La technique du reflux : intérêt lors des infiltrations de l‛épaule et du genou

M. LUC, V. LEGRE, C. CHAGNAUD, T. PHAM, P. LAFFORGUE CHU La Conception, Marseille

La technique du reflux

En pratique, il a été observé qu‛en injectant une petite quantité de lidocaïne, l‛obtention d‛un reflux

semblait prédictive d‛un positionnement intra-articulaire

de l‛aiguille

nIntérêt ?

La technique du reflux

nIntérêt ?

nAméliorer notre pratique quotidienne

La technique du reflux

Injections classiques « à l‛aveugle »

n repères cliniques et sensation tactile considérés comme suffisants

n aisé si épanchement articulaire n plus aléatoire si ¨articulation « sèche » ¨obésité ¨arthrose sévère ► En général insuffisant

Limites des repères cliniques pour le genou

80 240 Jackson et al. JBJS, 2002

91 56 Bliddal et al. ARD, 1999

68 38 Boyer et al. Rhumatologie, 1998

71 59 Jones et al. BMJ, 1993

Pourcentage d‛injections intra-

articulaires

Nombre de genoux traités

Limites des repères cliniques pour l‛articulation gléno-humérale

26,8% 41 Sethi PM. et al. Arthroscopy, 2005

42% 24 Eustace JA. et al. ARD, 1997

10% 20 Jones A. et al. BMJ, 1993

Pourcentage d‛injections intra-

articulaires

Nombre d‛épaules traitées

Limites des repères cliniques pour l‛articulation gléno-humérale

26,8% 41 Sethi PM. et al. Arthroscopy, 2005

42% 24 Eustace JA. et al. ARD, 1997

10% 20 Jones A. et al. BMJ, 1993

Pourcentage d‛injections intra-

articulaires

Nombre d‛épaules traitées

Intérêt d‛un placement intra-articulaire strict

n amélioration significative à 2 semaines ¹ n amplitudes n fonction n taux de satisfaction

n indispensable pour visco-injection et synoviorthèse

n diminution des effets indésirables 

¹ Eustace JA. et al. Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcomes in patients with shoulder symptoms. ARD, 1997

Solutions n Contrôle radioscopique n Contrôle échographique n Autres… ¨la technique du reflux n simple n peu coûteuse n sans imagerie, ni produit de contraste

Objectif des études

§ prouver que la présence d‛un reflux de lidocaïne est synonyme d‛un placement intra-articulaire § en la comparant au gold standard, la

radioscopie § pour les infiltrations du genou et gléno-

humérales

Patients et méthodes n Etudes prospectives ¨en 2003 et 2006 ¨service de radiologie ¨patients nécessitant une injection intra-

articulaire ¨non inclusion:

n mineurs n allergie iode ou lidocaïne n grossesse n anti-coagulants

Techniques d‛injection

n Genou ¨décubitus dorsal ¨voie sous patellaire externe

n Epaule ¨patient assis ¨dos contre table de radio ¨voie antérieure¹ 

¹ Infiltrations. Les techniques. Ayral X, 2003

Techniques d‛injection

n Genou ¨décubitus dorsal ¨voie sous patellaire externe

n Epaule ¨patient assis ¨dos contre table de radio ¨voie antérieure¹ 

¹ Infiltrations. Les techniques. Ayral X, 2003

« a l‛aveugle »

Obtention d‛un reflux Ponction articulaire 

Positionnement intra­articulaire présumé 

Aspiration systématique 

Injection de lidocaïne

Ponction articulaire 

Positionnement intra­articulaire présumé 

Aspiration systématique 

Reflux ­ 

Injection de lidocaïne 

Obtention d‛un reflux

Obtention d‛un reflux Ponction articulaire 

Positionnement intra­articulaire présumé 

Aspiration systématique 

Reflux + 

Injection d’iode  Contrôle radioscopique 

Injection de lidocaïne

En fonction du positionnement

n Intra-articulaire = arthrogramme ¨vrai positif ¨ injection du produit actif

n Extra- articulaire ¨faux positif ¨positionnement correct sous scopie ¨ injection du produit actif

Résultats Genou

n 36 patients inclus n 3 exclusions

(épanchement) n 33 injections ¨16 F, 17 H ¨Age moyen : 62,3 ans

(+/- 3,8)

Epaule n 27 patients inclus

n 28 injections ¨ 15 F, 12 H ¨Age moyen: 61,3 ans

(38-81)

Résultats pour le genou ¹

1 0 Extra- articulaire

0 32 Intra- articulaire

- + Reflux

Position de l‛aiguille 

¹ Placement of intra-articular injection verified by the backflow technique. Luc M. et al. Osteoarthritis and Cartilage, 2006

Reflux de lidocaïne pur

pas de complications infectieuses, ni réactions locales, ni majoration de douleurs

Statistiques¹

n Concordance (Kappa de Cohen) = 1 (IC=95%)

n Sensibilité=100% n Valeur prédictive positive=100% 

¹ Placement of intra-articular injection verified by the backflow technique. Luc M. et al. Osteoarthritis and Cartilage, 2006

Résultats pour l‛épaule

5 4 Extra- articulaire

1 18 Intra- articulaire

- + Reflux 

Position de l’aiguille 

18/22

n Concordance (Kappa de Cohen) = 0,55 (IC95: 0,21 - 0,89), p=0,001

n Sensibilité = 95%

n VPP = 82%

Statistiques

5 4 Extra- articulaire

1 18 Intra- articulaire

- + Reflux

Position de l‛aiguille

Discussion

L‛absence de reflux n‛est pas synonyme d‛un positionnement extra- articulaire de l‛aiguille

nLe reflux ¨simple ¨véritable aide quotidienne pour les

rhumatologues ¨↑ taux de réussite n par rapport travaux « à l‛aveugle » n sans scopie

¨confortable pour le patient ¨peu de coût, peu de risque

Conclusion