Raison de consultation chelle de priorit clinique : A : 3 jrs B : 10 jrs C : 28 jrs D : 3 mois E : 12 mois

AH-750 DT9283 (2016-08) CONSULTATION EN GASTROENTROLOGIE DOSSIER DE LUSAGER

Dysphagie (excluant Stable et intermittente Dorigine oro-pharynge ou neuromusculaire) Rapidement progressive B

Dyspepsie Reflux non-contrl par IPP E nayant jamais eu de gastroscopie Avec au moins un symptme dalarme :

Perte de poids > 10 % en 6 mois C

Dbut lge 55 ans C

vidence de saignement associ C

Vomissements C

Haute suspicion de cancer colorectal base sur limagerie

Diarrhe chronique/Constipation chronique

Rectorragie (saignement anorectal)

RSOSi positif

Anmie ferriprive non gyncologique

lments cliniques suggrant une maladie inflammatoire de lintestin active (MII)

Suivi de diverticulite

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Perturbations ALT entre 201 500 UI et B du bilan hpatique INR normal

ALT entre 91 200 UI et D INR normal

lvation asymptomatique E des ALT entre 40 et 90 UI et stable depuis 6 mois

Cirrhose compense INR > 1,7 ou bilirubine C ou de novo confirme totale > 34 ou albumine par imagerie < 28 sans encphalopathie

INR entre 1,2-1,7 ou D albumine entre 28-35 ou bilirubine totale entre 17-34

INR, albumine et bilirubine E totale normaux

Ictre avec bilirubine totale > 60 ou > 40 avec B dilatation des voies biliaires lchographie avec INR normal (Prrequis : joindre bilan hpatique, FSC, cratinine, albumine et INR)

Haute suspicion de cancer digestif base sur B limagerie (excluant le cancer colorectal : utiliser le formulaire AH-702) (Prrequis : joindre rapport dimagerie)

(Prrequis : cho abdominale demande, joindre bilan hpatique, FSC, cratinine, albumine et INR)

(Prrequis : joindre rapport dchographie abdominale, joindre bilan hpatique, FSC, cratinine, albumine et INR)

Nom et prnom de lusager

N dassurance maladie Anne Mois

ExpirationNom et prnom du parent

Ind.rg. N tlphone Ind. rg. N tlphone (autre)

Adresse

Code postal

Autre (utiliser cette section pour modifier une priorit ou pour toute autre raison de consultation et justifier) : Priorit clinique

Renseignements cliniques pertinents (joindre rapports, mdication, etc.)

Besoins spciaux :

CONSULTATION EN GASTROENTROLOGIE

Attention : Consulter les alertes cliniques au verso et favoriser les protocoles de lAccueil clinique (si disponibles) avant de remplir ce formulaire.

Identification du mdecin rfrent et du point de service EstampeNom du mdecin rfrent N de permis

Ind. rg. N de tlphone N de poste Ind. rg. N de tlcopieur

Nom du point de service

Date (anne, mois, jour) Signature

Mdecin de famille : Idem au mdecin rfrent Usager sans mdecin de famille Rfrence nominative (si requis) Nom du mdecin de famille Si vous dsirez une rfrence un mdecin ou un point de service en particulier

Nom du point de service

Alertes cliniques (liste non exhaustive)

Diriger lusager lurgence

Hmorragiedigestiveaigu

Impactionalimentaireoucorpstranger

Cholangite

Pancratiteaigu

Encphalopathiehpatiquedenovo(1er pisode)

Ascite(1er pisode ou fbrile)

Hpatiteaigusvre(ALT>500)

Utiliser le formulaire de lAccueil clinique si disponible

Compltion du formulaire

Ce formulaire doit tre utilis pour la clientle de 16 ans et plus.

Identification InscrirelenumrodetlphonequipermettraauCentrederpartitiondesdemandesdede lusager service (CRDS) de confirmer le rendez-vous (RV). InscrirelecodepostalafindepermettrededonnerunRVproximitdudomiciledelusager.

Raison de consultation Cocherlaraisondeconsultation. SinoninscrirelaraisondeconsultationnonprvueauformulairedanslacaseAutre et prciser la priorit clinique.

Priorit clinique Justifiertouteprioritcliniquemodifieoutouteautreraisondeconsultation. Permet au CRDS de connatre le dlai maximal pour raliser la consultation. Dlai calcul en jours calendrier (inclus jours fris et fins de semaine). Vous serez inform de toute priorit ne pouvant tre respecte.

Renseignements Inscriretouteslesinformationsjustifiantlaprioritcliniqueousamodification.cliniques pertinents AcheminerauCRDStouslesprrequis(rapportsouanalyses)ncessairespour la consultation. Joindrelalistedemdicaments. Besoinsspciaux:Inscrirelesbesoinsparticulierstelsque:interprte,dplacementen fauteuil roulant ou autre.

Identification du Remplir cette section afin que le rapport de consultation vous soit achemin au bon point mdecin rfrent et de service.du point de service

Rfrence nominative Il est possible que le dlai ne soit pas respect si le mdecin demand nest pas disponible. Le CRDS communiquera alors avec vous afin de convenir dune solution alternative.

Formulaire AcheminerpartlcopieurleformulairevotreCRDS. Nepasremettredecopieduformulairelusager.