Sclérose en Sclérose en PlaquesPlaques

= Sclérose multiloculaire, Multiple sclerosis= Sclérose multiloculaire, Multiple sclerosis

Cas clinique Patiente de 20 ans Adressée pour douleur périorbitaire

droite et gène visuelle évoluant depuis 5 jours.

A consulté un opthalmo qui ne note aucune anomalie et vous l’adresse.

Quel diagnostic syndromique et étiologique évoquez vous ?

Comment confirmer ce diagnostic ?

Neuropathie optique rétro-Neuropathie optique rétro-bulbairebulbaire

• Baisse d’acuité visuelle subaiguë Baisse d’acuité visuelle subaiguë

• Douleurs à la mobilisation du globe oculaireDouleurs à la mobilisation du globe oculaire

• DyschromatopsieDyschromatopsie

• Scotome paracentralScotome paracentral

Probable nevrite retrobulbaire mais le caractère Probable nevrite retrobulbaire mais le caractère inflammatoire dépend de la PLinflammatoire dépend de la PL

« Le malade et l’ophtalmologiste ne voient rien « Le malade et l’ophtalmologiste ne voient rien »»

Névrite optique rétro-Névrite optique rétro-bulbairebulbaire

Fond d’œil normal ou décoloration décoloration de la papillede la papille

Les Potentiels Évoqués VisuelsLes Potentiels Évoqués Visuels

NormalNormal

AnormalAnormal

Névrite optique rétro-Névrite optique rétro-bulbairebulbaire

Hypersignal en T2.Hypersignal en T2.

Localisation surtout périventriculaire. Lésions ovoïdes, > 5 mm, grand axe Localisation surtout périventriculaire. Lésions ovoïdes, > 5 mm, grand axe perpendiculaire à l’axe des ventricules. Lésions juxta-corticales.perpendiculaire à l’axe des ventricules. Lésions juxta-corticales.

Hypersignal en FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery).Hypersignal en FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery).

Permet de mieux voir les lésions de la substance blanche en supprimant Permet de mieux voir les lésions de la substance blanche en supprimant l’hypersignal liquidien du LCR.l’hypersignal liquidien du LCR.

BiologieBiologie

Inflammation du LCRInflammation du LCR 2 critères retenus2 critères retenus

Aspect Quantitatif : Aspect Quantitatif : Index IgG Index IgG (> 0,70)

Aspect Qualitatif : Bandes oligoclonalesAspect Qualitatif : Bandes oligoclonales IgG (Isoélectrofocalisation ++)

Autres anomalies dans le LCR : Pléiocytose modérée, lymphocytaire +/- plasmocytes

Absence de syndrome inflammatoire généralAbsence de syndrome inflammatoire général Absence d’autoanticorpsAbsence d’autoanticorps

A. Electrophorèse des protéines du LCRA. Electrophorèse des protéines du LCR

B. Iso-électro-focalisation des immunoglobulines du LCRB. Iso-électro-focalisation des immunoglobulines du LCR

LCR NormalLCR Normal LCR PathologiqueLCR Pathologique

Profil oligoclonal ou Profil oligoclonal ou restriction d’hétérogénéité restriction d’hétérogénéité de la zone des Igde la zone des Ig

Profil oligoclonal avec bandes Profil oligoclonal avec bandes surnuméraires par rapport au surnuméraires par rapport au sérumsérum

L’analyse du Liquide L’analyse du Liquide CéphalorachidienCéphalorachidien

Cas clinique

Pouvez vous conclure formellement sur un premier épisode neurologique ?

Que dites vous à la patiente au plan diagnostic ?

Pas de diagnostic formel car 1ere poussée

Dissémination dans le temps et l’espace

Un diagnostic de probabilitéUn diagnostic de probabilité

Quatre notions fondamentalesQuatre notions fondamentales : :

Dissémination dans le temps

Dissémination dans l’espace

Inflammation limitée au SNC

Absence de meilleure explication

Comment faire la démonstration en pratique Comment faire la démonstration en pratique de la dissémination dans le temps et dans de la dissémination dans le temps et dans l’espace ?l’espace ?

Dissémination dans le tempsDissémination dans le temps

Survenue de deux épisodes distincts séparés > 30 jdeux épisodes distincts séparés > 30 j

Poussée =Poussée = apparition de nouveaux symptômes, réapparition d’anciens

ou aggravation de préexistants installation subaiguë durée > 24 heures

Pseudo-poussée (en cas de fièvre …)

Phase progressive : aggravation continue > 1 an Sur l’IRM => lésions d’âge différent

Dissémination dans l’espaceDissémination dans l’espace

Interrogatoire et/ou examen clinique

preuve de deux lésions distinctesdeux lésions distinctes

Exemple : NORB + atteinte médullaire

Multiplicité des symptômes multiplicité des lésions !

IRM

Nouveaux critères diagnostic (2011)

IRM => 2 lésions distinctes en FLAIR (dissémination spatiale), periventricualires, juxtacorticales, sus ou sous-tentorielles et / ou medullaires

=> taille > 3 mm => pas de critère de forme => dissémination temporelle (prise ou non

de gado). Pas de nécessité de contrôle à distance sauf su aucune lésion ne prend le contraste.

Clinique reste importante ++ PL : plus obligatoire dans les formes remittentes Potentiels évoqués : inutiles au Dg

Diagnostics différentiels

Encephalomyélite aigue disséminée « ADEM » => evenement unique, post-infectieux ou post-vaccin / troubles de vigilance, aphasie, epilepie / lesion de grande taille à l’IRM+ réhaussement homogène des lésions

Neuro-opticomyélite de Devic => atteinte opticospinale

Diagnostics différentiels Maladies de système : - Gougerot-Sjogren (sd sec, arthralgies, Raynaud / Ac

anti-nucléaires / BGSA) - Sarcoidose (atteinte pulmonaire, adenopathies, uvéite,

atteinte paires craniennes / ECA, calcémie / TDM thorax, scinti au gallium, BGSA)

- Lupus - Behcet (aphtose, phlebite/ HLA B5) Iatrogène : antiTNF alpha Hypersignaux vasculaires (coagulopathie, atherome,

vascularite, CADASIL)=> microbleeds, atteinte NGC… Leucodystrophies => lésions confluentes, étendues,

bilatérales => bilan métaboliques et enzymatiques Lésions aspécifiques en IRM (< 3 mm)

Quel traitement proposez vous à ce stade ?

Traitement des pousséesTraitement des poussées

• Fonction de la gêne fonctionnelle engendrée par la pousséeFonction de la gêne fonctionnelle engendrée par la poussée

Soit abstention thérapeutiqueSoit abstention thérapeutique

Soit « flash » de méthylprednisoloneSoit « flash » de méthylprednisolone

1 gramme de SOLUMEDROL® par jour pendant 3 jours

Relais per os +/-

CORTANCYL® 20 mg, SOLUPRED® 20 mg, MEDROL® 16 mg

3 comprimés le matin pendant 3 jours

2 comprimés le matin pendant 3 jours

1 comprimé le matin pendant 3 jours

• Le flash de corticoïdes permet une récupération plus rapide, mais pas meilleure à moyen ou long terme. Ce n’est pas une urgence thérapeutique.

La patiente revient 6 mois plus tard car elle présente des difficultés à uriner, des paresthésies des membres inférieurs.

A l’examen, vous notez des ROT vifs aux 4 membres, un signe de Babinski gauche, une hypoesthésie thermoalgique droite, une hypoesthésie au tact à gauche remontant jusqu’à l’ombilic.

Quel diagnostic syndromique évoquez vous ? Quel examen complémentaire demandez vous ? Cette symptomatologie vous permet-elle de

clarifier le diagnostic étiologique ?

Syndrome de Brown-Sequard Lésion située entre D10 et C2 IRM médullaire SEP confirmée Traitement par flash de solumédrol

La patiente vous demande si elle est susceptible de faire d’autres troubles neurologiques et comment cette maladie évolue ?

Que lui répondez vous ?

Forme rémittenteForme rémittente

Forme Forme secondairement secondairement progressiveprogressive

Forme progressive Forme progressive d’embléed’emblée

85%85%

15%15%

Les formes évolutivesLes formes évolutives

Troubles moteursTroubles moteurs

• Trouble de la marche, gêne motrice des Trouble de la marche, gêne motrice des membres supérieurs (main inutile d’Oppenheim)membres supérieurs (main inutile d’Oppenheim)

• Paraplégie (parésie), hémiplégieParaplégie (parésie), hémiplégie

• Syndrome pyramidal / cérébelleux / cordonal Syndrome pyramidal / cérébelleux / cordonal postérieur / vestibulairepostérieur / vestibulaire

Troubles sensitifsTroubles sensitifs

• Troubles subjectifs Troubles subjectifs

ParesthésiesParesthésies

DouleursDouleurs

Signe de Lhermitte +++Signe de Lhermitte +++

• Troubles objectifsTroubles objectifs

Troubles sphinctériensTroubles sphinctériens

• Troubles urinaires :Troubles urinaires :

Urgences mictionnelles, pollakiurie, fuitesUrgences mictionnelles, pollakiurie, fuites

DysurieDysurie

Infections urinaires répétéesInfections urinaires répétées

Examens : mesure du résidu post-mictionnel, Examens : mesure du résidu post-mictionnel, débitmétrie, bilan uro-dynamique, échographie débitmétrie, bilan uro-dynamique, échographie des voies rénales et vésicalesdes voies rénales et vésicales

• Troubles digestifs et ano-rectaux :Troubles digestifs et ano-rectaux :

ConstipationConstipation

Impériosités fécales, incontinenceImpériosités fécales, incontinence

Atteinte du tronc cérébralAtteinte du tronc cérébral

• Troubles oculomoteursTroubles oculomoteurs

DiplopieDiplopie

Ophtalmoplégie internucléaire +++Ophtalmoplégie internucléaire +++

Syndrome Un et Demi de Fischer

• Névralgie du trijumeauNévralgie du trijumeau

• Paralysie facialeParalysie faciale

• VertigesVertiges

• DysarthrieDysarthrie

Atteinte du tronc cérébralAtteinte du tronc cérébral

Autres symptômesAutres symptômes

• FatigueFatigue

• Phénomènes paroxystiquesPhénomènes paroxystiques

• Phénomène d’Uhthoff +++Phénomène d’Uhthoff +++

• Troubles cognitifs, « Dysphoria sclerotica »Troubles cognitifs, « Dysphoria sclerotica »

• « Ni sourd ni aveugle » « Ni sourd ni aveugle »

• Respect du champ visuel périphérique. Respect Respect du champ visuel périphérique. Respect (+/-) du cortex. Respect du système nerveux (+/-) du cortex. Respect du système nerveux périphérique.périphérique.

Faut-il instaurer un traitement de fond ?

ObjectifsObjectifs

Prévenir la survenue des pousséesPrévenir la survenue des poussées

Prévenir la progression du handicap, et Prévenir la progression du handicap, et l’arrêter ou la freiner quand elle est l’arrêter ou la freiner quand elle est enclenchéeenclenchée

Traitement de fondTraitement de fond

Les Médicaments DisponiblesLes Médicaments Disponibles

1. 1. Immuno-actifs globauImmuno-actifs globauxx

Immuno-modulateurs : Immuno-modulateurs : Interférons ß BETAFERONBETAFERON (IFNβ1b) : 8 MUI, SC, 1 jour sur deuxAVONEXAVONEX (IFNβ1a) : 30 μg, IM, 1 fois par semaineREBIFREBIF (IFNβ1a) : 22 ou 44 μg, SC, 3 fois par semaine

EI : syndrome pseudo-grippal, réactions cutanées au point d’injection surtout avec les formes SC. Leucopénie, augmentation des transaminases.CI : dépression, épilepsie non contrôlées

Médicaments d’exception – Prescription par neurologue

Les Médicaments DisponiblesLes Médicaments Disponibles

1. 1. Immuno-actifs globauImmuno-actifs globauxx

Immuno-suppresseursImmuno-suppresseursEI : toxicité hématologique et augmentation du risque de cancer à long terme

Azathioprine (IMURELIMUREL) : 2.5 mg/kg/j soit 3 cps par jourMycophénolate (CELLCEPT CELLCEPT ) : 2 grammes par jourMitoxantrone (ELSEP ELSEP , NOVANTRONE, NOVANTRONE ) : toxicité cardiaque dose-cumulative et leucémies chimio-induitesCyclophosphamide (ENDOXAN ENDOXAN ) : toxicité vésicaleMéthotrexate : 7.5 à 15 mg par semaine

2. 2. Immuno-actifs spécifiquesImmuno-actifs spécifiques

Acétate de glatiramer (COPAXONECOPAXONE)20 mg, SC, 1 fois par jour

EI : réactions cutanées aux points d’injection, lipoatrophie, sensation de striction thoracique (rare), allergie.

Médicaments d’exception – Prescription par neurologue

Les Médicaments DisponiblesLes Médicaments Disponibles

3. Les biothérapies3. Les biothérapies

Natalizumab (TYSABRI Natalizumab (TYSABRI ))

Anticorps monoclonalAntagoniste des α4-intégrines (molécules d’adhésion sélectives des lymphocytes sur la paroi endothéliale)

Réduction de 60 à 70% de la fréquence des poussées à 1 et 2 ans et réduction de la progression du handicap.

300 mg IV toutes les 4 semaines, en milieu hospitalier

EI : réactions allergiques, infections opportunistes ?Leucoencéphalopathie multifocale progressive

Fingolimod (Gylenya*) risque infections

Les Médicaments DisponiblesLes Médicaments Disponibles

1. Formes rémittentes1. Formes rémittentes

Si deux poussées en 2 (ou 3) ans et patient ambulatoire sans aide

AMMAMM pour BETAFERON®, AVONEX®, REBIF® et COPAXONE®

Diminution relative de la fréquence des poussées de 30 à 40%Effet plus discutable sur le handicap. Diminution très significative de l’activité IRM

AMMAMM pour TYSABRI® si au moins une poussée sévère sous immunomodulateurs ou deux poussées sévères avec séquelles en un an.

Diminution relative de la fréquence des poussées de 60 à 70%. Réduction de la progression du handicap. Diminution très significative de l’activité IRM.

Hors AMM : IMUREL®, CELLCEPT®

Les indicationsLes indications

Indications

2. Formes secondairement progressives2. Formes secondairement progressives

Si patient ambulatoire, avec une canne maximum AMMAMM pour BETAFERON® et REBIF® Effet persistant sur les poussées s’il y en a

Effet toujours discutable sur le handicap, résultats contradictoires

Mitoxantrone : AMM pour phases agressives

Hors AMM : IMUREL®, méthotrexate, … Pas de consensus pour les anticorps monoclonaux (essais en

cours)

Les indicationsLes indications

3. Formes sévères3. Formes sévères

Si poussées rapprochées et progression rapide du handicap AMMAMM pour ELSEP® (mitoxantrone) Effet spectaculaire sur les poussées

Disparition de l’activité IRM

Hors AMM : ENDOXAN®

Les indicationsLes indications

4. Épisodes inauguraux4. Épisodes inauguraux

Si épisode neurologique évocateur d’une affection inflammatoire démyélinisante et critères de dissémination dans l’espace IRM

AMMAMM pour AVONEX® Retarde le délai de survenue de la deuxième poussée

Intérêt pour le pronostic à long terme ?

5. Formes progressives d’emblée5. Formes progressives d’emblée

Hors AMM : méthotrexate, IMUREL®, bolus mensuels de corticoïdes

Les indicationsLes indications

Traitement des symptômesTraitement des symptômes

• Spasticité Spasticité LIORESALLIORESAL®®, DANTRIUM, DANTRIUM®®, MYOLASTAN, MYOLASTAN®®

Kinésithérapie : étirements

• TremblementsTremblements RIVOTRIL®®

• Troubles sensitifsTroubles sensitifs antalgiques, AD tricycliques, anti-épileptiques

• Troubles urinairesTroubles urinaires

Hyperactivité du détrusor : CERIS®®, DITROPAN®®, DRIPTANE®® (anticholinergiques). Surveillance du RPM.

Hyperactivité du sphincter lisse : XATRAL®®, OMIX®®, JOSIR®® (alpha-bloquants)

Troubles mixtes : association des 2 classes (après BUD)

Autosondages urinaires. Dérivation urinaire (Bricker)

Traitement des infections urinaires symptomatiques +++

Traitement des symptômesTraitement des symptômes

• ConstipationConstipationConseils hygiéno-diététique (boissons suffisantes, régime riche en fibres) Laxatifs : DUPHALAC®, MOVICOL®, FORLAX®.Suppositoires : EDUCTYL®

• Troubles sexuelsTroubles sexuels

VIAGRA®, CIALIS®, LEVITRA®

Injections intra-caverneuses : EDEX®

• FatigueFatigue Amantadine (MANTADIX®), anti-dépresseurs, modafinil (MODIODAL®)

• Symptômes paroxystiquesSymptômes paroxystiques

TEGRETOL®, NEURONTIN®

• Kinésithérapie, centre de rééducation, appareillages, Kinésithérapie, centre de rééducation, appareillages, bains froidsbains froids

Mesures généralesMesures générales

• Annonce du diagnostic

• Mode de vie

• ALD 30ALD 30 pour SEP invalidante ou nécessitant un traitement de fond

• Anesthésies, interventions chirurgicales

• Grossesse

• Vaccinations

La patiente tombe enceinte 2 ans plus tard.

Quel est le risque par rapport à sa maladie neurologique ?

PRIMS : Effet de la PRIMS : Effet de la grossesse sur les poussées grossesse sur les poussées

de SEPde SEP

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Grossesse

1 2 3 4 1 2 3 8 7 6 5 4 3 2 1

Ta

ux

an

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Trimesters during Pregnancy

Trimesters after Pregnancy

Trimesters before Pregnancy

Accouchement

Quelques années plus tard son généraliste lui conseille de vacciner son enfant contre l’hépatite B.

Elle est très réticente car elle a entendu dire que la SEP était provoquée par ce vaccin

Qu’en pensez vous ?

© Dr. Sandra Vukusic© Dr. Sandra Vukusic – 15/02/2006 – FMPU Romans – 15/02/2006 – FMPU Romans

Vaccins et SEPVaccins et SEP

Risque Risque IndividuelIndividuel

Intérêt Intérêt collectifcollectif

??Débat passionnel !!!Débat passionnel !!!

© Dr. Sandra Vukusic© Dr. Sandra Vukusic – 15/02/2006 – FMPU Romans – 15/02/2006 – FMPU Romans

Vaccins et SEP : 2 Vaccins et SEP : 2 questions...questions...

Les vaccinations peuvent-elles Les vaccinations peuvent-elles REVELERREVELER

une SEP chez des sujets asymptomatiques une SEP chez des sujets asymptomatiques

(cas INCIDENTS)?(cas INCIDENTS)?

Les vaccinations peuvent-elles Les vaccinations peuvent-elles DECLENCHERDECLENCHER

des POUSSEES chez des sujets atteints de des POUSSEES chez des sujets atteints de SEPSEP

(cas PREVALENTS)?(cas PREVALENTS)?

© Dr. Sandra Vukusic© Dr. Sandra Vukusic – 15/02/2006 – FMPU Romans – 15/02/2006 – FMPU Romans

Cas IncidentsCas Incidents

1. Aucune preuve épidémiologique d’un risque accru de survenue d’un premier épisode démyélinisant du système nerveux central après vaccination contre l’Hépatite B.

Le risque, s’il existe, est faible.

© Dr. Sandra Vukusic© Dr. Sandra Vukusic – 15/02/2006 – FMPU Romans – 15/02/2006 – FMPU Romans

2. Pas d’augmentation du risque de poussées ou d’aggravation du handicap après vaccination contre la grippe

Analyse risque-bénéfice en faveur de la vaccination contre la grippe chez les SEP.

Pronostic vital engagé chez les patients handicapés.

Cas IncidentsCas Incidents