Dg et évaluation de la nutrition l de mestier

DIAGNOSTIC ET DIAGNOSTIC ET EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA

DENUTRITIONDENUTRITION

Journées DES Hépato-Gastroentérologie

Octobre 2012

• Les hépato-gastroentérologues sont les médecins hospitaliers les plus confrontés à des problèmes nutritionnels

• Dénutrition à l’hôpital = 30-50%• Dénutrition sévère = 25%

• Dénutrition ambulatoire = 3-5%• Personnes âgées non institutionnalisées = 5-10%

Green et al, Clin Nutr 1999

IntroductionIntroduction

• Importance du dépistage et du diagnostic de la dénutrition

• Facteur de morbi-mortalité

• Peut révéler une pathologie parfois grave• Cancer• Trouble du comportement alimentaire• Pathologie inflammatoire

• Coût de prise en charge (codage lucratif!)

• Indicateur de qualité des soins

IntroductionIntroduction

Indicateur de soins• Evaluation avec notification dans le dossier, du dépistage

des troubles, à l’admission, chez les patients adultes (poids, IMC, variation du poids avant l’hospitalisation).

Certification HAS 2012• Objectif N° 5 : « lutter contre les troubles nutritionnels :

traçabilité du dépistage des troubles nutritionnels dans le dossier patient »

Calle et al. NEJM 1999

BMI : courbe de mortalité « en U »BMI : courbe de mortalité « en U »

• « Déséquilibre en énergie, en protéines ou n’importe quel autre nutriment spécifique »

• Produisant un changement mesurable de la composition et/ou des fonctions corporelles

Besoins métaboliques

Apports nutritionnels

DénutritionDénutritionDéfinitionDéfinition

DénutritionDénutritionCarence d’apportCarence d’apport

• Modèle du marasme• « starvation »• Dénutrition globale, protéino-énergétique,

d’évolution chronique• Forme « commune » ambulatoire• Érosion de la masse maigre et diminution de la

masse grasse, d’autant plus rapide que la carence est importante

• Poids corporel < 80% du poids idéal

• Tout état de stress métabolique ou inflammatoire• Hyperproduction de cytokines (IL1, IL6, TNF)• Infection : hyperfonctionnement des lymphocytes• Destruction tissulaire : hyperfonctionnement des phagocytes• Réparation tissulaire : hyperfonctionnement des fibroblastes

• Dénutrition subaiguë, plus protéique qu’énergétique : en l’absence d’apports, nutriments puisés dans les réserves

• Perte de masse musculaire + hypoalbuminémie

• Aboutit à la cachexie

• Forme essentiellement hospitalière

DénutritionDénutrition HypercatabolismeHypercatabolisme

2 situations communes « particulières »

• Dénutrition en gériatrie

• Dénutrition en oncologie (digestive)

DénutritionDénutrition

Modifications sensitivo-sensorielles

• Olfaction… hédonisme

• Goût

• Seuil de perception faim-soif

Modifications digestives

• Diminution du flux salivaire

• Altération gingivo-dentaire

• Atrophie gastrique

• Modifications entérocytaires

• Modifications du transit

Modifications métaboliques

• Diminution de l’activité physique

• Masse maigre , masse grasse , eau totale • Troubles métaboliques (glucides, lipides, Ca…)

Dénutrition et gériatrieDénutrition et gériatrieModifications physiologiquesModifications physiologiques

Dénutrition et gériatrieDénutrition et gériatriePathologies intercurrentesPathologies intercurrentes

Cancers les plus à risque de dénutrition

Dénutrition Dénutrition En oncologie digestiveEn oncologie digestive

Site de la tumeur

Pancréas

Estomac

Tête et cou

Œsophage

Poumon

Colon/rectum

Prévalence de la denutrition (%)

80−85

65−85

65−75

60−80

45−60

30−60

80 % des patients atteints d'un cancer digestif ont déjà perdu du poids au moment du diagnostic

Muscaritoli. et al Eur J Cancer 2006

CancerCancerCancerCancer

Facteurs synthétisés

par la tumeur

Facteurs synthétisés

par l’organismeTroubles associés

Facteurs induisant la protéolyse

Douleur - DysphagieAnorexie - Dépression

Modification du goût

Facteurs induisant la lipolyse

Cytokinespro-

inflammatoiresTNF, IL-1, IL-6

Hypercatabolisme

Dénutrition - Cachexie

Baisse des apports nutritionnels

Anorexie - dysphagie Mucites

- diarrhées malabsorption

CicatrisationInfections

Augmentationdes besoins

Traitements anti-cancéreux

Radiothérapie

Chimiothérapie

Chirurgie

EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DENUTRITIONDENUTRITION

•Interrogatoire

•Examen clinique

•Méthodes biologiques

•Méthodes spécialisées


•Interrogatoire•Facteurs de risque

•Signes fonctionnels

•Histoire pondérale

•Evaluation des ingesta

•Examen clinique



• Age

• Niveau socio-économique

• Isolement

• Perte d’autonomie

• Trouble du comportement alimentaire

• Pathologie connue (néoplasie, maladie digestive, SIDA, insuffisance rénale, sd dépressif, cirrhose, addictions, neuropathie)

InterrogatoireInterrogatoireFacteurs de risqueFacteurs de risque

Aspécifiques

• Mémorisation, concentration

• Capacités physiques

• Aménorrhée

• Crampes, paresthésies…

Spécifiques

• Histoire pondérale

• Evaluation des ingesta

InterrogatoireInterrogatoireSignes fonctionnels Signes fonctionnels

Quantification

• Perte pondérale récente non volontaire

• 2% en 1 semaine

• 5% en 1 mois

• 10% en 6 mois

Facteur causal

• Changement de régime, appétence

• Troubles de dentition

• Troubles de déglutition

• Pathologie ORL

• Pathologie gastrointestinale

Histoire pondéraleHistoire pondérale

Dépistage de la dénutrition :

Mini Nutritional Assessment

Semi-quantitative :

• Nombre de repas par jour

• Existence d’un régime

• Ingesta (sub)normaux, diminué (50 %), nuls.

• Échelle analogique EVA/EVN < 7Se = 57 %, Sp = 81 %, VPP = 86 %, VPN = 46%

Quantitative :

• Prise orale des 3-7 derniers jours (fiabilité 20%…)

• Evaluation prospective sur 3 jours, puis interprétation avec comparaison par un diététicien aux Apports Nutritionnels Conseillés.

Thibault et al. Clin Nutr 2009

Évaluation des ingestaÉvaluation des ingesta


•Interrogatoire

•Examen clinique•Critères objectifs

•Critères subjectifs



• Âge

• Poids

• Hydratation

• Taille

• IMC

Examen cliniqueExamen cliniqueCritères objectifsCritères objectifs

• Faux positifs– Maigreur constitutionnelle (IMC = 16-18.5)

• Faux négatifs– IMC > 25– Amyotrophie masquée par la masse adipeuse « surcharge pondérale sarcopénique »

Indice de Masse CorporelleIndice de Masse Corporelle

• Plis cutanés (bi- et tricipital, suprailiaque)

• Circonférence musculaire du bras

• Force musculaire

• Relaxation, fatigue

• Force manuelle de serrement

• Tour de taille


Epaisseur cutanée tricipitale (ECT)• Corrélé à la masse grasse (10% précision)

• Bras non dominant, compas de Harpenden

• N : 12-13mm/H, 16-17mm/F

• Autres plis : bicipital, sous-scapulaire, iliaque

Circonférence musculaire brachiale (CMB)• Corrélé à la masse maigre

• Selon la circonférence brachiale (CB) et l’ECT


• Fonte du panicule adipeux et de la masse musculaire

• Œdèmes malléolaires et lombaires

• Ascite

• Lésions cutanéo-muqueuses

• Dystrophie des phanères

• Nyctalopie

Examen cliniqueExamen cliniqueCritères subjectifsCritères subjectifs

MNA : 2MNA : 2ndende partie - Evaluation partie - Evaluation


•Interrogatoire

•Examen clinique

•Méthodes biologiques•Albumine

•Préalbumine

•Autres

•Scores


• Aucune méthode recommandée à titre systématique (HAS 2007)

• Aucun marqueur spécifique

Protéines plasmatique totales : peu d’intérêt

Protéines plasmatiques spécifiques

• Demi-vie assez courte

• Reflet des fonctions de synthèse

• Très influençables : inflammation, insuffisance hépatique, hyper- ou déshydratation, néphropathie, entéropathie…

Examens biologiquesExamens biologiques

• Mesure : immunonéphélémétrie, pas EPP

• Physiologie : transport, pression oncotique

• Demi-vie : 20 jours

• Normes : 35-40 g/L

• Dénutrition protidique < 30 g/L

• Augmentation si inflammation

• Diminution si pathologie rénale, hépatique, cutanée, iléale

• A interpréter avec CRP et créatininémie

Klein et al. Gastroenterology 1990

Examens biologiquesExamens biologiquesAlbumineAlbumine

• Physiologie : transport (T4, T3), liaison à RBP-VitA• Demi-vie : 2-3 jours

• Normes : 0.240 – 0.320 g/L• Dénutrition protidique < 0.200 g/L• Ascenscion dès le 3ème jour de renutrition efficace

• Augmentation si néphropathie• Diminution si inflammation, pathologie hépatique, cutanée, iléale• A interpréter avec CRP et créatininémie

Examens biologiquesExamens biologiquesTransthyrétine (pré-albumine)Transthyrétine (pré-albumine)

Klein et al. Gastroenterology 1990

• Physiologie : transport de laVitA

• Demi-vie : 12 heures

• Normes : 60 +/- 15 mg/L

• Indicateur sensible et précoce de dénutrition/renutrition

• Augmentation si néphropathie

• Diminution si inflammation, pathologie hépatique, cutanée, iléale, carence en zinc/VitA

• A interpréter avec CRP, créatininémie, préalbuminémine

Examens biologiquesExamens biologiquesRetinol Binding ProteinRetinol Binding Protein

• IGF1• Taux excrétion urinaire

• Demi-vie 10 minutes

• Spécifique pour dénutrition modérée

• Transferrine• Taux de lymphocytes (pronostic!)• Ca, Mg, Ph, Fe, K, Vit (D, B9, B12)• Index de créatinine (créatininurie/taille)

• Catabolisme musculaire, dépend peu des ingesta

• Attention si hypercatabolisme

Examens biologiquesExamens biologiques

• Indice de Buzby (NRI)• 1.519 x Albuminémie (g/L) + 0.417 x (poids actuel/usuel) x 100

• Normal > 97.5%

• Dénutrition modérée : 83.5 – 97.5 %

• Dénutrition sévère < 83.5 %

• Prognostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI)• CRP (mg/L) x orosomucoïde (mg/L) / Albumine (g/L) x transthyrétine (mg/L)

• 1-10 risque faible

• 11-20 risque modéré

• 21-30 risque de complications

• > 30 risque vital

Buzby et al. Am J Surg 1980

Schneider et al. Nutr Rev 2000

Indices d’état nutritionnelIndices d’état nutritionnel

DENUTRITION

Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007

HAS 2007HAS 2007Plan National Nutrition SantéPlan National Nutrition Santé

DENUTRITION SEVERE

HAS 2007HAS 2007Plan National Nutrition SantéPlan National Nutrition Santé



•Interrogatoire

•Examen clinique


•Méthodes spécialisées•Impédancemétrie

•DXA

• Mesure de la résistance au passage à un courant électrique alternatif

• Le tissu adipeux oppose une forte résistance (impédance élevée)

• Quantifie la masse maigre, la masse grasse et l’eau totale

• Peu coûteux, reproductible, peu fiable

ImpédancemétrieImpédancemétrie

• Comparaison de l’atténuation de 2 faisceaux de RX d’énergie différente

• 3 compartiments : masse minérale, masse grasse, masse maigre.

• Calcule la masse de chaque tissu (méthode de référence)

• Précision, reproductible, peu irradiant, mais coûteux et peu standardisé

DXADXA

Conclusions Conclusions

RECOMMANDATIONS HAS 2007

• Critères permettant d’évoquer le diagnostic de dénutrition sévère à partir d’outils diagnostiques « simples ».

Recommandations Recommandations HAS 2007HAS 2007


IMC ≤ 18,5et/ou ∆ poids: 2 % en 1 semaine

5 % en 1 mois10 % en 6 mois

Niveau 124 premières

heures

NON OUISTOP

poids x 1/sem

NRI = indice de Buzby (dont albuminémie)

préalbuminémie (CRP, créatininémie)

Niveau 248 premières

heures

> 97,5non dénutri

83,5 - 97,5dénutrition modérée

< 83,5dénutrition sévère

STOPpoids x 1/sem

+/- ingesta

Intervention nutritionnelle adaptée multidisciplinaireNiveau 3


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