DEPISTAGE PRENATAL DES ANOMALIES

CHROMOSOMIQUES

– Caryotype : Etude morphologique du matériel héréditaire

– Rapport de 1/1000 entre ADN et le chromosome

� 1) Matériel

– A partir de cellules nucléées

en division cellulaire

– Lymphocytes sanguins

– Fibroblastes

– Cellules amniotiques

– Villosités choriales

� 4) Observation et analyse

– Nombre et structure des chromosomes

– 46,XX

– 46,XY

- Cytogénétique moléculaire

- Hybridation in situ fluorescente : FISH- PrincipeUtiliser des sondes : fragments d ’ADN marqués par un fluorochrome

fixation de la sonde par complémentaritéAu microscope on repère la présence ou l’absence de la sonde utilisée et le nombre d ’exemplaireCette technique peut être appliquée sur des métaphases ou directement sur des noyaux en interphase

- Cytogénétique moléculaire

- Cytogénétique moléculaire

La trisomie 21

� Première aberration chromosomique décrite dans l ’espèce humaine

� Première cause de retard mental (1/800)�

� 1) Clinique

– Dysmorphie cranio-faciale :Brachycéphalie

Cou court / excès de peau

Face

– Hypotonie axiale

– Malformations associées

– Retard mental

La trisomie 21

La trisomie 21

� 2) Diagnostic postnatal

Cytogénétique à partir d ’un prélèvement sanguin

47,XX,+21

47,XY,+21

Obligatoire pour affirmer le diagnostic

� Réalisation d’un caryotype fœtal chez un couple à «risque élevé»d’aberration chromosomique

� Risque fœtal supérieur ou égal à 1/250

� Acte de biologie inscrit à la nomenclature

� Effectué dans un laboratoire habilité : • Habilitation ministérielle donnée pour 5 ans • Pré- et/ou post natal

� Prise en charge par la sécu à 100 %

� Entente préalable pour le pré-natal

� CONSENTEMENT DU PATIENT + ATTESTATION DE CONSULTATION DE CONSEIL GENETIQUE

Dépistage prénatal des anomalies chromosomiques

� 90% des anomalies sont des anomalies de nombre– T21 / T18 / T13

– Essentiellement dépistage de la trisomie 21

� La majorité : anomalies méiotiques : retrouvées à l ’état homogène

Rarement postzygotiques : anomalies en mosaïques

� Techniques de prélèvement– Trophocentèse

– Amniocentèse

� Caryotype à partir de cellules en division

Types de prélèvement

� Diagnostic prénatal

Différents types de prélèvements

Amniocentèse :

prélèvement de liquide amniotique

Le plus souvent entre 15ème et 19ème SA

– Complications : Avortement spontané / MFIU

0,5 / 100

– Réalisation du caryotype fœtal

Liquide amniotique

�Amniocentèse

Culture dans différentes boites de culture = respect des origines de culture (clones)(10-15j)Au min 8 clones différents provenant de 3 origines de cultures

Types de prélèvement

� Trophocentèse

– Prélèvement plus précoce 12ème SA

Avantages

Précoce

Caryotype en 24 à 48h sur examen direct

Taux de FCS : 0,5 à 1%

Qualité de l’analyse

chromosomique

Villosités choriales

Bouton embryonnaire embryon

Non disjonction = faux négatif (1/3 000)

Placenta

Non disjonction = faux positif (rare)

MOSAIQUES

Dépistage prénatal des anomalies chromosomiques

� Importance de la fiabilité :

Etudier un nombre suffisant de cellules

Pour ne pas passer à côté d’une mosaïque

Contamination maternelle

Délais de réponse + / - long

� Trophocentèse : PVC– Analyse directe sur mitoses spontanées (48 h)

– Analyse après culture(10 -15 j)

� Amniocentèse : LA– Analyse après culture (10-15j)

Indications du diagnostic prénatal chromosomique

� Grossesse à risque de trisomie 21 égal ou supérieur à 1/250 estimé après calcul du risque combiné (mesure de nuque et dosage des marqueurs sériques du premier ou éventuellement du deuxième trimestre (arrêté du 23 juin 2009)).

� Antécédent de grossesse à caryotype anormal

� Remaniement parental équilibré

� Signe d’appel échographique

� Diagnostic de sexe pour les maladies récessives liées à l’X

Indications du DPN chromosomique

� Age maternel n’est plus une indication seul sauf exception

• Augmentation exponentielle du risque » 1/2000 à 25ans » 1/ 1000 à 30 ans » 1/ 500 à 35 ans » 1/ 100 à 38 ans » 2 / 100 à 40 ans

• Pas d’effet de l’age paternel

Risque combiné

� Arrêté du 23 juin 2009� Doit être proposé à toutes les femmes enceintes lors d’une

consultation en début de grossesse� Associe la mesure de nuque et de la LCC au premier

trimestre ET le dosage des MS du premier trimestre. � PAPP-A et fraction beta de l’HCG

� Dosage et mesure réalisés entre 11SA+0 et 13SA+6jours soit 45mm et 84mm de LCC

� L’échographiste doit adhérer à un réseau périnatal et avoir un identifiant (contrôle qualité) .

� Le calcul est réalisé par le biochimiste et adressé au médecin prescripteur

Risque combiné

� Premiére étape : échographie à partir de 11SA avec mesure de nuque et LCC (CR + identifiant )

� Deuxiéme étape :prélèvement et dosage des MS : calcul de risque combiné par le biochimiste habilité

� Si risque sup ou égal à 1/250 : caryotype sur PVC ou LA

Dépistage séquentiel intégré du 2éme trimestre

� Si le dépistage combiné du 1er trimestre n’a pu avoir lieu

� Mesure de nuque au 1er trimestre et dosage des MS du 2éme trimestre

� Dosage de l’Alpha foeto-proteine et beta HCG entre 14SA et 17SA+6js

� Calcul du risque : si sup ou égal à 1/250 : caryotype fœtal

SENSIBILITE DU DEPISTAGE

� Nuque seule 64 % pour 6 % de caryotype

� MS du 2éme T seuls 72 % pour 6,9 % de caryotype

� Combinaison : MS + nuque : 81 % pour 4,5 % de caryotype

Indications du DPN chromosomique

� Atécédent de grossesse à caryotype anormal

– Pour un couple qui a eu un enfant (né ou non ) porteur d’une anomalie chromosomique

– Quelque soit le caryotype des parents

– Seule indication pour laquelle le risque est identique à la population du même age

– Indication « psychologique »

Indications du DPN chromosomique

� Remaniement parental équilibré

Le plus souvent il s’agit d’une translocation

– réciproque ou robertsonienne : le risque de déséquilibre à terme va dépendre du type de la translocation et des chromosomes impliqués

– Les translocations réciproques : très variable ,existence d’une base de donnée : HC forum

– Les robertsoniennes : dépend des chromosomes impliquée:

» D – 21 : 5 % si père / 15 % si mère

» 21 - 22 : 20 %

» 21 - 21 : 100 %

Translocation réciproque

Equilibré Déséquilibré

Bilan du retard mental

Indications du DPN chromosomique

� Signe d’appel echographique

– Premier trimestre : mesure de la nuque( sup à 3,5 mm)

– Deuxième et troisième trimestre :

» Malformations » Anomalies de quantité de liquide amniotique » RCIU

� Signes d ’Appel Echographiques

– Nuque au 1er trimestre

– Malformations au 2ème trimestre

12 SA : longueur tête-fesses = 55 mm

12 SA Nuque nle

Hygroma Clarté

Conseil Génétique

• Acte dépassant l ’individu

• Préoccupations s ’étendent à la famille entière

• Problème éthique --> secret médical

• Concerne des affections - définitives

- Sans prévention

- Transmissibles

- Incurables

• But : Définir le risque de transmission d ’une affection

• Dans certains cas rassure

• Etroitement lié au diagnostic prénatal (Interruption volontaire de grossesse pour motif thérapeutique)�

Conseil Génétique

� Situations du conseil génétique

– Antécédents héréditaires

– Fausses-couches à répétition

– Fœtus ou enfant avec malformation

– Maladie métabolique néonatale

– Parent atteint d’une affection génétique

� Etablissement d’un arbre généalogique

Conseil Génétique

� Arbre généalogique

??

Conseil Génétique

� Affections chromosomiques

– Situation « simple »

– Risque lié à l’âge maternel

– Antécédent familial

– Etablissement du caryotype et possibilité de DPN

� Affections génétiques

– Situation plus difficile

– A partir d’un cas index

– Nécessite un diagnostic précis

– Mode de transmission

– Gène et mutations identifiés pour DPN

– Sinon calcul de risque par probabilité

Conseil Génétique

� But du conseil génétique

– Evaluer le risque pour l’enfant

– Moyens de prévention DPN diagnostic prénatal

– DPI diagnostic préimplantatoire

– PMA procréation médicalement assistée

IVGT Interruption de grossesse pour motif thérapeutique

� LOI n° 75-17 du 17 janvier 1975

� Relative à l ’interruption volontaire de grossesse.

� Section II :

Interruption volontaire de grossesse pratiquée pour motif thérapeutique

« Art 162.12 - L ’interruption volontaire d ’une grossesse peut, àtoute époque, être pratiquée si deux médecins attestent, après examen et discussion, que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ou qu ’il existe une forte probabilité que l ’enfant à naître soit atteint d ’une affection d ’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic.

IVGT Interruption de grossesse pour motif thérapeutique

� Décret n° 97-578 du 28 mai 1997

� Relatif aux centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal et modifiant le code de la santé publique.

� Section 2 : Centres pluridisciplinaires de DPN

(Définit les missions et agrément des centres, la composition de l ’équipe …)�

« Art R 162-29 - S ’il apparaît, au terme de la concertation prévue à l ’article R 162-28, qu ’existe une forte probabilitéque l ’enfant à naître soit atteint d ’une affection d ’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic, et si la femme enceinte en fait la demande, l ’un des médecins mentionnés .. établit, après examen et discussion conformément à l ’article L 162-12, l ’attestation prévue à ce dernier article.

« Cette attestation comporte le nom et la signature du médecin et mentionne son appartenance au CPDPN.