De la prescription à l’exploitation des résultats aux Urgences

Pierre TabouletUrgences

CHU Saint-LouisAP-HParis

De la prescription à l’exploitation des résultats aux Urgences

Théorie de la décision

Rôles d’un test en urgence

Influence du résultat selon la prévalence

Les limites extrinsèques

Biologie « délocalisée »

Processus cliniquo-biologique

• Accueil• Situation suspectée• Choix du test• Réalisation du test

• Résultat du test• Décision• Exécution

CompétenceOrganisation

CompétenceOrganisation

CompétenceOrganisation

1) Formuler une question

--> éliminer ou confirmer

2) Choisir un test

--> formuler le résultat (+, ±, -)

4) Prendre une décision

--> fixer des seuils

3) Combiner question et test

--> concordance, discordance

Processus cliniquo-biologique

Rôles d’un marqueur biologique

Diagnostic Si spécificité et prévalence élevéesEx. lipase, troponine, hémocultures, frottis-goutte épaisse, schyzocytes, ferritine, dosage pondéral de toxiques, 3-hydroxybutyrate, calcémie, LCR

Terrain et comorbidités Si thérapeutique en dépendEx. glycémie, TP, facteur V, INR, NFS, HCG, VIH, CD4, groupe-Rh, albumine, uricémie, gamma-GT, TCK…

SévéritéSi stratégie thérapeutique et orientation en dépendent Ex. gaz du sang, kaliémie, créatinine, TP, NFS, lactates, troponine, BNP

Dyspnée aiguë

Evaluation cliniquePrise en charge

ambulatoire

Ionogramme Glycémie TP, TCK

HCG

Créatinine

Urée

Terrain

Trou anionique - Lactates

Sévérité

Oxymétrie de pouls, radiographie du thorax ± ECG

RéévaluationPrise en charge

ambulatoire

Traitement et orientation

Hospitalisation Soins intensifsPrise en chargeambulatoire

Troponine Procalcitonine

Sérologie VIHHémocultures

D-dimèresAntigénurie

ECBC

Diagnostic

GazométrieNFSBNP

Se = VP/(VP + FN) ; Sp = VN/(VN+FP)RV = Se/(1 - Sp)

Vrais Négatifs

test

Faux Positifs

maladie

Faux Négatifs

Vrais Positifs

Performance d’un test

Pré-test Test - RV+ = 0,2*

T non dg RV+ = 1

Test + RV+ = 5

Faible : 6% 1 6 25

Moyenne : 25% 5 25 62

Forte : 50% 17 50 83

Performance d’un test

Pré-test Test négatif Test non dg Test positif

Faible UD1 UD1 UD2

Moyenne UD1 UD2 UT

Fort UD2 UT UT

*Ex. BNP, D-Dimères, ECG

Choix test RésultatEvaluationpost-test

Evaluationpré-test*

Performance

(sensibilité,

spécificité)

Disponibilité

Contraintes

Si évaluation pré-test forteet spécificité élevée

+

-

Très forte

Si évaluation pré-test faibleet sensibilité élevée

Forte

Faible

Moyenne

Très faible

Comparaison avec seuils de décision

Intervention

Indécision(Autre test)

Abstention(Autre diagnostic)

Si évaluation pré-test faibleet/ou spécificité faible

Si évaluation prétest élevéeet/ou sensibilité faible

Seuil d’intervention

Seuil d’abstention

Prise de décision (choix de la décision)

1- Utilité d’un marqueur biologique

1.1Théorie de la décision

InterventionAutre diagnostic

Seuil d’abstention Seuil d’intervention

05% 50% 90%

100%

IndécisionAutres tests

Théorie de la décision

Probabilité post test

Probabilité pré test

Probabilitépost test

Rapport de vraisemblance

Faible probabilité(Prévalence 13%Selon score de Wells) Cornuz J. Am J Med 2002

RV- = 0,14

Autre Dg

13

D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite

RV+ : 1,56

Autre test

Probabilité pré test

Probabilité post test

Rapport de vraisemblance

Autre Dg ou autre test?

RV- 0,22

Moyenne probabilité(Prévalence 30%Selon score de Wells)

D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite

Autre testRV+ 1,28

Probabilité pré test

Probabilité post test

Rapport de vraisemblance

= prétest

Autre test

Forte probabilité(Prévalence 67%Selon score de Wells)

RV+ : 1,08

RV- = 0,23

D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite

Probabilité pré test

Probabilité post test

Rapport de vraisemblance

Appendicite et ratios de vraissemblance

Seuil opératoire

Hospitalisation ou 2e test

Contrôle H12

Autre diagnostic

Probabilité pré test

Probabilité post test

Rapport de vraisemblance

forte probabilité

Appendicite et ratios de vraissemblance

GB 12-16.000

GB 10.000

Seuil opératoire

Hospitalisation ou 2e test

Contrôle H12

Autre diagnostic

GB 18.000

GB 14.000

Probabilité pré test

Probabilité post test

Rapport de vraisemblance

faible probabilité

Appendicite et ratios de vraissemblance

GB 12-16.000

GB 10.000

Seuil opératoire

Contrôle H12

Autre diagnostic

GB 18.000

GB 14.000

Hospitalisation ou 2e test

Seuils Compromis malade, médecin et société

Contraintes intrinsèques à la maladie/malade Contraintes extrinsèques Relation médecin-malade

InterventionAutre diagnostic

Seuil d’abstention Seuil d’intervention

05% 50% 90%

100%

IndécisionAutres tests

Théorie de la décision

Probabilité post test

Processus bio-clinique

• Accueil• Situation suspectée• Choix du test• Réalisation du test

• Résultat du test• Décision• Exécution

Biologie délocaliséeauprès du patient

CompétenceOrganisation

CompétenceOrganisation

Stratégie

bio-test dépendante

Pronostic

temps dépendant

Fréquente

Situation

• Discriminant

• Fiable

• Rapide

Test

Situation « biodélocalisable »

• disponible

• performant

Urgentiste

Contraintes

• n malades• protocoles

• accord prof.• techniques

• coût

Environnement+

Biologie « délocalisée »

Avantages

Orientation Ex complément

Traitement

Inconvénients

Qualité Temps

Prix

x 2

La décision médicale : processus complexe

= Combinaison de la clinique et du test+ interférences extrinsèques

Conclusion

compétence médicale

compétence du biologiste

organisation

Situation

Situation suspectéeBiotest-

dépendanceIncidence

quotidiennePotentielde gain O

Potentielde gain P Contrainte Intérêt

Situation (test) +-

+++

O-

--

--

+-

Situation (test) ++

--

--

PP

+++

++/-