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Danièle EVEN-ADINAFMC
Durbuy, 11 mai 2007
Le forfait pharmaceutique hospitalier
Qualité des Soins
Logique de gestion dans un contexte de ressources limitées
Rationalisation gestion plus
efficiente
Logique médicale Liberté thérapeutique Vision individualiste >< vision collective Variabilité des pratiques Statut de médecin (indépendant, temps partiel)
Dialogue médecin-pharmacien Deux personnalités en présence …
Patient
On trouve dans l'arrêté royal du 4 mars 1991 19 fois le mot "collaboration" 4 fois "participation" 1 fois 'intégration"
Art. 9 5° "L'organisation et la promotion, en collaboration avec le corps médical, d'activités de pharmacovigilance, comprenant …6° "L'accompagnement sanitaire des patient hospitalisés et des patients sortants en collaboration avec le corps médical et infirmier"
Art. 10 § 1er "Le pharmacien doit collaborer avec le directeur de l'hôpital, ainsi qu'avec les responsables des différents aspects de l'activité hospitalière, et plus particulièrement avec le médecin en chef, les médecins-chefs de
service, …"§ 2 "Pour les problèmes relevant de l'activité pharmaceutique, le pharmacien hospitalier accorde sa collaboration au conseil médical, au conseil infirmier, à la commission d'éthique …"
Dialogue médecin-pharmacien Equipe, team, comité, commission, conseil, …
Art. 25 § 2 "Le comité médico-pharmaceutique remplit les tâches … sous la surveillance du médecin en chef, en collaboration avec le pharmacien en chef
Art. 9 10° "La participation aux essais cliniques …Art. 10 § 3 "Le pharmacien hospitalier participe activement aux activités du comité
d'hygiène, du comité médico-pharmaceutique, du comité du matériel médical, du comité des médicaments …"
Art. 9 2° "L'intégration aux équipes multidisciplinaires …"
Domicile
Médecintraitant
DRP = ME + ADR
Entrée Sortie
Domicile
Médecintraitant
Prescription Transcription Préparation
Distribution Administration Suivi
Médecin Infirmière Pharmacien Infirmière Equipe pluri-disciplinaire
Erreur de PRESCRIPTION prescription
illisible incomplète non signée
médicament H.F. posologie CI-IA-Incomp. allergies communication
verbale insuffisante
Erreur de TRANSCRIPTION lecture interprétation
Erreur de PREPARATION DISTRIBUTION lecture interprétation médicament nature dosage forme nombre étiquetage
Erreur d' ADMINISTRATION patient dose voie
d'administration temps
Patient
Dialogue médecin-pharmacien Processus pharmacothérapeutique
C'est l'affaire de tous !C'est l'affaire de tous !Responsabilité collectiveResponsabilité collective
Dialogue médecin-pharmacien Forfaitarisation des médicaments
1991 1° Elaboration et mise à jour du Formulaire thérapeutique2° Recommandations d'utilisation des médicaments3° Rapport de consommation des médicaments
2000 Qualité de la pharmacothérapie4° usage rationnel
réduction des erreurs de médication8° assurance de qualité9°, 11° mesure de la performance
Evaluation : suivi d'utilisation 5°, 6°, 7° critères, analyse, corrections, assurance de qualité
10° politique antibiotique
2002 12° Comité de transfusion
Comité Médico-Pharmaceutique Missions
Groupe de gestion
des antibiotiques(GGA)
2002 - 2003€ : B5
10° harmoniser les stratégies sur le plan de la prescription des antibiotiques
Comité d'Hygiène
1988€ : B4
CMP
1991 - 2000€ : 0
12° déterminer, suivre et améliorer la politique de transfusion de l'hôpital (AR 16.04.2002 – MB 25.06.2002)
Comité de transfusion
2002
Comité Médico-Pharmaceutique Missions
Comité Médico-Pharmaceutique Missions
processus de décision multidisciplinaire choix pharmacoéconomique : la meilleure efficacité au moindre coût processus de négociation
"UN COMITE MEDICO-PHARMACEUTIQUE FORT ET EFFICACE"
(Ministre F. Vandenbroucke, novembre 2000)
"… ne pas lier la mesure forfaitarisation des médicaments à un objectif d'économie. Les hôpitaux peuvent, par le biais d'une politique de prescriptions bon marché, dégager une marge pour soutenir le fonctionnement des comités médico-pharmaceutiques."
Budget INAMI 2006
Comité Médico-Pharmaceutique
Bureaupermanent
Communication-information Formulaire thérapeutique
Formation BUM : A et R/forfait
Evaluation BUM : Evaluation
Besoins, bilan analyse consom / pathol
NégociationsCellulessupport
Comité de Transfusion
Comité d'Hygiène
GAT / GGA
Comité pluridisciplinaire d'Oncologie
Groupesréglementaires
Systèmes et thérapeutiques
Equipe de la douleur
Equipe Nutrition
Groupesexperts
Comité Médico-Pharmaceutique Structure / Fonctionnement
OPTIMALISATION = EFFICACITE + SECURITE + COUT
COMMENT ? PAR QUI ?
Comité Médico-Pharmaceutique Forfaitarisation des médicaments
Stratégie de réflexionCellule d'analyse
des consommations
Stratégie économique Cellule Négociations
Stratégie éducativeCellule Bon Usage
du Médicament
Plan d'actions
Bureau permanentGroupes experts
Cellule Formulaire thérapeutiqueCellule information
Absolu
- Données de facturation
- Liste des médicaments dans et hors forfaits (INAMI)
- Consommation
en Tops
- Consommation
en DDD / 100 JH
Relatif
Feed-back national
- Moyennes nationales
(Cellule technique + INAMI)
Outil de benchmarking"performance"
cibles
Feed-back privé
- Base de données
Pharmachallenge
Outil de benchmarking"performance"
cibles
CMP I. Cellule d'analyse des consommations (Médecins + Pharmaciens + Gestionnaire base de données)Stratégie de réflexion
I.1. Outils
Médicaments : classe ATC / produit
Patients : pathologie – APR-DRG / niveau de sévérité
Prescripteurs : discipline médicale / discipline chirurgicaleservice
Indicateurs spécifiques : formulaire / hors formulaireIV / per os
- J01 Antibiotiques- N01 Anesthésiques - N02 Analgésiques- B05 Solutions pour
perfusion - V08 Produits de contraste
MDC 06 système digestif08 orthopédie17 hémato-oncologie15 mère - enfant
CMP I. Cellule d'analyse des consommations Stratégie de réflexion
I.2. Cibles
1 mineur2 modéré3 moyen4 extrême
UZ Gent Apotheek, Geneesmiddelenbudget in het ziekenhuis, 2006)
Outliers
I.2. Cibles
CMP I. Cellule d'analyse des consommations Stratégie de réflexion
Orthopédie chirurgicale (MDC 008 chir)Classes des antibiotiques (J01)
Problème de souches résistantes (MRSA / BLSE) nécessitant une antibiothérapie IV longue durée (sans relais po possible) :
- coût traitement +++ (>> du forfait)- durée de séjour +++- patient transféré
C. Briquet, UCL St Luc, Bilan après une année de forfaitarisation, 5 mai 2007
I.3. Exemple (1)
CMP I. Cellule d'analyse des consommations Stratégie de réflexion
MDC06M - Médical
Moyenne ob€
Moyenne std€
Ecart absolu
€
% ob
% std
Moyenne obs yes
€
Moyennestd yes
€
Ecart std yes
%
J01Antibactériens à usage systémique
58,05 48,93 13.529 24,21 27,50 239,79 190,91 26
N01 Anesthésiques 13,39 5,34 11.925 47,79 30,41 29,24 16,86 73
V08Produits de contraste
21,04 18,76 3.383 26,90 27,71 78,21 68,10 15
MDC06P - Chirurgical
Moyenne ob€
Moyenne std€
Ecart absolu
€
% ob
% std
Moyenne obs yes
€
Moyennestd yes
€
Ecart std yes
%
J01Antibactériens à usage systémique
146,38 100,96 45.191 74,27 77,14 197,09 136,89 44
N01 Anesthésiques 49,26 39,91 9.309 92,16 92,60 53,45 43,15 24
V08Produits de contraste
18,05 15,51 2.520 23,02 23,28 78,41 65,13 20
Etude réalisée sur base des données de Pharmachallenge (2003) Hôpital Erasme
Gastro-entérologie (MDC 006 med et chir)
I.3. Exemple (2)
CMP I. Cellule d'analyse des consommations Stratégie de réflexion
II.1.1. Réduction des coûts d'acquisition négociations par firme
par classe pharmacothérapeutique (cytostatiques, …)
par molécule (EPO, …)
introduction "raisonnée" de génériques5 génériques IV 70.000 € / an : aciclovir
carboplatine
ciprofloxacinepamidronate platinol
limitation des médicaments hors formulaire
CMP II. Cellule Négociations(Médecins + Direction Médicale + Pharmaciens +
(Gestionnaire))Stratégie économique
II.1. Mesure de réduction des coûts
II.1.1. Réduction des coûts d'acquisition
CMP II. Cellule NégociationsStratégie économique
introduction "raisonnée" de génériques
II.1.2. Réduction des coûts d'utilisation éviter le "gaspillage"
- pertes de stock (périmés)- perte à la conservation (T° …)
optimaliser la facturation des médicaments contrôler la facturation (238 258 codes ATC exclus) adopter une politique à propos des médicaments délivrés aux
patients sortant (72 h)- limitation- prescription ambulatoire A PRIORI avant la sortie
CMP II. Cellule NégociationsStratégie économique
Nom générique Spécialité IV SpécialitéPer osen €
Rapportper os / IV
levofloxacine Tavanic 500 mg 30,40 € Tavanic 500 mg 3,47 € 11/100
ciprofloxacine Ciproxine 200 mg 18,40 € Ciproxine 250 mg 0,86 € 5/100
ciprofloxacine Ciproxine 400 mg 33,20 € Ciproxine 500 mg 1,35 € 4/100
moxifloxacine Avelox 40 mg 32,90 € Avelox 400 mg 3,45 € 1/9
clindamycine Dalacin 300 mg 4,37 € Dalacin 300 mg 0,83 € 1/5
fluconazole Diflucan 200 mg 20,72 € Diflucan 200 mg 7,11 € 1/3
voriconazole Vfend 200 mg 156,56 € Vfend 200 mg 42,13 € 1/4
metronidazole Flagyl 500 mg 3,89 € Flagyl 500 mg 0,13 € 1/30
linezolid Zyvoxid 600 mg 65,82 € Zyvoxid 600 mg 65,82 € 1
UZ Leuven, Raad van de Universitaire Ziekenhuizen van België, december 2006
CMP II. Cellule Négociations / III. Cellule Bon Usage du Médicament Stratégie économique / Stratégie éducative
Exemple (1) Promotion de l'usage des médicaments par voie orale dans les unités d'hospitalisation
CMP III. Cellule Bon Usage du Médicament (Médecins + Pharmaciens + Infirmier(ère)s)Stratégie éducative
III.1. Switch IV per os
Entérale Parentérale
Coût produits 5 € / jour 55 / € jour (tricomp)
Facturation B.M.F.12 € catégorie A (OA)
10 € catégorie D (patient)33 € forfait
"Si le tube digestif fonctionne, utilisez-le !"
Une nutrition adéquate peut réduire temps séjour
Une entérale est toujours moins coûteuse, plus physiologique et engendre moins de complications
CMP III. Cellule Bon Usage du Médicament Stratégie éducative
III.1. Switch IV per os
Exemple (2) Nutrition parentérale → entérale (i.v. → p.o.)
CMP IV. Plan d'actions (Médecins + Pharmaciens + Infirmier(ère)s)
1. Antibiotiques : Groupe de Gestion des Antibiotiques prophylaxie switch IV / per os usage rationnel / limite = usage réservé : - Meronem
-Tazocin
-Zyvoxid
2. Algorithmes médicaments chapitre IV : - sétrons
- Tissucol- Tractocile- antagonistes récepteurs Gp
II b III a anesthésiques : Diprivan analgésiques : Sufenta / Ultiva
3. Choix des médicaments choix de présentations
4. Procédures médicaments hors formulaire médicaments personnels du patient médicaments à administration ambulatoire
(poursuite de traitement, vaccins …) politique de disponibilité restrictive durée de traitement
Groupesexperts
CelluleFormulaire thérapeutique
Bureau permanent
diffusion• éviter la "note au chef de service !"• tournée des popotes > grand messe• face to face• support papier ET voie électronique
planification : messages à thèmes• cible / quand ? / par qui ? / comment ?
évaluation• mesure de l'impact• répéter : "il faut taper sur le clou !"
Barrières : • inertie• manque de conviction• ignorance• désaccord
Techniques :
Habit is the brutal enemy of change
Sbarabaro, CID 2001; 33 : S240-244
"c'est pas gagné d’avance"
5. Information
CMP IV. Plan d'actions / Cellule information (Médecins + Pharmaciens + Infirmier(ère)s)
En Belgique, les "soins pharmaceutiques" sont reconnus :
"… sont destinés à améliorer de façon continue l'usage des médicaments et à conserver ou améliorer la qualité de vie du patient. La concertation interprofessionnelle comprend notamment le renvoi éventuel vers un médecin et l'information du médecin traitant" (loi du 01.05.2006 modifiant l'arrêté royal n° 78 du 10.11.1967 – MB 13.07.2006)
La pharmacie clinique a évolué vers le concept de "soins pharmaceutiques" ou "pharmaceutical care" :
"… modèle de pratique de la pharmacie centré sur le patient, orienté vers les résultats et concerté avec les autres prestataires de soins du patient. Il vise à …, suivre et évaluer les traitements médicamenteux afin d’en assurer l’efficacité et la sécurité. Le but des soins pharmaceutiques est … de lui permettre d’obtenir des résultats thérapeutiques positifs pour des coûts réalistes"(définition donnée en 1995 par l'Association Pharmaceutique Américaine)
"Soins pharmaceutiques"
Pharmacie clinique et "soins pharmaceutiques"
Pharmacie clinique
D'après "The future of clinical pharmacy in Belgium, A. Somers, Symposium Clinical Pharmacy, Ghent, 08/06/06 "
Evolution of hospital pharmacy in Belgium
traditional pharmacydistribution : stock managementpreparation : centralisationadministrative tasks
"central" clinical pharmacyP & T Committee, other committeesdrug information to the caregiversDUR & DUEactive role in clinical trials, pharmacovigilance, medication errors
"decentral" clinical pharmacypharmacotherapy analysis, suggestions to cliniciansdose calculationsdrug historydrug information to the patient
Pharmacie clinique et "soins pharmaceutiques"
Pharmacie clinique
Domicile
Médecintraitant
Entrée Sortie
Domicile
Médecintraitant
Prescription Transcription Préparation
Distribution Administration Suivi
Médecin Infirmière Pharmacien Infirmière Equipe pluri-disciplinaire
Patient
Admission
Anamnèsemédicamenteuse
Séjour
Suivi pharmacothérapeutiqueEffets indésirables
InteractionsInformations
Sortie Pharmacie transmurale
Recommandationspour le traitement
de sortie
Pharmacien clinicien
Evidence of positive impact on various outcomes• Clinical : ADEs, morbidity, mortality• Economic : direct and indirect costs• Humanistic : satisfaction
Pharmacie clinique
Diminution de la consommation de ressources (coûts, durée de séjour)Diminution de la consommation de ressources (coûts, durée de séjour)
Amélioration de l’efficacité de la prise en charge du patient
Amélioration de l’efficacité de la prise en charge du patient
Amélioration de la sécurité du traitement
Amélioration de la sécurité du traitement
Pharmacieclinique
"décentralisée" =
valeurajoutée
Pharmacieclinique
"décentralisée" =
valeurajoutée
Impact de nombreuses publications récentes
Pharmacie clinique et "soins pharmaceutiques"
Pharmacie clinique
Le pharmacien hospitaliermalheureux
Le pharmacien hospitalierqui s'adapte
DEFI2006
1. CMP
analyse, réflexion
réduction des coûts
bon usage du médicament
remise en question
plan d'actions
information
2. Pharmacie clinique
Gestion
Facturation
Arrêtés royaux
Bud
get
Forfait
Missions
Equilibre
PerteArrêtés m
inistériels
Forfaitarisation des médicaments