Post on 06-Feb-2018
Raison de consultation chelle de priorit clinique : A : 3 jrs B : 10 jrs C : 28 jrs D : 3 mois E : 12 mois
AH-750 DT9283 (2016-08) CONSULTATION EN GASTROENTROLOGIE DOSSIER DE LUSAGER
Dysphagie (excluant Stable et intermittente Dorigine oro-pharynge ou neuromusculaire) Rapidement progressive B
Dyspepsie Reflux non-contrl par IPP E nayant jamais eu de gastroscopie Avec au moins un symptme dalarme :
Perte de poids > 10 % en 6 mois C
Dbut lge 55 ans C
vidence de saignement associ C
Vomissements C
Haute suspicion de cancer colorectal base sur limagerie
Diarrhe chronique/Constipation chronique
Rectorragie (saignement anorectal)
RSOSi positif
Anmie ferriprive non gyncologique
lments cliniques suggrant une maladie inflammatoire de lintestin active (MII)
Suivi de diverticulite
Rem
plir
le f
orm
ula
ire
AH
-702
Dem
and
e d
e co
losc
op
ie o
u A
ccu
eil
clin
iqu
e si
dis
po
nib
le
Perturbations ALT entre 201 500 UI et B du bilan hpatique INR normal
ALT entre 91 200 UI et D INR normal
lvation asymptomatique E des ALT entre 40 et 90 UI et stable depuis 6 mois
Cirrhose compense INR > 1,7 ou bilirubine C ou de novo confirme totale > 34 ou albumine par imagerie < 28 sans encphalopathie
INR entre 1,2-1,7 ou D albumine entre 28-35 ou bilirubine totale entre 17-34
INR, albumine et bilirubine E totale normaux
Ictre avec bilirubine totale > 60 ou > 40 avec B dilatation des voies biliaires lchographie avec INR normal (Prrequis : joindre bilan hpatique, FSC, cratinine, albumine et INR)
Haute suspicion de cancer digestif base sur B limagerie (excluant le cancer colorectal : utiliser le formulaire AH-702) (Prrequis : joindre rapport dimagerie)
(Prrequis : cho abdominale demande, joindre bilan hpatique, FSC, cratinine, albumine et INR)
(Prrequis : joindre rapport dchographie abdominale, joindre bilan hpatique, FSC, cratinine, albumine et INR)
Nom et prnom de lusager
N dassurance maladie Anne Mois
ExpirationNom et prnom du parent
Ind.rg. N tlphone Ind. rg. N tlphone (autre)
Adresse
Code postal
Autre (utiliser cette section pour modifier une priorit ou pour toute autre raison de consultation et justifier) : Priorit clinique
Renseignements cliniques pertinents (joindre rapports, mdication, etc.)
Besoins spciaux :
CONSULTATION EN GASTROENTROLOGIE
Attention : Consulter les alertes cliniques au verso et favoriser les protocoles de lAccueil clinique (si disponibles) avant de remplir ce formulaire.
Identification du mdecin rfrent et du point de service EstampeNom du mdecin rfrent N de permis
Ind. rg. N de tlphone N de poste Ind. rg. N de tlcopieur
Nom du point de service
Date (anne, mois, jour) Signature
Mdecin de famille : Idem au mdecin rfrent Usager sans mdecin de famille Rfrence nominative (si requis) Nom du mdecin de famille Si vous dsirez une rfrence un mdecin ou un point de service en particulier
Nom du point de service
Alertes cliniques (liste non exhaustive)
Diriger lusager lurgence
Hmorragiedigestiveaigu
Impactionalimentaireoucorpstranger
Cholangite
Pancratiteaigu
Encphalopathiehpatiquedenovo(1er pisode)
Ascite(1er pisode ou fbrile)
Hpatiteaigusvre(ALT>500)
Utiliser le formulaire de lAccueil clinique si disponible
Compltion du formulaire
Ce formulaire doit tre utilis pour la clientle de 16 ans et plus.
Identification InscrirelenumrodetlphonequipermettraauCentrederpartitiondesdemandesdede lusager service (CRDS) de confirmer le rendez-vous (RV). InscrirelecodepostalafindepermettrededonnerunRVproximitdudomiciledelusager.
Raison de consultation Cocherlaraisondeconsultation. SinoninscrirelaraisondeconsultationnonprvueauformulairedanslacaseAutre et prciser la priorit clinique.
Priorit clinique Justifiertouteprioritcliniquemodifieoutouteautreraisondeconsultation. Permet au CRDS de connatre le dlai maximal pour raliser la consultation. Dlai calcul en jours calendrier (inclus jours fris et fins de semaine). Vous serez inform de toute priorit ne pouvant tre respecte.
Renseignements Inscriretouteslesinformationsjustifiantlaprioritcliniqueousamodification.cliniques pertinents AcheminerauCRDStouslesprrequis(rapportsouanalyses)ncessairespour la consultation. Joindrelalistedemdicaments. Besoinsspciaux:Inscrirelesbesoinsparticulierstelsque:interprte,dplacementen fauteuil roulant ou autre.
Identification du Remplir cette section afin que le rapport de consultation vous soit achemin au bon point mdecin rfrent et de service.du point de service
Rfrence nominative Il est possible que le dlai ne soit pas respect si le mdecin demand nest pas disponible. Le CRDS communiquera alors avec vous afin de convenir dune solution alternative.
Formulaire AcheminerpartlcopieurleformulairevotreCRDS. Nepasremettredecopieduformulairelusager.