Benoît Tavernier Pôle d‘Anesthésie Réanimation

CHRU de Lille

Débit cardiaque en Anesthésie : faut-il monitorer ?

Quelques principes généraux… •  Aucun monitorage ne peut à lui seul (en tant qu’outil) modifier le

devenir d’un patient (mais une stratégie…!) •  Le monitorage permet de favoriser l’individualisation (pas de

« recette ») •  L’intérêt du monitorage doit être mis en balance avec ses effets

indésirables (intérêt du non invasif)

Monitorer le débit cardiaque ?

Quelques principes généraux… •  Quelles sont les bases physiologiques ?

•  La mesure est-elle fiable ?

•  La mesure débouche-t-elle sur un bénéfice clinique ?

Monitorer le débit cardiaque ?

Monitorage = Physiologie ??

TRANSPORT O2

DEMANDE O2

PRECHARGE CARDIAQUE

DEBIT CARDIAQUE PA

INOTROPISME POSTCHARGE

PVC PAPO

VTDVDt VTDGlob

STDVG (ETO) POD

ΔPP

SvO2

SvcO2 PtcO2

PtcCO2 PgCO2

PslCO2

Lactates Hb, TnIc …

PvCO2 StO2

Qc Vigileo

PA oscill PANI cont PA invas

Qc thermodil

Qc PiCCO

Qc Ao

Qc impéd

Qc NICO

Qc Lidco

Hémodynamique - Oxygénation tissulaire

TRANSPORT O2

DEMANDE O2

PRECHARGE CARDIAQUE

DEBIT CARDIAQUE PA

INOTROPISME POSTCHARGE

Hémodynamique - Oxygénation tissulaire

TRANSPORT O2

DEMANDE O2

PRECHARGE CARDIAQUE

DEBIT CARDIAQUE PA

INOTROPISME POSTCHARGE

Relation de Frank-Starling

Indices d’éjection du VG:

Débit cardiaque

Volume systolique Travail systolique

Précharge (volume télédiastolique)

Hyper-effectif

Hypo-effectif

Hémodynamique - Oxygénation tissulaire

TRANSPORT O2

DEMANDE O2

PRECHARGE CARDIAQUE

DEBIT CARDIAQUE PA

INOTROPISME POSTCHARGE

Hémodynamique : Transport de l’O2

TO2 (SO2)

ERO2

VO2

TO2 (SvO2)

Déterminants de l’oxygénation tissulaire

VO2 = TO2 . ERO2

TO2 = Q . CaO2

CaO2 # Hb . SaO2 . 1,39

VO2

TO2

TO2

ERO2

4 ml/kg.min

0,60

4 ml/kg.min TO2crit

!! La valeur de TO2 crit est dépendante des capacités d’ERO2 et du niveau de VO2

Adéquation TaO2/VO2: SvO2

VO2 = (CaO2 - CvO2) . Q soit VO2 # (SaO2 - SvO2) . (Hb . 1,39 . Q)

SvO2 # SaO2 -

VO2

Hb . 1,39 . Q

ERO2 = VO2/TO2 soit VO2 = SaO2 - SvO2/SaO2

SvO2 = 1- ERO2

SvO2 = 70% ERO2 à 30% et ERO2 crit à 60% SvO2 crit = 40%

Critères de « SIRS » et PAS < 90 mmHg ou lactate > 4 mM/L

Traitement standard (n = 133)

PVC > 8-12 mmHg PAM > 65 mmHg

DU > 0,5 mL/kg.hr

ScvO2 + EGDT > 6 hr (n = 130)

PVC > 8-12 mmHg PAM > 65 mmHg

DU > 0,5 mL/kg.hr ScvO2 > 70%

Etude prospective randomisée de Mars 1997 à Mars 2000

“Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) et Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique

Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Optimiser la ScvO2 (> 70%) •! SaO2 > 93% •! Hématocrite > 30% •! Index cardiaque avec la dobutamine (" 20 #g/kg.min)

après remplissage •! Diminuer la VO2 (VM et sédation)

“Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) et Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique

Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Mortalité hospitalière (%) Traitement standard EGDT Tous les patients 46,5 30,5 (p = 0,009)

Sepsis sévère 30,0 14,9 (p = 0,06)

Choc septique 56,8 42,3 (p = 0,04)

Sepsis syndrome 45,4 35,1 (p = 0,07)

Mortalité à J28 49,2 33,3 (p = 0,01)

Mortalité à J60 56,9 44,3 (p = 0,03)

“Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) et Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique

Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Monitorage du débit cardiaque : fiable et précis ?

•  Méthodes invasives –  Thermodilution : Swan-Ganz,

PiCCO –  Pulse contour : PiCCO, Vigileo

•  Méthodes semi-invasives : ETO, doppler œsophagien, réinhalation de CO2

•  Méthodes non-invasives : (ETT), impédancemétrie

A critical review of the ability of continuous cardiac output monitors to measure trends in cardiac output Critchley LA, Lee A, Ho AM, Anesth Analg 2010;111:1180-92

•  post chirurgie cardiaque

•  mesures avant et après interventions thérapeutiques

Impédance transthoracique vs. echo-Doppler chez des volontaires sains

Fellahi JL et al., Anest Analg 2009;108:1553-9

PEP +10 cmH2O Pantalon anti-choc +30 cmH2O

PiCCO recalibré Vigileo

Titration du remplissage guidé par le VES (Doppler œsophagien)

Cholley B, HEGP

"Optimisation" individuelle du remplissage vasculaire par maximalisation du débit cardiaque ("côté précharge")

Etude Patients Résultats

Mythen, 1995 Chir cardiaque Sinclair, 1997 Fract col fémur Venn, 2002 Fract col fémur Conway, 2002 Chir digestive Gan, 2002 Chir "lourde" Wakeling, 2005 Chir intest "majeure“ Noblett, 2006 Chir colorectale

Précharge ventriculaire

VES

VES précharge-dépendant

VES précharge-indépendant

"Optimisation" individuelle du remplissage vasculaire par maximalisation du débit cardiaque ("côté précharge")

Etude Patients Résultats

Mythen, 1995 Chir cardiaque HEA ! compli postop, ! durée USI Sinclair, 1997 Fract col fémur HEA ! durée hospi Venn, 2002 Fract col fémur GEL ! durée hospi théo Conway, 2002 Chir digestive HEA ! hospi USI Gan, 2002 Chir "lourde" HEA ! durée hospi Wakeling, 2005 Chir intest "majeure“ GEL ! durée hospi Noblett, 2006 Chir colorectale Colloïde ! compli postop, ! durée hospi

Optimisation peropératoire : pourquoi ?

1st line Headline 25 pt Arial bold "Optimisation" individuelle du remplissage vasculaire

par maximalisation du débit cardiaque ("côté précharge")

Précharge ventriculaire

VES

VES précharge-dépendant

VES précharge-indépendant

Crit Care Med 2009;37:2570-5

"In this study, a PPV of > 12% is associated with a 34% false-positive rate in a population of patients hospitalized for >24hrs in whom the intensivist decided to administer fluid infusion"

Assessing the Diagnostic Accuracy of Pulse Pressure Variations for

the Prediction of Fluid Responsiveness: a “Gray Zone” Approach Cannesson M. et al., Anesthesiology (submitted)

Multicenter study (Lille, Lyon, Paris, Zürich, Irvine) 414 patients studied during anesthesia Volume expansion and CO monitoring

The gray zone approach: avoid the binary constraint of a “black or white” decision that does not fit the reality of clinical or screening practice

Preload !P"#

Stroke Volume#

PPV SVV = 12-9%

PPV SVV < 9%

!P = fluid-induced increase in preload

PPV SVV >> 12%

Pulse Pressure Variation (PPV) Stroke Volume Variation (SVV)

SVV Flotrac/Vigileo Edwards

PPV S/5 GE

PPV Intellivue

Philips

SVV PPV PiCCO plus Pulsion

Critical Care 2006 !Control Intervention

Critical Care 2006 !

•  120 pts, chirurgie abdominale programmée

•  SVV maintenu < 10% (HEA 3 ml/kg) vs. « standard »

•  Dobu si IC < 2,5 l/min/m2

Lact

ates

(mm

ol/L

)

Anesth Analg 2010;111:910-4

Anesth Analg 2010;111:910-4

Chez la plupart de nos patients… •  Sans altération majeure de la contractilité

myocardique •  Sans ALI/ARDS

Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie ?

… •  Le monitorage de la précharge-dépendance peut être

suffisant (= « monitorage hémodynamique ») •  Dans ce cas l’absence de « réserve de précharge »

garantit : •  Un débit cardiaque optimalisé •  Un transport en O2 optimalisé (Hb = OK, SaO2 = OK) •  Une utilisation de l’O2 garantie (microcirculation = OK,

mitochondrie = OK)

Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie ?

… •  Il peut être réalisé par monitorage de la PPV-SVV chez

le patient sédaté-intubé-ventilé

•  En rythme sinusal •  Avec un Vt > 6ml/kg •  Thorax fermé

•  Il peut aussi (sinon) être réalisé par monitorage de la réponse du VES au RV (Doppler oeso)

Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie ?

Chez d’autres patients…

•  Avec comorbidités cardiorespiratoires sévères •  Avec ALI/ARDS et désordres de la perméabilité •  Avec désordres potentiels de l’utilisation de l’O2

(sepsis) •  Bénéficiant d’une chirurgie « à haut risque » (très

longue, très hémorragique, dans un contexte de reprise ou d’urgence…)

Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie ?

High (>2.5 L/min.M")

CO

Preload

Low (<2.5 L/min.M")

Normal Normal >75 %

Low Low <70 %

(>2.5 L/min.M

Oxygen therapy, Increase PEEP

Do nothing? Normal (>95%)

(increased O2ER)

SaO2 Low

(hypoxemia)

< 8 g/dL anemia

! Analgesia sedation

Blood transfusion

>8 g/dLstress, anxiety, pain

(high VO2)

Hemoglobin

Keep mean arterial pressure >70 mmHg

ScvO2

Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie ?

Goal$Directed Intraoperative Therapy Reduces Morbidity#and Length of Hospital Stay in High$Risk Surgical Patients#

Donati et al% Chest &''(;)*&:)+)(,&-#

Intervention#Fluid.RBC. dobutamine#to maintain#O&ER / &(0 #!! ScvO& 1 (*0" #during surgery and the post$operative period !&-h"#

)*2 patients#Elective major abdominal#surgery or abdominal#aortic surgery !ASAIII; n 3 4-"#

Total Perop Postop

Goal$Directed Intraoperative Therapy Reduces Morbidity#and Length of Hospital Stay in High$Risk Surgical Patients#

Donati et al% Chest &''(;)*&:)+)(,&-#

Intervention#Fluid.RBC. dobutamine#to maintain#O&ER / &(0 #!! ScvO& 1 (*0 since ScvO& ! ) $ EO&" #during surgery and the post$operative period !&-h"#

)*2 patients#Elective major abdominal#surgery or abdominal#aortic surgery !ASAIII; n 3 4-"#

Total Perop Postop

44.1% 2.6+4.0�g/kg/min

4.5% 0.4+2.2�g/kg/min

Goal-Directed Intraoperative Therapy Reduces Morbidity and Length of Hospital Stay in High-Risk Surgical Patients

Donati et al. Chest 2007;132:1817–24

CONCLUSION

•  Evolution d’un monitorage d’alarme vers un monitorage d’optimisation

•  Pas de solution « univoque »

•  Le débit cardiaque est-il limité sur son versant précharge ?

•  Oxygénation : débit suffisant pour les besoins en O2 ?

•  Monitorage du débit : surtout pour évaluer la réponse à une manœuvre thérapeutique