Post on 09-Jan-2016
description
Diabètes et grossesse
Diabètes préalables Diabète gestationnel
Objectifs: déclaration de Saint Vincent 1990
Obtenir dans la grossesse diabétique
des résultats quasi comparables
à ceux de la grossesse non diabétique
L’hyperglycémie est délétère pour l’embryon et le fœtus
1er trim 2ème trim 3ème trim
DIABÈTES PRÉALABLES
MALFORMATIONS MACROSOMIE
DIABÈTE MÉCONNU DIABÈTE GESTATIONNEL
Diabètes préalables
Fréquence : 0.5 - 1.0%
DT1 1/3
DT2 2/3
Mortalité périnatale - MalformationsFrance 2000-01
DT1 (n = 302), DT2 (n=150)
4,4
0,7
4,1
2,2
0
2
4
6
Mortalité PN Malformations
DB
Non DB
Diabetes Care 2003
DBNon DB
Influence de la programmation
4
44
0
10
20
30
40
50
HbA1c > 8%
Prog +
Prog - 2,5
9
2,5
8,5
0
2
4
6
8
10
MPN Malfos
Prog +
Prog -
Prog+Prog-
80 – 90% ÉVITABLES
DT1 - France 2000-1 vs. 1986-88
2000- 1 1986- 88
Mortalité PN 2.8 (1.3) 1.9
Malformations 4.6 4.3
Prématurité 39.7 38.8
Programmation 48 # 50
Diabetes Care 1991
AUCUN PROGRÈS EN 15 ANS !
Diabète de type 2
Mortalité périnatale 4 - 8 %
Malf ormations majeures 3 - 4 %
Facteurs associés Age Obésité Diabète méconnu Prise en charge tardive
Hypoglycémiants oraux # 0
Malformations congénitales
Fréquentes
– Prévalence 5 - 10%
– Risque relatif 2 - 5
Sévères
– SNC, appareil cardio-vasculaire
– Atteinte multiviscérale
– 50-60% de la mortalité périnatale
A Guerin. Diabetes Care 2007
Méta-analyse de 1977 grossesses
Le risque est corrélé à l’hyperglycémie
HbA1c 6%Régression caudale
A Kerssen. Prenat Diagn 2006
Le problème du seuil d’HbA1c ?
Macrosomie
Poids de naissance > 4,000 – 4,500 g
> 90ème percentile
Masse adipeuse – tronculaire (abdomen, épaules)
– risque de dystocie des épaules
Physiopathologie de la macrosomie
MÈRE
Glucose AGL, AA
PLACENTA
FŒTUS
Nutriments
Insuline
Macrosomie
Mort fœtale in utero
2 - 3%
4 - 8 dernières semaines de grossesse
Risque par
– Déséquilibre diabète
– Acidocétose (risque MFIU = 20%)
– Pré éclampsie
MFIU: Cause ?
Hyperinsulinisme fœtal Hypoxie tissulaire PSF: acidose sans hypoxie, en rapport avec « à coups »
hyperglycémiques
Acidose lactique, hyperkaliémie
TDR cardiaque
MFIU brutale, inopinée Performances du RCF et du BPS faibles pour prédire une acidose
A part: RCIU, pré éclampsie
Prématurité
22 – 45% 32 - 37 SA
1/3 Prématurité spontanée
– Déséquilibre du diabète 2/3 Prématurité induite
– Complications du diabète
– HTA / Pré éclampsie : 55%
J. Lepercq. Diabetes Care, 2003
Morbidité néonatale
Macrosomie– Dystocie des épaules– Paralysie du PB
Complications métaboliques– HYPOGLYCÉMIE– Hypocalcémie– Polyglobulie, Ictère
Détresse respiratoire
Risques maternels
Complications métaboliques aiguës
– Hypoglycémie : 12 - 20% (++ 1er trimestre)
– Acidocétose : 2 - 3%
Aggravation de la microangiopathie
– Rétinopathie – Néphropathie : protéinurie IR
Pré éclampsie : 10 - 20%
PRISE EN CHARGE
Programmation préconceptionnelle +++
Bilan des complications – Rétinopathie – Néphropathie (créatinine, albuminurie), HTA– Insuffisance coronarienne
Obtenir des glycémies normales– Insulinothérapie optimisée– DT2 : arrêt des ADO Insuline
Supplémentation en acide folique : 5 mg/J
Autres FDR = consultation préconceptionnelle
Objectifs glycémiques
Glycémies capillaires
6 / jour - Carnet
Objectifs– A jeun : 0.6 - 1.0 g/L– Post-prandiale 1.2 g/L
HbA1c normale
7h 12h 19h
7h 12h 19h
Insuline discontinue
Insuline pompe
Analogues de l’insuline
Action rapide
– Lispro AMM
– Aspart AMM
Action lente
– Glargine peut être envisagée si nécessaire
– Détémir peut être envisagée si nécessaire
Suivi diabétologique intensif
Atteinte des objectifs glycémiques / Carnet
Adaptation des doses d’insuline – En temps réel– Besoins 2ème moitié de grossesse
Dépistage des complications– Oeil : FO – Rein : créatinine, albuminurie
Suivi obstétrical : Grossesse à haut risque
Consultations prénatales mensuelles
Dépistage, prévention des complications– Infections urinaires : BU, ECBU– Malformations : échographiste référent– MFIU : RCF bi-hebdomadaire > 32 SA
Cas particulier : néphropathie– Pré éclampsie – Prématurité
Quand faut-il hospitaliser ?
RCIU
Pré éclampsie
Pyélonéphrite aiguë
Menace d ’accouchement prématuré
Acidocétose : Infection ?
Déséquilibre du diabète
Accouchement programmé
Terme : 38 - 39 SA Voie selon EPF et conditions obstétricales
– Césarienne (60 - 70%)
– Déclenchement Protocole anesthésique Obstétricien présent Pédiatre sur place
Risque de DE / PN / Diabète
0
10
20
30
40
50
60
< 4000 4- 4500 > 4500
Non DB
DB
D Rouse. JAMA 1996
En pratique
Malgré les limites de l’EPF pouvant induire des césariennes injustifiées, beaucoup de femmes et d’obstétriciens préfèrent :- Un risque néonatal moindre - Contre un risque accru d’une complication maternelle rare.
A Ben-Harousch. J Perinat Med 2004
Post-partum
Modifications rapides des besoins en insuline
Allaitement maternel encouragé
Contraception adaptée au décours de l ’allaitement
– OP minidosé
– Progestatifs
– DIU
Le problème de la programmation
France 2000-01 12 centres de référence Programmation de la grossesse < 50% En l ’absence de programmation
– HbA1c 1er trimestre > 8% 44 vs. 4%
– 84% des morts périnatales
– 89% des malformations sévères
Diabetes Care 2003
POURQUOI ?
Résultats
85% déclarent avoir reçu une information
Sources de l ’information
– Diabétologue 78%
– Notice 42%
Risques Pour l ’enfant
– Malformation 52%
– Diabète 41%
HbA1c pré conceptionnelle 7% 80%
Conclusion 1 : Diabète préalable
Avant la grossesse
– Information sur les risques
– Contraception efficace adaptée
– Programmation préconceptionnelle +++
Pendant la grossesse
– Suivi multidisciplinaire - interactif
Environnement périnatal adapté
Conclusion-2
DT1 : nous n’avançons plus !
– Améliorer la programmation (50%)
– Acide folique
DT2 : il avance, mais nous reculons !
– Un problème de santé publique
– Programmation # 25%
– Dépistage du DT2 méconnu