DIAGNOSTIC ET DIAGNOSTIC ET EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA

DENUTRITIONDENUTRITION

Journées DES Hépato-Gastroentérologie

Octobre 2012

• Les hépato-gastroentérologues sont les médecins hospitaliers les plus confrontés à des problèmes nutritionnels

• Dénutrition à l’hôpital = 30-50%• Dénutrition sévère = 25%

• Dénutrition ambulatoire = 3-5%• Personnes âgées non institutionnalisées = 5-10%

Green et al, Clin Nutr 1999

IntroductionIntroduction

• Importance du dépistage et du diagnostic de la dénutrition

• Facteur de morbi-mortalité

• Peut révéler une pathologie parfois grave• Cancer• Trouble du comportement alimentaire• Pathologie inflammatoire

• Coût de prise en charge (codage lucratif!)

• Indicateur de qualité des soins

IntroductionIntroduction

Indicateur de soins• Evaluation avec notification dans le dossier, du dépistage

des troubles, à l’admission, chez les patients adultes (poids, IMC, variation du poids avant l’hospitalisation).

Certification HAS 2012• Objectif N° 5 : « lutter contre les troubles nutritionnels :

traçabilité du dépistage des troubles nutritionnels dans le dossier patient »

Calle et al. NEJM 1999

BMI : courbe de mortalité « en U »BMI : courbe de mortalité « en U »

• « Déséquilibre en énergie, en protéines ou n’importe quel autre nutriment spécifique »

• Produisant un changement mesurable de la composition et/ou des fonctions corporelles

Besoins métaboliques

Apports nutritionnels

DénutritionDénutritionDéfinitionDéfinition

DénutritionDénutritionCarence d’apportCarence d’apport

• Modèle du marasme• « starvation »• Dénutrition globale, protéino-énergétique,

d’évolution chronique• Forme « commune » ambulatoire• Érosion de la masse maigre et diminution de la

masse grasse, d’autant plus rapide que la carence est importante

• Poids corporel < 80% du poids idéal

• Tout état de stress métabolique ou inflammatoire• Hyperproduction de cytokines (IL1, IL6, TNF)• Infection : hyperfonctionnement des lymphocytes• Destruction tissulaire : hyperfonctionnement des phagocytes• Réparation tissulaire : hyperfonctionnement des fibroblastes

• Dénutrition subaiguë, plus protéique qu’énergétique : en l’absence d’apports, nutriments puisés dans les réserves

• Perte de masse musculaire + hypoalbuminémie

• Aboutit à la cachexie

• Forme essentiellement hospitalière

DénutritionDénutrition HypercatabolismeHypercatabolisme

2 situations communes « particulières »

• Dénutrition en gériatrie

• Dénutrition en oncologie (digestive)

DénutritionDénutrition

Modifications sensitivo-sensorielles

• Olfaction… hédonisme

• Goût

• Seuil de perception faim-soif

Modifications digestives

• Diminution du flux salivaire

• Altération gingivo-dentaire

• Atrophie gastrique

• Modifications entérocytaires

• Modifications du transit

Modifications métaboliques

• Diminution de l’activité physique

• Masse maigre , masse grasse , eau totale • Troubles métaboliques (glucides, lipides, Ca…)

Dénutrition et gériatrieDénutrition et gériatrieModifications physiologiquesModifications physiologiques

Dénutrition et gériatrieDénutrition et gériatriePathologies intercurrentesPathologies intercurrentes

Cancers les plus à risque de dénutrition

Dénutrition Dénutrition En oncologie digestiveEn oncologie digestive

Site de la tumeur

Pancréas

Estomac

Tête et cou

Œsophage

Poumon

Colon/rectum

Prévalence de la denutrition (%)

80−85

65−85

65−75

60−80

45−60

30−60

80 % des patients atteints d'un cancer digestif ont déjà perdu du poids au moment du diagnostic

Muscaritoli. et al Eur J Cancer 2006

CancerCancerCancerCancer

Facteurs synthétisés

par la tumeur

Facteurs synthétisés

par l’organismeTroubles associés

Facteurs induisant la protéolyse

Douleur - DysphagieAnorexie - Dépression

Modification du goût

Facteurs induisant la lipolyse

Cytokinespro-

inflammatoiresTNF, IL-1, IL-6

Hypercatabolisme

Dénutrition - Cachexie

Baisse des apports nutritionnels

Anorexie - dysphagie Mucites

- diarrhées malabsorption

CicatrisationInfections

Augmentationdes besoins

Traitements anti-cancéreux

Radiothérapie

Chimiothérapie

Chirurgie

EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DENUTRITIONDENUTRITION

•Interrogatoire

•Examen clinique

•Méthodes biologiques

•Méthodes spécialisées

EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DENUTRITIONDENUTRITION

•Interrogatoire•Facteurs de risque

•Signes fonctionnels

•Histoire pondérale

•Evaluation des ingesta

•Examen clinique

•Méthodes biologiques

•Méthodes spécialisées

• Age

• Niveau socio-économique

• Isolement

• Perte d’autonomie

• Trouble du comportement alimentaire

• Pathologie connue (néoplasie, maladie digestive, SIDA, insuffisance rénale, sd dépressif, cirrhose, addictions, neuropathie)

InterrogatoireInterrogatoireFacteurs de risqueFacteurs de risque

Aspécifiques

• Mémorisation, concentration

• Capacités physiques

• Aménorrhée

• Crampes, paresthésies…

Spécifiques

• Histoire pondérale

• Evaluation des ingesta

InterrogatoireInterrogatoireSignes fonctionnels Signes fonctionnels

Quantification

• Perte pondérale récente non volontaire

• 2% en 1 semaine

• 5% en 1 mois

• 10% en 6 mois

Facteur causal

• Changement de régime, appétence

• Troubles de dentition

• Troubles de déglutition

• Pathologie ORL

• Pathologie gastrointestinale

Histoire pondéraleHistoire pondérale

Dépistage de la dénutrition :

Mini Nutritional Assessment

Semi-quantitative :

• Nombre de repas par jour

• Existence d’un régime

• Ingesta (sub)normaux, diminué (50 %), nuls.

• Échelle analogique EVA/EVN < 7Se = 57 %, Sp = 81 %, VPP = 86 %, VPN = 46%

Quantitative :

• Prise orale des 3-7 derniers jours (fiabilité 20%…)

• Evaluation prospective sur 3 jours, puis interprétation avec comparaison par un diététicien aux Apports Nutritionnels Conseillés.

Thibault et al. Clin Nutr 2009

Évaluation des ingestaÉvaluation des ingesta

EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DENUTRITIONDENUTRITION

•Interrogatoire

•Examen clinique•Critères objectifs

•Critères subjectifs

•Méthodes biologiques

•Méthodes spécialisées

• Âge

• Poids

• Hydratation

• Taille

• IMC

Examen cliniqueExamen cliniqueCritères objectifsCritères objectifs

• Faux positifs– Maigreur constitutionnelle (IMC = 16-18.5)

• Faux négatifs– IMC > 25– Amyotrophie masquée par la masse adipeuse « surcharge pondérale sarcopénique »

Indice de Masse CorporelleIndice de Masse Corporelle

• Plis cutanés (bi- et tricipital, suprailiaque)

• Circonférence musculaire du bras

• Force musculaire

• Relaxation, fatigue

• Force manuelle de serrement

• Tour de taille

Examen cliniqueExamen cliniqueCritères objectifsCritères objectifs

Epaisseur cutanée tricipitale (ECT)• Corrélé à la masse grasse (10% précision)

• Bras non dominant, compas de Harpenden

• N : 12-13mm/H, 16-17mm/F

• Autres plis : bicipital, sous-scapulaire, iliaque

Circonférence musculaire brachiale (CMB)• Corrélé à la masse maigre

• Selon la circonférence brachiale (CB) et l’ECT

Examen cliniqueExamen cliniqueCritères objectifsCritères objectifs

• Fonte du panicule adipeux et de la masse musculaire

• Œdèmes malléolaires et lombaires

• Ascite

• Lésions cutanéo-muqueuses

• Dystrophie des phanères

• Nyctalopie

Examen cliniqueExamen cliniqueCritères subjectifsCritères subjectifs

MNA : 2MNA : 2ndende partie - Evaluation partie - Evaluation

EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DENUTRITIONDENUTRITION

•Interrogatoire

•Examen clinique

•Méthodes biologiques•Albumine

•Préalbumine

•Autres

•Scores

•Méthodes spécialisées

• Aucune méthode recommandée à titre systématique (HAS 2007)

• Aucun marqueur spécifique

Protéines plasmatique totales : peu d’intérêt

Protéines plasmatiques spécifiques

• Demi-vie assez courte

• Reflet des fonctions de synthèse

• Très influençables : inflammation, insuffisance hépatique, hyper- ou déshydratation, néphropathie, entéropathie…

Examens biologiquesExamens biologiques

• Mesure : immunonéphélémétrie, pas EPP

• Physiologie : transport, pression oncotique

• Demi-vie : 20 jours

• Normes : 35-40 g/L

• Dénutrition protidique < 30 g/L

• Augmentation si inflammation

• Diminution si pathologie rénale, hépatique, cutanée, iléale

• A interpréter avec CRP et créatininémie

Klein et al. Gastroenterology 1990

Examens biologiquesExamens biologiquesAlbumineAlbumine

• Physiologie : transport (T4, T3), liaison à RBP-VitA• Demi-vie : 2-3 jours

• Normes : 0.240 – 0.320 g/L• Dénutrition protidique < 0.200 g/L• Ascenscion dès le 3ème jour de renutrition efficace

• Augmentation si néphropathie• Diminution si inflammation, pathologie hépatique, cutanée, iléale• A interpréter avec CRP et créatininémie

Examens biologiquesExamens biologiquesTransthyrétine (pré-albumine)Transthyrétine (pré-albumine)

Klein et al. Gastroenterology 1990

• Physiologie : transport de laVitA

• Demi-vie : 12 heures

• Normes : 60 +/- 15 mg/L

• Indicateur sensible et précoce de dénutrition/renutrition

• Augmentation si néphropathie

• Diminution si inflammation, pathologie hépatique, cutanée, iléale, carence en zinc/VitA

• A interpréter avec CRP, créatininémie, préalbuminémine

Examens biologiquesExamens biologiquesRetinol Binding ProteinRetinol Binding Protein

• IGF1• Taux excrétion urinaire

• Demi-vie 10 minutes

• Spécifique pour dénutrition modérée

• Transferrine• Taux de lymphocytes (pronostic!)• Ca, Mg, Ph, Fe, K, Vit (D, B9, B12)• Index de créatinine (créatininurie/taille)

• Catabolisme musculaire, dépend peu des ingesta

• Attention si hypercatabolisme

Examens biologiquesExamens biologiques

• Indice de Buzby (NRI)• 1.519 x Albuminémie (g/L) + 0.417 x (poids actuel/usuel) x 100

• Normal > 97.5%

• Dénutrition modérée : 83.5 – 97.5 %

• Dénutrition sévère < 83.5 %

• Prognostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI)• CRP (mg/L) x orosomucoïde (mg/L) / Albumine (g/L) x transthyrétine (mg/L)

• 1-10 risque faible

• 11-20 risque modéré

• 21-30 risque de complications

• > 30 risque vital

Buzby et al. Am J Surg 1980

Schneider et al. Nutr Rev 2000

Indices d’état nutritionnelIndices d’état nutritionnel

DENUTRITION

Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007

HAS 2007HAS 2007Plan National Nutrition SantéPlan National Nutrition Santé

DENUTRITION SEVERE

HAS 2007HAS 2007Plan National Nutrition SantéPlan National Nutrition Santé

Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007

EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DENUTRITIONDENUTRITION

•Interrogatoire

•Examen clinique

•Méthodes biologiques

•Méthodes spécialisées•Impédancemétrie

•DXA

• Mesure de la résistance au passage à un courant électrique alternatif

• Le tissu adipeux oppose une forte résistance (impédance élevée)

• Quantifie la masse maigre, la masse grasse et l’eau totale

• Peu coûteux, reproductible, peu fiable

ImpédancemétrieImpédancemétrie

• Comparaison de l’atténuation de 2 faisceaux de RX d’énergie différente

• 3 compartiments : masse minérale, masse grasse, masse maigre.

• Calcule la masse de chaque tissu (méthode de référence)

• Précision, reproductible, peu irradiant, mais coûteux et peu standardisé

DXADXA

Conclusions Conclusions

RECOMMANDATIONS HAS 2007

• Critères permettant d’évoquer le diagnostic de dénutrition sévère à partir d’outils diagnostiques « simples ».

Recommandations Recommandations HAS 2007HAS 2007

Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007

IMC ≤ 18,5et/ou ∆ poids: 2 % en 1 semaine

5 % en 1 mois10 % en 6 mois

Niveau 124 premières

heures

NON OUISTOP

poids x 1/sem

NRI = indice de Buzby (dont albuminémie)

préalbuminémie (CRP, créatininémie)

Niveau 248 premières

heures

> 97,5non dénutri

83,5 - 97,5dénutrition modérée

< 83,5dénutrition sévère

STOPpoids x 1/sem

+/- ingesta

Intervention nutritionnelle adaptée multidisciplinaireNiveau 3

Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007

Merci de votre attention