire• Symptomatologie:

– 2 épisodes de blocage rachidien depuis 1 an:• Le premier a entraîné un arrêt de travail de 3 mois• Le deuxième est le motif de la consultation initiale

– Cervicalgie intense– Diminution nette des mouvements cervicaux avec contracture musculaire

douloureuse – Irradiation douloureuse dans l’épaule droite– ROT vifs– Pas de trouble de la marche

Clichés radiographiques pré-opératoires

IRM

• Hernie discale cervicale médiane C5-C6 venant au contact de la moelle cervicale

• Disques sus et sous jacents déshydratés

C5-C6

Clichés post-opératoires immédiatsmontrant la bonne position de la prothèse

Clichés à 1 mois et à 1 an:montrant la bonne mobilité de l’étage C5-C6, évolution

clinique favorable avec reprise de l’activité professionnelle 1 mois postopératoire.

Clichés dynamiquesClichés dynamiques

Éléments décisionnels• Age• Profession• Antécédents cervicaux, traitements médicaux• Bilan neurologique: NCB isolée ou non• Bilan complémentaire

– Radios, TDM – EMG– IRM – Résultats HD

• Consistance: molle ou dure• Localisation médiane ou foraminale• Déformation rachidienne • Myélopathie associée• État des disques sus et sous jacents• Étage concerné C7-D1?

Au total• Hernie molle isolée foraminale: herniectomie par

voie interlamaire • Hernie discale médiane sans déformation

rachidienne chez le jeune : arthroplastie• Les autres HD : – discectomie simple si absence de déformation et de

discopathies associées– arthrodèse par cage/greffon avec ou sans

instrumentation si déformation • HD étage sus ou sous jacent à une arthrodèse:

arthroplastie

Résultats

• 75 à 90% de bons résultats• Complications : 0 à 13%; infection et hématome;

dépend de la voie d’abord• Voie antéro latérale:– Dysphagie transitoire: 11 à 21%– Nerf récurrent et laryngé supérieur: 1à 2%– Déplacement du greffon et prise de greffon: 5%– Autres 1%: blessures de l’œsophage, poumon,

trachée, vasculaire, syndrome de CBHorner, neurologique, récidive ou instabilité

Résultats

• Prothèse discale:– Prix – Calcification du LVCP

• Voie postérieure:– Blessures neurologiques, brêche durale– Instabilité– Décompression incomplète (HD dure)– Erreur de niveau