Post on 20-Feb-2017
Diarrhée Peau
Hyper éosinophilie sanguine
D. Chabasse et L de Gentile Pathologies au retour 2016 1
EPU- Le Bailleul 08 mars 2016
100%!
10%!
1%!
0,01%!
0,001%!
Paludisme (Afrique de lʻOuest, sans chimioprophylaxie)!
Typhoïde (Inde, Afrique du Nord, Pérou)!
Virage Cuti-Réaction!
Choléra!
Grippe A ou B!
Typhoïde (Autres zones)!
Dengue (Asie SE)!Morsure animale avec risque de Rage!Hépatite B (expatriés)!
HIV-infection!
Légionellose!
Méningite à Méningocoque!
0,1%!
Taux d‘Incidence / personne / mois d‘évènements de santé durant un séjour touristique dans un PVD (R. Steffen)
Turista!
0,0001%!
30 - 80 %!
Gonococcie!
Diarrhée ETEC!
Hépatite A!
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• Pathologie communautaire classique - climatisation et promiscuité dans les transports - station assise prolongée infections urinaires phlébites
• Pathologie d’importation - importante - de révélation parfois tardive
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Risque de Paludisme chez le voyageur au cours d‘un séjour de 1 mois en Afrique de l‘Ouest
SANS chimioprophylaxie (R. Steffen)
2 500 Voyageurs 60 patients contractent un Paludisme (>50 avec P. falciparum) 1 décès par Paludisme
Pour 5 Jumbo-Jets (B 747)!
Fabrice Legros © CNREPIA - 2003 D. Chabasse et L de Gentile Pathologies au retour 2016 4
• Y penser devant toute fièvre au retour d’une zone d’endémie palustre
- poser la question d’un voyage récent - une chimioprophylaxie n’exclut pas le diagnostic - en urgence: frottis sanguin et goutte épaisse
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• Fièvre - pas forcément élevée ni rythmée - souvent associée à des céphalées - souvent associée à des douleurs abdominales et des selles pâteuses
• Rechercher des signes de gravité - altération de l’idéation, discrète désorientation - signes neurologiques objectifs
• Valeur diagnostique de la thrombopénie
• Attention à l’action de certains médicaments D. Chabasse et L de Gentile Pathologies au retour 2016 6
Adulte, diagnostic parasitologique fiable, espèce non falciparum, Avec P. falciparum mais conscient et pas de vomissements
Absence de critères de gravité , de risque de mauvaise observance, bonne compréhension.
Absence de facteur de risques associés. Proximité d'un hôpital, contact médical identifié, N° tél. fourni. Disponibilité immédiate de l'antipaludique prescrit. Suivi possible J3 et J7. Plaquettes > 50 000/µl, Hb>10g/dl, Créatinine <150µmol/l. Parasitémie <2%
Pathologies au retour 2016 D. Chabasse et L de Gentile
-Atovaquone-proguanil ( Malarone ® ): 4cp en une prise au cours d’un repas /jour/ 3 jours (soit 12 au total) -Arthéméther-luméfantrine ( Riamet ® ) 4 cp en une fois avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras à: H0,H8,H24,H36,H48,H60 -Dihydroartémisinine-pipéraquine (Eurartesim ® ) 3 cp en une prise /j à jeun, 3 jours
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• Contexte d’épidémies - ex. Antilles, Brésil, Guyane, Polynésie, Asie du Sud-Est - incubation courte
• Fièvre - élevée, début brutal - souvent associée à des céphalées - souvent associée à une éruption morbilleuse
• Rechercher les signes de gravité - hémorragies
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Donnent des symptômes voisins Chikungunya Afrique sub-saharienne et Amérique centrale du Sud,
Antilles O Nyong Nyong Virus Zika West-Nile virus ( USA, Canada, aussi en Camargue
Plus rares Fièvre jaune y penser si pas vacciné Encéphalite japonaise ( si pas vaccins
Asie rurale des moussons, vaccination possible
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Fièvres de Lassa, Marburg, Ebola, Crimée -Congo Notion épidémique Exceptionnelles chez le touriste Gravissime chez le soignant
Évoque sur la notion de personnes au contact des malades
On doit écarter les diagnostics classiques des fièvres (paludisme grave, typhoïde, leptospirose, etc.)
Conseils en infectiologie
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Phase de début des schistosomoses Recherche du bain infectant
15-21 jours, voire 2 mois avant Hyperéosinophilie sanguine et sérologie
spécifique Ne pas hésiter à faire plusieurs recherches
Dermographisme assez marqué
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Latence très variable Hépatalgie fébrile
Signe de l‘ébranlement Fièvre importante Altération de l’état général
Polynucléose et syndrome inflammatoire biologique
Imagerie médicale, sérologie Efficacité rapide des imidazolés
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Inventaire « à la Prévert » Bactérioses :Rickettsioses, Légionellose, leptospirose,
typhoïde, typhus, borréliose, peste, etc. Viroses :Primo-infection à VIH, hépatite A, hantaviroses, Parasitoses Trichinellose, leishmaniose, etc.
Importance du contexte épidémiologique Épidémie signalée Modalités du voyage
Point d’appel clinique, voire biologique
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Problème fréquent Conduite « clinique »
Évolution et importance des troubles digestifs Apparition par rapport au retour Éléments épidémiologique du voyage
Syndrome dysentérique ou non Fièvre associée ou non Bactériologie et parasitologie des selles
ensemble Si diarrhée non fébrile persiste au retour ,
privilégier la piste « parasitaire D. Chabasse et L de Gentile Pathologies au retour 2016 15
Diarrhée du Voyageur
Bactéries: 80% E. Coli entérotoxinogène Shigelles Campylobacter E coli entéro-invasif Salmonelles Aeromonas Vibrions non cholériques Staphylocoque
50% Saison pluvieuse Saison sèche Am sud, SEA Saison pluvieuse Thaïlande - Pacifique sud SEA saison chaude
Vibrio cholerae Très rare chez le voyageur (<10-3 / mois)
Virus 10-20% Rotavirus Virus de Norwalk Adénovirus Astrovirus Entérovirus
Parasites 5 - 20% E. histolytica Giardia duodenalis Cryptosporidium Isospora belli Cyclospora sp.
Les helminthes notamment Schistosomes et anguillules sont à l'origine de syndrome diarrhéique beaucoup plus tardifs
Attention au paludisme D. Chabasse et L de Gentile
Réhydratation Traitement symptomatique
Racécadotril versus lopéramide Traitement présomptif sur des critères précis
Diarrhée prolongée > 24h Diarrhée importante (>3 selles liquides par
jour) Diarrhée sanglante Diarrhée fébrile Facteurs de risques
Fluoroquinolone pendant 3 jours 5 jours si syndrome dysentérique
Place des anti-protozoaires (voir spécialiste)
Problème des résistances, notamment en Asie Azithromycine en première intention chez femme enceinte et enfant
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Fluoroquinolones Lévofloxacine
500 mg x 1/jour, pendant 1 à 5 jours selon sévérité Ofloxacine
200 mg x 2/jour, pendant 1 à 5 jours selon sévérité (hors-AMM)
Ciprofloxacine 500 mg x 2/jour, pendant 1 à 5 jours selon sévérité Enfant : 10 à 15 mg/kg deux fois par jour, pendant 3 jours
Macrolide Azithromycine
500 mg x 1/jour, pendant 3 jours (hors-AMM) Enfant : 20 mg/kg/jour en 1 prise quotidienne, pendant 3 jours (hors-AMM)
D. Chabasse et L de Gentile
D. Chabasse et L de Gentile
Réactions médicamenteuses Antipaludiques, etc.
Piqûres, blessures, envenimation, surinfection
Éruption témoin d’une infection générale Dengue, infection VIH, schistosomose
Lésions localisées Larbish, tungose, myiases furonculoïdes, gale Leishmaniose cutanée, trypanome, chancre
d’inoculation Révélation d’une maladie dermatologique
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M. Y.B. 48 ans 15 min après un bain
D. Chabasse et L de Gentile
D. Chabasse et L de Gentile
D. Chabasse et L de Gentile
D. Chabasse et L de Gentile
26 D. Chabasse et L de Gentile
Traitement de la larva migrans cutanée : ivermectine, 12 mg ( adulte) cure unique per os
D. Chabasse et L de Gentile
Gare aux bains en eau douce
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30 D. Chabasse et L de Gentile
Punaises de lit !!
Mésaventures dans les chambres !
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Piqures d’Aoûtats
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Aux zones de strictions des vêtements
Papules boursouflées rouges puis prurit au bout de 24h larves se décrochent au bout de 24H mais peuvent persister du 2éme au 7éme j
Traitement prévention :t Lotions alcoolisées (alcool camphré l ) ou Spregal
Vêtements (pantalons) bien fermés
Bain chaud pour tuer les larves
Clinique, traitement et prévention
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Certificat opt Med Trop D.Chabasse 2013 34 D. Chabasse et L de Gentile
Certificat opt Med Trop D.Chabasse 2013 35 D. Chabasse et L de Gentile
Suspicion de Leismaniose cutanée
D. Chabasse et L de Gentile
D. Chabasse, E. Caumes 37
Myiases furonculeuses
D. Chabasse et L de Gentile
Myiase – Cordylobia anthropophaga ou ver de Cayor en Afrique Ver macaque en Amérique du Sud
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Parasitoses et autres dermatoses D. Chabasse, E. Caumes 40
D. Chabasse et L de Gentile
42 D. Chabasse et L de Gentile
D. Chabasse et L de Gentile
9/03/16 FMC Parasitoses autochtones 2014
Puce chique Tunga penetrans
Puce chique ou
Tunga pénétrans
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D. Chabasse et L de Gentile
D. Chabasse et L de Gentile
Parasitoses et autres dermatoses D. Chabasse, E. Caumes 48
D. Chabasse et L de Gentile
Larva currens dans l’Anguillulose
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Larva currens dans l’Anguillulose
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Définition pour la parasitologie PNE > 500/mm3
Importance et complexité de l’interrogatoire Lieux visités, condition, date et durée des visites Bains en eau douce, horaire Alimentation Faire la part entre « autochtone » et « tropical »
Pauvretés des moyens du diagnostic En pratique = Helminthes , intérêt de
l’interrogatoire : lieux fréquentés, risques alimentaires et comportementaux
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Cas clinique n° 1 - femme de 38 ans vivant en France Métropolitaine
- née au Congo-Brazzaville, et a vécu en brousse jusqu’à ses 35 ans
- retourne à Brazzaville voir sa famille 1 fois / an
- consulte 10 j après son dernier retour pour :Fièvre , douleurs abdominales et diarrhée
- - examen : abdomen, poumons, cutané, neuro : RAS ; T° : 38,1°C
1. Diagnostic à envisager ?
Toute fièvre au retour d’un séjour en zone (sub-)tropicale est un paludisme jusqu’à preuve du contraire
⇒ recherche d’hématozoaires en urgence
Trophozoïtes de Pl. falciparum à 2,5 %
Cas clinique n° 1 (suite)
-Atovaquone-proguanil ( Malarone ® ): 4cp en une prise au cours d’un repas /jour/ 3 jours (soit 12 au total) -Arthéméther-luméfantrine ( Riamet ® ) 4 cp en une fois avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras à: H0,H8,H24,H36,H48,H60 -Dihydroartémisinine-pipéraquine (Eurartesim ® ) 3 cp en une prise /j à jeun, 3 jours
Cas clinique n° 1 (suite)
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Homme de 50 ans, chasseur
Retour de Guyane depuis une semaine
Sur place : nuit en forêt après s’être perdu …
Consulte pour « malaise » avec fébricule
Pas d’autres plaintes, examen clinique : RAS
1. Diagnostic(s) envisagé(s) ?
2. Examens biologiques pour confirmer ?
3. Modalités thérapeutiques ?
Cas clinique n° 2 (suite) 1. Diagnostic(s) envisagé(s) ?
Toute fièvre au retour de zones (sub-)tropicales
⇒ paludisme en n°1
Autres :
- arbovirose
- grippe
- hépatite (si ∅ vaccin)
- … ≈ 1250 cas / an dont 1000 P. vivax
Cas clinique n° 2 (suite)
2. Examens biologiques pour confirmer ?
Frottis sanguin Goutte épaisse
Examen en URGENCE
Plasmodium vivax
Plasmodium vivax
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Votre traitement ?
Cas clinique n° 2 (suite)
3. Modalités thérapeutiques ?
1 - chloroquine 25 mg / Kg sur 3 à 5 jours (ou Malarone®)
+ traitement symptomatique
2 - primaquine en ATU ⇒ consultation au CHU
Homme de 50 ans, chasseur
Retour de Guyane depuis une semaine
Sur place : nuit en forêt après s’être perdu …
Rappelle un mois plus tard car lésions cutanées
1. Diagnostic(s) envisagé(s) ?
2. Examens biologiques pour confirmer ?
3. Modalités thérapeutiques ?
Cas clinique n° 2 (suite)
Leishmaniose cutanée
Phlébotomes
Diagnostic biologique :
- parasitologique
- moléculaire
Leishmaniose cutanée
Leishmania guyanensis vs L. brasiliensis
Traitement ?
Traitement : - local : Glucantime®
- général . Glucantime® . Pentacarinat® . Ambisome®
Leishmaniose cutanée
⇒ hospitalisation
J 60
Evolution post Pentacarinat®
Homme de 30 ans,
Vit au Maroc
Consulte pour diarrhée sanglante …
Apyrétique
Cas clinique n° 3
1. Diagnostic(s) envisagé(s) ?
2. Examens complémentaires ?
Cas clinique n° 3 1. Diagnostic(s) envisagé(s) ?
- RCH
- Crohn
- lésions proctologiques
- parasitoses digestives :, amoebose intestinale
2. Examens complémentaires ?
- marqueurs génétiques ?
- examens parasitologiques des selles (x 3 …)
Entamoeba histolytica
Traitement :
- Métronidazole 1 g, 5 /j /7 J
- - contrôle selles à 8 j négatif
Homme de 30 ans,
Vit au Maroc
Consulte pour diarrhée sanglante …
Apyrétique
Revient 65j plus tard car fièvre +
douleur abdominale
⇒ Échographie abdominale
puis ⇒ scanner abdominal
Cas clinique n° 3 (suite)
1. Diagnostic(s) envisagé(s) ?
2. Examen spécifique à prescrire ?
3. Option(s) thérapeutique(s) ?
1. Diagnostic(s) envisagé(s) ?
- abcès amibiens ponction : pus chocolat !
- abcès bactériens à germes pyogènes
2. Examens complémentaires ?
- étiologie amibienne ⇒ sérologie +++++
- étiologie bactérienne ⇒ hémocultures ± culture de liquide de ponction
Cas clinique n° 3 (suite)
3. Option(s) thérapeutique(s) ?
- amoebicide tissulaire à dose suffisante :
Métronidazole (Flagyl®) 30 mg / Kg / j qsp 7-10 j
- amoebicide de contact après le ttt de la crise
Tiliquinol - tilbroquinol (Intetrix®) 4 cps / j qsp 10 j
⇒ suivi bio-clinique sur le long terme
sérologie + imagerie
Cas clinique n° 3 (suite)
Homme de 23 ans consulte pour fièvre apparue 4 jours après le retour
Voyage au Mali, bain cascade du pays Dogon (compliqué d’une dermatite) 15 jours avant le retour
Examen clinique : fièvre à 38, 5 °C, urticaire, ( cliché ci-joint)
Hémogramme : PE = 750/mm3
Cas clinique n°4
Quels examens biologiques à prescrire?
• Quel traitement à proposer ?
Praziquantel 30 mg/kg en dose unique à jeun le matin
• Comment surveiller le traitement ?
Taux sérologique et HES
Sérologie spécifique au début à répéter
Schistosomose ou Bilharziose
Cas clinique n°4
Bon voyage !