Conférence D3 ONCO-PNEUMOLOGIE

Anthony Canellas

canellasanthony@gmail.com

Pas de pneumo sans radio….

Lobe sup droit

Lobe moyen

Lobe sup gauche

Lobe inf gauche

Lobe inf droit

Les lobes de face sur la radio de thorax

Pas de pneumo sans radio …

Lobe sup droit

Lobe moyen

Lobe inf droit

Les lobes de profil sur la radio de thorax

Pas de pneumo sans radio …

Pas de pneumo sans radio….

2 1

4

3

5

TDM

• COUPE MEDIASTINALE

• COUPE PARENCHYMATEUSE

• Axiale

• Sagittale

• Frontale/Coronale

PRODUIT DE CONTRASTE

• AVEC INJECTION

• SANS INJECTION

Pas de pneumo sans radio….

du poumon

des bronches

des scissures

Les lobes sur le scanner

Lobe sup droit

Lobe inf droit

Lobe sup gauche

Lobe inf gauche

Lobe sup droit

Lobe inf droit

Lobe sup gauche

Lobe inf gauche

Les lobes sur le scanner suite

DOSSIER 1

• Mr Dur… 65 ans est hospitalisé pour une hémoptysie évaluée à 40 cc survenue une heure plus tôt.

• Ses antécédents se résument à une chirurgie vasculaire de l’aorte avec mise en place d’un tube aortique trois ans plus tôt. Les suites opératoires étaient restées simples en dehors d’une phlébite du membre inférieur gauche.

• Son traitement actuel comporte du Clopidogrel, de la Warfarine et du Zolpidem.

• Retraité, ancien mécanicien, son tabagisme est estimé à 56 paquets/ années ; il n’existe pas d’intoxication alcoolique.

• Il signale des crachats rouges vifs évalués à un demi verre par 24h, et ce depuis 7 jours. Il arrive avec un cliché de thorax. Enfin, l’interrogatoire révèle aussi une asthénie récente sans restriction de ses activités et une perte de 3 kilos en trois mois.

• Cliniquement, aux urgences, il est en bon état général, apyrétique. Il est eupnéique, l’auscultation pulmonaire est normale. Pouls 70/min, TA 130/60. SaO2 91% AA

Question 1

Interprétez la radio de thorax A- Nodule/Masse pulmonaire du lobe supérieur droit B- Atélectasie du lobe supérieur droit C- Opacité du médiastin supérieur D- Médiastin normal E- Adénopathie médiastinale hilaire gauche

Question 1

Interprétez la radio de thorax

A- Nodule/Masse pulmonaire du lobe supérieur droit

B- Atélectasie du lobe supérieur droit

C- Opacité du médiastin supérieur

D- Médiastin normal

E- Adénopathie médiastinale hilaire gauche

• Micronodule > Nodule > Masse

> 3 cm 3- 30 mm

< 3 mm

• Vous décidez d’hospitaliser le patient.

Question 2

• Quels sont vos arguments ?

A- Accident grave des anticoagulants

B-Patient emphysémateux

C- Evolution imprévisible

D- Abondance moyenne

E- Abondance grande

Question 2

• Quels sont vos arguments ?

A- Accident grave des anticoagulants

B-Patient emphysémateux

C- Evolution imprévisible

D- Abondance moyenne

E- Abondance grande

Question 3

Quel bilan est nécessaire dans les 24 premières heures ?

A.TDM thoracique avec injection

B.Fibroscopie bronchique

C.INR

D.NFS

E.GDS

Question 3

Quel bilan est nécessaire dans les 24 premières heures ?

A.TDM thoracique avec injection

B.Fibroscopie bronchique

C.INR

D.NFS

E.GDS

HEMOPTYSIE

• Pas autre chose ??

• C’est un symptôme

• QUANTIFIER +++ (Cuillère = 10cc,

Verre = 100 cc, bol = 500 cc)

• Grave ? Pas de définition … – 200C /24h

– Caractère continu

• Mécanisme ? – HVS (Artère bronchique)

– Circulation pulmonaire = MAV, Anevrysme

• BILAN : • GDS, transfu, TP-TCA, NFS

• RXT

• TDM thoracique avec injection Fibroscopie bronchique +++ (TTT)

• Orientation (BK, ECG, …)

• Causes :

• ABCD

• EP

• Infections pulmonaires (abcès)

• Hemoptysie maladie

• Traitement • ISOLEMENT RESPIRATOIRE

• Cause

• Traitement local (fibroscopie)

Si GRAVE/Mal toléré/Non contrôlé

• AEBS

• Vasoconstricteur (Terlipressine)

• IOT selective/Chirurgie d’hemostase

1- CONFIRMER 2- EVALUER LA GRAVITE 3- LOCALISER 4-CAUSE 5-TRAITER

• Vous avez fait réaliser un scanner thoraco-abdominal injecté d’emblée car vous aviez une forte suspicion de cancer broncho-pulmonaire.

Question 4

Quels sont vos arguments en faveur de cette hypothèse à l’arrivée du patient ?

A.Age

B.Tabagisme

C.Abondance de l’hémoptysie

D.Taille de l’opacité pulmonaire

E.Emphysème

Question 4

Quels sont vos arguments en faveur de cette hypothèse à l’arrivée du patient ?

A.Age

B.Tabagisme

C.Abondance de l’hémoptysie

D.Taille de l’opacité pulmonaire

E.Emphysème

Question 5

• Dans cette même hypothèse, quels éléments de sémiologie radiologique (scanner) seraient en faveur d’une lésion tumorale

A.Taille > 10 mm

B.Atteinte du lobe supérieur

C.Calcifications

D.Limites floues

E.Limites spiculées

Question 5

• Dans cette même hypothèse, quels éléments de sémiologie radiologique (scanner) seraient en faveur d’une lésion tumorale

A.Taille > 10 mm

B.Atteinte du lobe supérieur

C.Calcifications

D.Limites floues

E.Limites spiculées

A

B

Question 6

• Identifiez les structures A et B sur le scanner

A.A = trachée

B.A = bronche sous droite

C.A = tronc intermédiaire

D.B = hile pulmonaire

E.B= adénopathie

Question 6

• Identifiez les structures A et B sur le scanner

A.A = trachée

B.A = bronche sous droite

C.A = tronc intermédiaire

D.B = hile pulmonaire

E.B= adénopathie

Question 7

• Interprétez les deux coupes de TDM ?

A.Métastase surrénalienne gauche

B.Métastase pancréatique

C.Adénopathie sous carénaire

D.Opacité d’allure tissulaire du lobe moyen

E.Opacité d’allure tissulaire du lobe inferieur

gauche

Question 7

• Interprétez les deux coupes de TDM ?

A.Métastase surrénalienne gauche

B.Métastase pancréatique

C.Adénopathie sous carénaire

D.Opacité d’allure tissulaire du lobe moyen

E.Opacité d’allure tissulaire du lobe inferieur

gauche

• Le patient est admis en unité de soins intensifs.

Question 8

• Quelles sont vos prescriptions thérapeutiques initiales ?

A.Oxygénothérapie

B.Arrêt du Clopidogrel

C.Arrêt de la Warfarine

D.Pose d’une voie veineuse périphérique

E.Première dose d’antifibrinolytique (Exacyl)

Question 8

• Quelles sont vos prescriptions thérapeutiques initiales ?

A.Oxygénothérapie

B.Arrêt du Clopidogrel

C.Arrêt de la Warfarine

D.Pose d’une voie veineuse périphérique

E.Première dose d’antifibrinolytique (Exacyl)

Question 9

• Vous récupérez l’INR qui est à 4,25. Que décidez-vous ?

A.Injection de 10 mg de vitamine K

B.Transfusion de Plasma Frais congele

C.Facteurs PPSB

D.HNF dose efficace

E.Lovenox® dose préventive

Question 9

• Vous récupérez l’INR qui est à 4,25. Que décidez-vous ?

A.Injection de 10 mg de vitamine K

B.Transfusion de Plasma Frais congele

C.Facteurs PPSB

D.HNF dose efficace

E.Lovenox® dose préventive

Question 10

• Concernant la réalisation d’un TEP-scanner, vous décidez de :

A- de le prescrire car c’est un examen systématique dans le bilan d’un cancer bronchique

B- de le prescrire car il est nécessaire d‘avoir une cartographie complète des lésions secondaires

C- de le prescrire pour avoir un examen de référence pour réévaluer le traitement

D- de ne pas le prescrire car vous savez que le patient est déjà métastatique

E- aucune de ces propositions n’est juste

Question 10

• Concernant la réalisation d’un TEP-scanner, vous décidez de :

A- de le prescrire car c’est un examen systématique dans le bilan d’un cancer bronchique

B- de le prescrire car il est nécessaire d‘avoir une cartographie complète des lésions secondaires

C- de le prescrire pour avoir un examen de référence pour réévaluer le traitement

D- de ne pas le prescrire car vous savez que le patient est déjà métastatique

E- aucune de ces propositions n’est juste

Question 11

• Concernant le TEP scanner

• A. il évalue l'activité métabolique d'une lésion nodulaire

• B. le nucléotide utilisé est de l'iode 125

• C. le nucléotide utilisé est du fluorodésoxyglucose

• D. Il permet un bilan exhaustif d'un cancer du poumon

• E. il est nécessaire d'être à jeun lors de la réalisation de l'examen

Question 11

• Concernant le TEP scanner

• A. il évalue l'activité métabolique d'une lésion nodulaire

• B. le nucléotide utilisé est de l'iode 125

• C. le nucléotide utilisé est du fluorodésoxyglucose

• D. Il permet un bilan exhaustif d'un cancer du poumon

• E. il est nécessaire d'être à jeun lors de la réalisation de l'examen

Question 12

• Le prelevement biopsique retrouve un adénocarcinome bronchique TTF1+ CK7+

• Quel examen particulier faut-il demander dans ce contexte histologique ?

A.Dosage de la NSE (sang)

B.Dosage de l’ACE (sang)

C.Dosage de la chromogranine A (sang)

D.Recherche de mutation EGFR et du réarrangement

EML4-ALK

E.Recherche de mutation JAK-2 (sang)

Question 12

• Quel examen particulier faut-il demander dans ce contexte histologique ?

A.Dosage de la NSE

B.Dosage de l’ACE

C.Dosage de la chromogranine A

D.Recherche de mutation EGFR et du

réarrangement EML4-ALK

E.Recherche de mutation JAK-2

Question 13

• Les mutations d’EGFR sont principalement détectées :

• A. dans les adénocarcinomes

• B. chez les non fumeurs

• C. chez les femmes

• D. chez les sujets hispaniques

• E. elles sont prédictives de la réponse aux inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) d'EGFR

Question 13

• Les mutations d’EGFR sont principalement détectées :

• A. dans les adénocarcinomes

• B. chez les non fumeurs

• C. chez les femmes

• D. chez les sujets hispaniques

• E. elles sont prédictives de la réponse aux inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) d'EGFR

Question 14

• Concernant les adénocarcinomes pulmonaires,

• A. il s'agit de la première forme histologique de cancer bronchique

• B. ils se présentent avec une topographie bronchique plutôt proximale

• C. leurs caractéristiques immuno-histochimiques CK7+, CK20- et TTF1 + les différencient des autres adénocarcinomes

• D. ils sont très chimiosensibles • E. la mutation EGFR est retrouvée dans 50% des cas

Question 14

• Concernant les adénocarcinomes pulmonaires,

• A. il s'agit de la première forme histologique de cancer bronchique

• B. ils se présentent avec une topographie bronchique plutôt proximale

• C. leurs caractéristiques immuno-histochimiques CK7+, CK20- et TTF1 + les différencient des autres adénocarcinomes

• D. ils sont très chimiosensibles • E. la mutation EGFR est retrouvée dans 50% des cas

• Le patient a été traité par un doublet de chimiothérapie à base sel de platine devant l’absence de mutation retrouvée. 1 an après le début de prise en charge, le patient présente une récidive avec épanchement pleural gauche de grande abondance ponctionné à 2 reprises lors de son séjour sur un renouvellement rapide.

Question 15

• Que proposez-vous ?

A.Des soins de support

B.Un drainage pleural avec talcage

C.Mise en place d’un drain intrapleural à

demeure

D.Chimiothérapie de 2è ligne

E.Une thérapie ciblée

Question 15

• Que proposez-vous ?

A.Des soins de support

B.Un drainage pleural avec talcage

C.Mise en place d’un drain intrapleural à

demeure

D.Chimiothérapie de 2è ligne

E.Une thérapie ciblée

Cancer du poumon

• Selon INCA en 2015 :

– 3è en terme d’incidence (45222 nouveaux cas par an)

– 1er en terme de mortalité (30655 décès par an)

• Facteurs de Risques : – TABAC ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ – Carcinogènes professionnels (Amiante, etc.)

– Anomalies oncogeniques (mutation, réarrangement)

“Addictions oncogéniques ?” C’est quoi

EGFR

ALK

ACTIVATION VOIES INTRACELLULAIRES VIA DOMAINE TYROSINE KINASE - SURVIE - DIFFERENCIATION - MIGRATION CELLULAIRE

Histologie

IMMUNO-HISTOCHIMIE

Adénocarcinome Carcinome epidermoïde

Neuroendocrine

CK5-6 - + -

CK7 + +/- -

CK20 - - -

TTF1 + - -

Chromogranine A - - +

Synaptophysine - - +

Cliniquement

• Respiratoire :

– Banal … sauf hemoptysie evocatrice

– Pleurésie (Toux à la mobilisation, syndrome pleural)

– Pneumopathie chez un tabagique = Contrôle +++

• Mediastin :

– Dysphonie, Dysphagie, syndrome cave supérieur, pericardite

• Extra-respiratoire :

– AEG

– Métastases : OS, FOIE, CERVEAU, SURRENALE, et puis partout

– Syndrome paraneoplasiques : HIPPOCRATISME DIGITAL, encephalopathie, myasthénie (Lambert Eaton), Cushing

Syndrome paranéoplasique ?

• CPC +++ • Anticorps anti neuronaux ? Sécrétions de substances ?

– Osteoarthropathie hypertrophiante de Pierre Marie (HD)

– Hypercalcémie (rt-PTH)

– Syndrome de Schartz-Bartter (Hyponatrémie sur SIADH)

– Sd de Cushing (ACTH – like)

– Pseudomyasthénie de Lambert-Eaton (Ac anti Rc Calcique)

– Neuropathie périphériques

– Encéphalopathie paranéoplasiques (Ac anti Hu)

DOSSIER 2

• Vous prenez en charge un patient dont le seul antécédent est une psychose non étiquetée, suivie en HDJ (plusieurs hospitalisations pour décompensations).

• Célibataire sans enfant, il a une consommation quotidienne de Cannabis et de tabac.

• Alcoolisme sevré depuis 15 jours, dysphagie, amaigrissement. Suspicion d'angine par le médecin traitant : pas d’antibiothérapie.

• Le patient consulte aux urgences du CHG. A l'arrivée, il est dyspnéïque, hypotherme à 34.8 °C. Il est tachycarde à 100/min avec une PAS à 90 mmHg.

• Le bilan biologique réalisé en air ambiant montre :

• Gaz du sang : pH à 7.39, pCO2 22 mmHg, pO2 54 mmHg, CO2 total 14.5 mmol/l, saturation 88 %. Lactates 7.2 mmol/l.

• Biochimie : Natrémie : 133 mmol/L, kaliémie 4.4 mmol/L, chlore : 88 mmol/L, urée : 12.2 mmol/L, créatinine : 88 µmol/L, protides : 62 g/L, calcium 2.07 mmol/l, CPK : 197 UI/L, LDH : 523 UI/L, ASAT : 52 UI/L, ALAT : 62 UI/L, PAL : 243 UI/L, gammaGT : 30 UI/L.

• Cytologie : NFS : leucocytes : 20 100/mm3, Hb : 9.5g/dl, plaquettes : 101 000.

• Après réinterrogatoire, le patient se dit dyspnéique depuis 3 jours.

• L'examen clinique retrouve en effet un patient en détresse respiratoire mais calme. Il reste hypotendu à 90 de systolique après remplissage vasculaire par 3 000 ml de sérum physiologique et il est transféré en Réanimation pour suite de la prise en charge.

Question 1

• Sur cette radiographie de thorax vous voyez A. Une radiographie de bonne qualité

B. Un élargissement médiastinal

C. Des opacités alvéolaires

bilatérales

D. Une opacité homogène

déclive effaçant la coupole

droite

E. Une cardiomégalie

Question 1

• Sur cette radiographie de thorax vous voyez

A.Une radiographie de bonne qualité

B.Un élargissement médiastinal

C.Des opacités alvéolaires bilatérales

D.Une opacité homogène déclive effaçant la

coupole droite

E.Une cardiomégalie

Question 2

• Vous pouvez conclure dès lors que le patient

présente

A.Une pneumonie communautaire

B.Une pneumonie communautaire grave

C.Une pleuro-pneumopathie communautaire

D.Un choc septique

E.Un sepsis sévère

Question 2

• Vous pouvez conclure dès lors que le patient

présente

A.Une pneumonie communautaire

B.Une pneumonie communautaire grave

C.Une pleuro-pneumopathie communautaire

D.Un choc septique

E.Un sepsis sévère

• Il s’agit donc d’une pneumonie communautaire grave compliquée d’épanchement pleural para pneumonique droit et d’un choc septique.

Question 3

• Quelles sont les anomalies attendues à

l’examen thoracique de ce patient ?

A.Un souffle tricuspide

B.Une diminution du murmure vésiculaire à

droite

C.Un tympanisme droit

D.Une baisse des vibrations vocales à droite

E.Un frottement péricardique

Question 3

• Quelles sont les anomalies attendues à

l’examen thoracique de ce patient ?

A.Un souffle tricuspide

B.Une diminution du murmure vésiculaire à

droite

C.Un tympanisme droit

D.Une baisse des vibrations vocales à droite

E.Un frottement péricardique

Epanchement pleural – Clinique

• Interrogatoire:

– Toux douloureuse

– Toux positionnelle

• Examen clinique:

– Palpation: diminution des vibrations vocales

– Percussion: matité

– Auscultation:

• abolition du murmure vésiculaire

• frottement pleural

Question 4

• Quels sont les examens microbiologiques

indispensables ?

A.Une hémoculture

B.Une recherche d’antigène légionelle dans les

urines

C.Une recherche d’antigène de pneumocoque

dans les urines

D.Une ponction pleurale droite

E.Un ECBC

Question 4

• Quels sont les examens microbiologiques

indispensables ?

A.Une hémoculture

B.Une recherche d’antigène légionelle dans les

urines

C.Une recherche d’antigène de pneumocoque

dans les urines

D.Une ponction pleurale droite

E.Un ECBC

Question 5

• Vous ponctionnez 30 mL de liquide pleural. Il est trouble et épais. Quels examens demandez-vous ?

A- Examen direct et culture bactériologique standard

B- Recherche de BAAR et culture en milieu spéciale

C- PCR pneumocoque

D- Lactates intra-pleuraux afin de confirmer le diagnostic infectieux

E- Ensemencement de flacons d’hémocultures

Question 5

• Vous ponctionnez 30 mL de liquide pleural. Il est trouble et épais. Quels examens demandez ?

A- Examen direct et culture bactériologique standard

B- Recherche de BAAR et culture en milieu spéciale

C- PCR pneumocoque

D- Lactates intra-pleuraux afin de confirmer le diagnostic infectieux

E- Ensemencement de flacons d’hémocultures

Question 6

• La ponction retrouve 8000 leucocytes, 90% de PNN, examen direct négatif. Protides 50 g/L. Vous considérez

A.qu’il s’agit d’un exsudat

B.qu’il s’agit d’un transsudat

C.qu’il s’agit d’un épanchement pleural

parapneumonique puriforme de grande abondance

D.qu’il faut surveiller cet épanchement

E.qu’il faut drainer cet épanchement

Question 6

• La ponction retrouve 8000 leucocytes, 90% de PNN, examen direct négatif. Protides 50 g/L. Vous considérez

A.qu’il s’agit d’un exsudat

B.qu’il s’agit d’un transsudat

C.qu’il s’agit d’un épanchement pleural

parapneumonique puriforme de grande abondance

D.qu’il faut surveiller cet épanchement

E.qu’il faut drainer cet épanchement

Question 7

• Vous décidez de drainer l’épanchement pleural droit car

A.Il est mal toléré sur le plan respiratoire

B.Il est abondant

C.Il est infecté

D.le patient est en choc septique

E.aucune de ses réponses

Question 7

• Vous décidez de drainer l’épanchement pleural droit car

A.Il est mal toléré sur le plan respiratoire

B.Il est abondant

C.Il est infecté

D.le patient est en choc septique

E.aucune de ses réponses

Question 8

• Jugez vous utiles d’autres examens avant drainage ?

A.Echographie cardiaque

B.Scanner thoracique

C.Echographie pleurale

D.TP et TCA

E.Aucun de ces examens

Question 8

• Jugez vous utiles d’autres examens avant drainage ?

A.Echographie cardiaque

B.Scanner thoracique

C.Echographie pleurale

D.TP et TCA

E.Aucun de ces examens

Question 9

• Quels sont les autres traitements indispensables à la prise en charge de la pleurésie purulente de ce patient?

A.Une antibiothérapie de 4 semaines

B.Une antibiothérapie de 6 semaines

C.Un examen ORL

D.De la kinésithérapie respiratoire

E.De la kinésithérapie pleurale pendant 6

semaines

Question 9

• Quels sont les autres traitements indispensables à la prise en charge de la pleurésie purulente de ce patient?

A.Une antibiothérapie de 4 semaines

B.Une antibiothérapie de 6 semaines

C.Un examen ORL

D.De la kinésithérapie respiratoire

E.De la kinésithérapie pleurale

Question 10

• Parmi les antibiotiques suivants, lesquels pourriez vous proposer au patient ?

A.Amoxicilline

B.Amoxicilline-acide clavulanique

C.Céfotaxime-métronidazole

D.Spiramycine

E.Pristinamycine

Question 10

• Parmi les antibiotiques suivants, lesquels pourriez vous proposer au patient ?

A.Amoxicilline

B.Amoxicilline-acide clavulanique

C.Céfotaxime-métronidazole

D.Spiramycine

E.Pristinamycine

Question 11

• Une antibiothérapie par Cefotaxime-Metronidazole et Spiramycine va être débutée en attendant les résultats. Quelles propositions correspondent à votre choix ?

A. C’est une urgence thérapeutique

B. Une antibiothérapie multiple est nécessaire

C. Une activité anti-anaérobie est indispensable

D. Une activité anti-pneumococcique est indispensable

E. Une activité anti legionelle est indispensable.

Question 11

• Une antibiothérapie par Cefotaxime-Metronidazole et Spiramycine va être débutée en attendant les résultats. Quelles propositions correspondent à votre choix ?

A. C’est une urgence thérapeutique

B. Une antibiothérapie multiple est nécessaire

C. Une activité anti-anaérobie est indispensable

D. Une activité anti-pneumococcique est indispensable

E. Une activité anti legionelle est indispensable.

Question 12

• Vous voyez :

A.aucune anomalie du lobe moyen

B.la présence d’un drain thoracique

C.un abcès du lobe inférieur droit

D.des opacités alvéolaires du lobe supérieur

gauche

E.un épanchement pleural gauche

Question 12

• Vous voyez :

A.aucune anomalie du lobe moyen

B.la présence d’un drain thoracique

C.un abcès du lobe inférieur droit

D.des opacités alvéolaires du lobe supérieur

gauche

E.un épanchement pleural gauche

Question 13

• Vous évoquez un syndrome de Lemierre car :

• A. le patient est alcoolique

• B. le patient est psychotique

• C. le patient a présenté une angine

• D. car le scanner montre une lésion abcédée

• E. car le fusobactérium est une bactérie BGN

anaérobie

Question 13

• Vous évoquez un syndrome de Lemierre car :

• A. le patient est alcoolique

• B. le patient est psychotique

• C. le patient a présenté une angine

• D. car le scanner montre une lésion abcédée

• E. car le fusobactérium est une bactérie BGN

anaérobie

Question 14

• Le syndrome de Lemierre peut associer :

A.Une infection oropharyngée

B.Une thrombose jugulaire

C.Une embolie pulmonaire

D.Des abcès pulmonaires

E.Une pleurésie purulente

Question 14

• Le syndrome de Lemierre peut associer :

A.Une infection oropharyngée

B.Une thrombose jugulaire

C.Une embolie pulmonaire

D.Des abcès pulmonaires

E.Une pleurésie purulente

Question 15

• Quelles sont les portes d’entrée usuelles des

pleurésies purulentes

A.Les abcès dentaires

B.Les furoncles

C.Les pneumonies

D.Les sepsis intra-abdominaux

E.Les méningites à pneumocoque

Question 15

• Quelles sont les portes d’entrée usuelles des

pleurésies purulentes

A.Les abcès dentaires

B.Les furoncles

C.Les pneumonies

D.Les sepsis intra-abdominaux

E.Les méningites à pneumocoque

Epanchement pleural

1 - Syndrome pleural + Dyspnée + Contexte (Age, Géographie, Tabac, Fièvre)

2- Signe de gravité :

– Hemodynamique ? (Choc septique, hémorragique)

– Respiratoire ?

3- Radiologie : RXT ou Echo pleurale

NFS-TP-TCA avant ponction

PONCTIONNER DU BON COTE

RADIOGRAPHIE POST PONCTION

Collège de pneumologie

Piège ! Attention aux patients dénutris ou avec fuite protéique !!! => Critères de Light +++

PLEURÉSIES INFECTIEUSES • BACTERIENNE = C’EST UNE URGENCE !

– Parapneumonique : Simple réaction inflammatoire péri-infectieuse

Argument pour : Pas de germe, pH > 7,2

– Pleurésie purulente = Infection du liquide pleurale d’emblée ou parapneumonique secondairement infecté ou secondairement à un abcès,

Argument pour : Germe au direct, pH <7,2, Hypoglycopleurie, liquide trouble

Causes ?

Germe AEROBIES (S.Doré, K. Pneumoniae = OH, enterobacterie = digestif)

Germes ANAEROBIES ++ => BOUCHE, INTESTIN, INHALATION mais peu retrouvés dans les cultures = Fusobacterium (Syndrome de Lemierre = ORL + Thrombose septique + Emboles )

Traitement de la pleurésie purulente

1- Antibiothérapie

Initialement : Association d’Atb avec anti-anaerobies (Metronidazole, Tazocilline, qqs C3G)

Puis adaptation à a culture : A dose pleurale

Durée prolongée : Pas de consensus (Entre 4 et 6 semaines selon évolution) (Identique au Abcès)

2- Drainage pleural

Si non parapneumonique ou si mal toléré : drain de bon calibre car fibrine +++

Instillation de fibrinolyse intrapleurale si besoin (Enkystement)

3- Kinésithérapie pleurale avec drainage pleural (Identique pour abcès)

DOSSIER 3

• Mlle Fa… 52 ans consulte au service des urgences pour des céphalées rebelles apparues depuis la veille au soir.

• Cette femme à un antécédent d’accident de la route avec multiples traumatismes faciaux et oculaires (mais ne se souvient pas de tout et n’a pas eu de suivi) en 2000 et un tabagisme à 60 PA.

• Depuis un mois elle se plaint d’une fatigue inhabituelle à priori isolée.

• Lorsque vous l’examinez vous êtes frappée par l’intensité des céphalées accompagnées d’acouphènes ainsi qu’une hypervascularisation au niveau oculaire.

• Sur le plan neurologique vous ne retrouvez aucun signe de localisation.

• L’examen respiratoire est sans particularité

• Sur le plan hémodynamique elle est tachycarde à 110/min et il existe une nette turgescence jugulaire spontanée bilatérale sans autre signe d’insuffisance cardiaque droite ou gauche.

• Enfin, vous remarquez un syndrome oedémateux des membres supérieurs avec comblement des creux sus claviculaires et il existe un ganglion palpable du creux sus claviculaire droit de 2 cm de diamètre.

Question 1

• Quel diagnostic évoquez-vous ?

A.Œdème de Quincke

B.Hypertension maligne

C.Syndrome cave supérieur

D.AVC thalamique

E.Hémorragie méningée

Question 1

• Quel diagnostic évoquez-vous ?

A.Œdème de Quincke

B.Hypertension maligne

C.Syndrome cave supérieur

D.AVC thalamique

E.Hémorragie méningée

Question 2

• La patiente présente un syndrome cave supérieur.

• Quels sont les premiers examens que vous

proposez aux urgences ?

A.Radiographie de thorax au lit en urgence

B.Radiographie de thorax face et profil

C.Bilan d’hémostase

D.NFS

E.Créatininémie

Question 2

• La patiente présente un syndrome cave supérieur.

• Quels sont les premiers examens que vous

proposez aux urgences ?

A.Radiographie de thorax au lit en urgence

B.Radiographie de thorax face et profil

C.Bilan d’hémostase

D.NFS

E.Créatininémie

Question 3

• Interprétez la radiographie de thorax.

A.Cliche de bonne qualité

B.Cardiomégalie

C.Distension thoracique

D.Elargissement

médiatsinal supérieur

E.Adénopathies hilaires

Question 3

• Interprétez la radiographie de thorax.

A.Cliche de bonne qualité

B.Cardiomégalie

C.Distension thoracique

D.Elargissement médiastinal supérieur

E.Adénopathies hilaires

Question 4

• Parmi les étiologies suivantes, lesquelles sont responsables d'opacités du médiastin moyen

• A. Thymome malin

• B. Lymphome

• C. Sarcoidose

• D. Goitre thyroïdien plongeant

• E. Kystes bronchogéniques

Question 4

• Parmi les étiologies suivantes, lesquelles sont responsables d'opacités du médiastin moyen

• A. Thymome malin

• B. Lymphome

• C. Sarcoidose

• D. Goitre thyroïdien plongeant

• E. Kystes bronchogéniques

Question 5

• Vous décidez d’hospitaliser la patiente dans le

service de pneumologie.

• Rédigez vos prescriptions avant que la

patiente ne soit hospitalisée?

A.Oxygenotherapie

B.Aerosols de budesonide 1 mg x 4 /24 h

C.Prednisone 1 mg/kg per os

D.Enoxoparine 4000UI/24h

E.Tinzaparine 175 UI kg/24h

Question 5

• Vous décidez d’hospitaliser la patiente dans le

service de pneumologie.

• Rédigez vos prescriptions avant que la

patiente ne soit hospitalisée?

A.Oxygenotherapie

B.Aerosols de budesonide 1 mg x 4 /24 h

C.Prednisone 1 mg/kg per os

D.Enoxoparine 4000UI/24h

E.Tinzaparine 175 UI kg/24h

Question 6

• La situation est contrôlée.

• Quels examens morphologiques faut –il

demander ?

A.TDM thoracique non injectée

B.TDM thoracique injectée

C.IRM thoracique

D.IRM cérébrale

E.TDM cérébrale injectée

Question 6

• La situation est contrôlée.

• Quels examens morphologiques faut –il

demander ?

A.TDM thoracique non injectée

B.TDM thoracique injectée

C.IRM thoracique

D.IRM cérébrale

E.TDM cérébrale injectée

• Le TDM thoracique réalisé confirme le syndrome cave supérieur avec une volumineuse masse médiastinale supérieure comprimant la veine cave supérieure et laterotrachéale droite Il existe une adénopathie sus claviculaire droite associée. Le TDM abdominale réalisé dans le même temps est normal.

• La fibroscopie bronchique n’a pas permis de poser un diagnostic de certitude sur les biopsies de muqueuse bronchique.

Question 7

• Parmi les stratégies suivantes, lesquelles sont adaptées ?

A- Ponction du ganglion sus-claviculaire puis myelogramme en l’absence de diagnostique

B- Ponction du ganglion sus-claviculaire puis médiastinoscopie en l’absence de diagnostique

C- Myélogramme puis médiastinoscopie

D- Médiastinoscopie d’emblée

E- Fibroscopie bronchique avec echo-endoscopie et biopsie transtracheale

Question 7

• Parmi les stratégies suivantes, lesquelles sont adaptées ?

A- Ponction du ganglion sus-claviculaire puis myelogramme en l’absence de diagnostique

B- Ponction du ganglion sus-claviculaire puis médiastinoscopie en l’absence de diagnostique

C- Myélogramme puis médiastinoscopie

D- Médiastinoscopie d’emblée

E- Fibroscopie bronchique avec echo-endoscopie et biopsie transtracheale

Question 8

• Une ponction transpariétale d'un nodule

pulmonaire

• A. peut être guidée par TDM

• B. peut être guidée par IRM

• C. peut être guidée par échographie

• D. peut se compliquer d'un pneumothorax dans

10% des cas

• E. doit être proposée aux nodules pulmonaires

périphériques

Question 8

• Une ponction transpariétale d'un nodule

pulmonaire

• A. peut être guidée par TDM

• B. peut être guidée par IRM

• C. peut être guidée par échographie

• D. peut se compliquer d'un pneumothorax dans

10% des cas

• E. doit être proposée aux nodules pulmonaires

périphériques

Question 9

• Les biopsies confirment la nature maligne : carcinome bronchique à petites cellules. L’examen clinique est sans particularité, le Performance status à 0.

Quel bilan d’extension vous parait nécessaire ?

A- Fibroscopie oeso-gastro-duodénale

B- TEP scanner

C- Dosage de la chromogranine A

D- Dosage du LDH

E- Scintigraphie osseuse

Question 9

• Les biopsies confirment la nature maligne : carcinome bronchique à petites cellules. L’examen clinique est sans particularité, le Performance status à 0.

Quel bilan d’extension vous parait nécessaire ?

A- Fibroscopie oeso-gastro-duodénale

B- TEP scanner

C- Dosage de la chromogranine A

D- Dosage du LDH

E- Scintigraphie osseuse

Question 10

• Le bilan d’extension est négatif. Quels

traitements proposez vous ?

A. Chimiothérapie seule

B.Association radiothérapie-chimiothérapie

C.Pose d’une prothèse vasculaire de la veine

cave supérieure

D.Radiothérapie pan-encéphalique

E.La chimiothérapie comportera Etoposide et

Cisplatine.

Question 10

• Le bilan d’extension est négatif. Quels

traitements proposez vous ?

A. Chimiothérapie seule

B.Association radiothérapie-chimiothérapie

C.Pose d’une prothèse vasculaire de la veine

cave supérieure

D.Radiothérapie pan-encéphalique

E.La chimiothérapie comportera Etoposide et

Cisplatine.

Question 11

• Quel bilan pré thérapeutique vous paraît

nécessaire ?

A.Echographie cardiaque

B.NFS

C.Transaminases

D.Créatininémie

E.Performance status

Question 11

• Quel bilan pré thérapeutique vous paraît

nécessaire ?

A.Echographie cardiaque

B.NFS

C.Transaminases

D.Créatininémie

E.Performance status

Question 12

• Après 6 cycles, la réponse scannographique, est excellente. 2 mois plus tard vous réalisez un TDM thoracique de contrôle alors que la patiente se plaint d’une toux sèche isolée sans fièvre. Que suspectez vous ?

A. Récidive tumorale sur une lymphangite carcinomateuse

B. Bronchite simple avec epaississement peribronchovasculaire

C. Pneumopathie infectieuse

D. Pneumopathie radique

E. Oedeme aigue pulmonaire avec image en aile de papillon

Question 12

• Après 6 cycles, la réponse scannographique, est excellente. 2 mois plus tard vous réalisez un TDM thoracique de contrôle alors que la patiente se plaint d’une toux sèche isolée sans fièvre. Que suspectez vous ?

A. Récidive tumorale sur une lymphangite carcinomateuse

B. Bronchite simple avec epaississement peribronchovasculaire

C. Pneumopathie infectieuse

D. Pneumopathie radique

E. Oedeme aigue pulmonaire avec image en aile de papillon

• Six mois plus tard, le patient se plaint de fourmillement des 2 pieds, s’accompagnant de dysesthésies majeures et invalidantes Elle ne l’avait jamais signalé et évolue depuis la fin de la chimiothérapie. Vous retrouvez des troubles de la sensibilité proprioceptive et thermo algique des 2 pieds remontant aux chevilles. Le ROT achilléens sont abolis, la force motrice est normale.

Question 13

• Quel diagnostic suspectez-vous ?

A.métastase cérébrale

B.lymphangite carcinomateuse

C.Syndrome paranéoplasique des anti-Hu

D.Myelite carcinomateuse

E.Polynévrite aux sels de platines

Question 13

• Quel diagnostic suspectez-vous ?

A.métastase cérébrale

B.lymphangite carcinomateuse

C.Syndrome paranéoplasique des anti-Hu

D.Myelite carcinomateuse

E.Polynévrite aux sels de platines

Question 14

• Concernant les cancers broncho-pulmonaires (CBP)

• A. l'incidence est environ de 45000 cas/an

• B. le tabagisme passif augmente de 30% le risque de CBP

• C. 15% des CBP des non fumeurs sont imputables au tabagisme passif

• D. le principal cancérigène professionnel est le nickel

• E. l'association tabagisme -amiante entraîne un risque multiplicatif et non cumulatif

Question 14

• Concernant les cancers broncho-pulmonaires (CBP)

• A. l'incidence est environ de 40000 cas/an

• B. le tabagisme passif augmente de 30% le risque de CBP

• C. 15% des CBP des non fumeurs sont imputables au tabagisme passif

• D. le principal cancérigène professionnel est le nickel

• E. l'association tabagisme -amiante entraîne un risque multiplicatif et non cumulatif

Question 15

• Concernant les circonstances diagnostiques des CBP,

• A. Plus des 3⁄4 des CBP sont diagnostiqués à un stade localement avancé ou métastatique

• B. Les symptômes sont spécifiques

• C. Une bronchorrhée dans un contexte de nodule pulmonaire doit faire évoquer un carcinome petite cellule

• D. un syndrome paranéoplasique est surtout retrouvé dans les CBNPC

• E. Une névralgie cervico-brachiale doit faire rechercher une lésion d'un apex pulmonaire

Question 15

• Concernant les circonstances diagnostiques des CBP,

• A. Plus des 3⁄4 des CBP sont diagnostiqués à un stade localement avancé ou métastatique

• B. Les symptômes sont spécifiques

• C. Une bronchorrhée dans un contexte de nodule pulmonaire doit faire évoquer un carcinome petite cellule

• D. un syndrome paranéoplasique est surtout retrouvé dans les CBNPC

• E. Une névralgie cervico-brachiale doit faire rechercher une lésion d'un apex pulmonaire

Suite CBP – Caractéristique de la tumeur

• 1- Radio de thorax

– Opacités spiculés, irrégulières, bords flous = Caractéristiques +++

• ! Formes pneumoniques = Adénocarcinome lépidique

– Centrale ou périphérique

– Elargissement du médiastin

2- TDM thoracique avec IV

- Stade T et N (M poumon et Plèvre)

- Complications

3- Fibroscopie bronchique

- Lésion non visible en TDM,

Extension

• 3- IRM cérébrale ou TDM c avec IV

• 4- TDM abdominale :

– SURRENALES +++, FOIE

– OS = Lytique

• 5- TEP-TDM = Lésion localement avancée

– 18 FDG

– Patient non métastatique

– SI < 1 cm : risque de faux négatif

CBP – Diagnostic

1- Fibroscopie systématique 2 – Le plus accessible ! 3- EN dernier : La chirurgie BIOLOGIE : - BHC et Calcium - Ac anti neuronaux si suspicion de Sd paraneoplasique - PAS DE MARQUEUR TUMORAL

DOSSIER 4

• Mme Ronx, psychotique et tabagique (38 PA), vient à la consultation pour une toux évoluant depuis 15 jours. Son médecin traitant lui a prescrit une radiographie de thorax.

!

Question 1

• Que voyez vous sur la radiographie de

thorax ?

A.Une opacité nodulaire

B.du lobe moyen

C.du lobe supérieur droit

D.un élargissement du

hile droit

E.des limites floues

et irrégulières

!

Question 1

• Que voyez vous sur la radiographie de

thorax ?

A.Une opacité nodulaire

B.du lobe moyen

C.du lobe supérieur droit

D.un élargissement du hile droit

E.des limites floues et irrégulières

Question 2

• Quelles sont les 3 hypothèses les plus

probable ?

A.Tuberculose

B.Abcès pulmonaire

C.Aspergillome

D.Métastase intrathoracique unique

E.Cancer bronchopulmonaire primitif

Question 2

• Quelles sont les 3 hypothèses les plus

probable ?

A.Tuberculose

B.Abcès pulmonaire

C.Aspergillome

D.Métastase intrathoracique unique

E.Cancer bronchopulmonaire primitif

Question 3

• Quels sont les premiers examens à

programmer ?

A.TDM thoracique

B.TEP scanner

C.Fibroscopie bronchique

D.Recherche de BAAR dans les crachats

E.TDM TAP

Question 3

• Quels sont les premiers examens à

programmer ?

A.TDM thoracique

B.TEP scanner

C.Fibroscopie bronchique

D.Recherche de BAAR dans les crachats

E.TDM TAP

Question 4

• Les résultats des BK crachats sont négatifs et la fibroscopie bronchique et biopsies bronchiques sont normales.

• Quelle stratégie parmi les suivantes proposez vous ?

A. Traitement d’épreuve par Augmentin®

B. Prescription d’un TEP scanner

C. Biopsie sous scanner

D. Biopsie chirurgicale

E. Surveillance régulière

Question 4

• Les résultats des BK crachats sont négatifs et la fibroscopie bronchique et biopsies bronchiques sont normales.

• Quelle stratégie parmi les suivantes proposez vous ?

A. Traitement d’épreuve par Augmentin®

B. Prescription d’un TEP scanner

C. Biopsie sous scanner

D. Biopsie chirurgicale

E. Surveillance régulière

!

Question 5

• Interprétez l’examen joint.

A.scintigraphie osseuse

B.TEP scanner

C.hypermétabolisme du

Nodule lobaire supérieur droit

D.hypermétabolisme du

lobaire inférieur gauche

E.absence d’autre anomalie

!

Question 5

• Interprétez l’examen joint.

A.scintigraphie osseuse

B.TEP scanner

C.hypermétabolisme du nodule lobaire supérieur

droit

D.hypermétabolisme du lobaire inférieur gauche

E.absence d’autre anomalie

Question 6

• Parmi les étiologies suivantes, quelles sont

celles qui sont des causes de faux positives

du TEP scanner ?

• A. Tuberculose

• B. Nodule isolé de 15 mm en verre dépoli

• C. Nodule de 9 mm

• D. Adénopathies hilaires d'une sarcoïdose

• E. Actinomycose

Question 6

• Parmi les étiologies suivantes, quelles sont

celles qui sont des causes de faux positives

du TEP scanner ?

• A. Tuberculose

• B. Nodule isolé de 15 mm en verre dépoli

• C. Nodule de 9 mm

• D. Adénopathies hilaires d'une sarcoïdose

• E. Actinomycose

TEP-TDM

• Scintigraphie 18 FDG

= Activité métabolique

(SUV)

1/ Identifier le TEP

2/ Hypermétabolismes physiologiques

3/ Hypermétabolismes pathologiques

+ TDM = Anatomique

Question 7

Finalement vous retrouvez un nodule de 25 mm hypermétabolique (SUVmax 8) sans atteinte ganglionnaire ou extra-thoracique.

•Qu’en concluez vous ?

A- cT1

B- pT1

C- cN0

D- pN1

E- cMx

Question 7

Finalement vous retrouvez un nodule de 25 mm hypermétabolique (SUVmax 8) sans atteinte ganglionnaire ou extra-thoracique.

•Qu’en concluez vous ?

A- cT1

B- pT1

C- cN0

D- pN1

E- cMx

TNM

N0 N1 N2 N3

T1 T1a/

b

Ia IIa IIIa IIIb

T2 T2a Ib IIa IIIa IIIb

T2b IIa IIb IIIa IIIb

T3 IIb IIIa IIIa IIIb

T4 IIIa IIIa IIIb IIIb

M1 IV IV IV IV

Question 8

• Que peut on proposer ?

A.Ponction sous scanner

B.Ponction-Biopsie sous echo-endoscopie.

C.Surveillance scannographie à 3 mois

D.Chirurgie première

E.Médiastinoscopie

Question 8

• Que peut on proposer ?

A.Ponction sous scanner

B.Ponction-Biopsie sous echo-endoscopie.

C.Surveillance scannographie à 3 mois

D.Chirurgie première

E.Médiastinoscopie

Question 9

• Le bilan d’extension est normal. Vous avez

opté pour une chirurgie carcinologique de

lobectomie supérieure droite.

• Quel bilan physiologique vous paraît utile ?

A.spirométrie

B.pléthysmographie

C.DLCO

D.ECG

E.échographie cardiaque

Question 9

• Le bilan d’extension est normal. Vous avez

opté pour une chirurgie carcinologique de

lobectomie supérieure droite.

• Quel bilan physiologique vous paraît utile ?

A.spirométrie

B.pléthysmographie

C.DLCO

D.ECG

E.échographie cardiaque

Question 10

• Quelles sont les complications possibles de

cette option thérapeutique ?

A.Fistule broncho-pleurale

B.Pneumothorax

C.Pneumonie

D.Pleurésie purulente

E.Embolie pulmonaire

Question 10

• Quelles sont les complications possibles de

cette option thérapeutique ?

A.Fistule broncho-pleurale

B.Pneumothorax

C.Pneumonie

D.Pleurésie purulente

E.Embolie pulmonaire

Question 11

• Quelles mesures préventives de ces

complications pensez vous nécessaires ?

A.Sevrage tabagique

B.Antibioprophylaxie au bloc opératoire

C.Kinésithérapie respiratoire précoce et intense

D.Lever précoce

E.Retrait précoce des drains pleuraux

Question 11

• Quelles mesures préventives de ces

complications pensez vous nécessaires ?

A.Sevrage tabagique

B.Antibioprophylaxie au bloc opératoire

C.Kinésithérapie respiratoire précoce et intense

D.Lever précoce

E.Retrait précoce des drains pleuraux

Question 12

• Le compte rendu d’anatomopathologie conclue à un

stade pT1N1M0.

• Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont

paraissent adaptées à la prise en charge du patient

?

A.avis RCP d’oncologie thoracique

B.RCP pour valider une Cx adjuvante

C.RCP pour valide une RTE adjuvante

D.RCP pour valider une Cx-RTE adjuvante

E.RCP pour valider une surveillance

Question 12

• Le compte rendu d’anatomopathologie conclue à un

stade pT1N1M0.

• Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont

paraissent adaptées à la prise en charge du patient

?

A.avis RCP d’oncologie thoracique

B.RCP pour valider une Cx adjuvante

C.RCP pour valide une RTE adjuvante

D.RCP pour valider une Cx-RTE adjuvante

E.RCP pour valider une surveillance

Question 13

• Parmi les affirmations suivantes, laquelle est vraie ?

• A. Un cancer non petites cellules bénéficie toujours d'un traitement chirurgical

• B. Un cancer non petites cellules N2 n’est pas résécable chirurgicalement

• C. Un cancer révélé par un syndrome de Pancoast Tobias n'est jamais résécable

• D. Un cancer à petites cellules est très sensible aux ITK

• E. Un cancer à petites cellules doit recevoir une chimiothérapie par Cisplatine-Etoposide

Question 13

• Parmi les affirmations suivantes, laquelle est vraie ?

• A. Un cancer non petites cellules bénéficie toujours d'un traitement chirurgical

• B. Un cancer non petites cellules N2 n’est pas résécable chirurgicalement

• C. Un cancer révélé par un syndrome de Pancoast Tobias n'est jamais résécable

• D. Un cancer à petites cellules est très sensible aux ITK

• E. Un cancer à petites cellules doit recevoir une chimiothérapie par Cisplatine-Etoposide

Question 14

• Parmi les cancers primitifs suivant, lesquels

sont souvent à l'origine de lymphangite

pulmonaire

• A. larynx

• B. sein

• c. colon

• D. estomac

• E. testicule

Question 14

• Parmi les cancers primitifs suivant, lesquels

sont souvent à l'origine de lymphangite

pulmonaire

• A. larynx

• B. sein

• c. colon

• D. estomac

• E. testicule

Question 15

• Quel est le traitement de la lymphangite

carcinomateuse ?

A.Traitement de soins de support

B.Corticothérapie

C.Anticoagulation curative

D.Traitement de la maladie tumorale

E.Radiothérapie

Question 15

• Quel est le traitement de la lymphangite

carcinomateuse ?

A.Traitement de soins de support

B.Corticothérapie

C.Anticoagulation curative

D.Traitement de la maladie tumorale

E.Radiothérapie

CBP – Bilan préthérapeutique – Traitement

1- La Tumeur est-elle opérable ?

- THE question

- QUELLE TUMEUR ?

Stades localisés +++ : I et II (Jusque 7cm, N1) (Après chimio pour les II)

Stades avancées = Toujours en discuter = Dès T3 (>7cm ou compliqué) ou N2 (Après chimiothérapie)

LOBECTOMIE ou PNEUMONECTOMIE selon localisation

RADIO-CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE ET ADJUVANTE

2- Le patient est-il opérable ?

- Etat général (performance status)

- Etat nutritionnel ++

- Comorbidités +++++ BPCO

- EFR : VEMS prédit < 1000 ml OU < 30% OU PCO2 elevée

- EFX si Potentiel gain

- ETT et evaluation des Vaisseaux artériels (terrain tabagique +++)

3) SI resecable mais non opérable – Radiothérapie + Chimiothérapie

NON OPERABLE/NON RESECABLE METASTATIQUE

• Addictions oncogéniques

– EGFR + = Inhibiteur tyrosine Kinase/Erlotinib (peros)

– ALK réarrangé = Crizotinib

– KRAS = Ne répondent pas aux TKI !! (comme colon)

• Patient Sauvage =

– Chimiothérapie à base de sels de platine (Carboplatine/Cisplatine)

N0 N1 N2 N3

T1 T1a/

b

Ia IIa IIIa IIIb

T2 T2a Ib IIa IIIa IIIb

T2b IIa IIb IIIa IIIb

T3 IIb IIIa IIIa IIIb

T4 IIIa IIIa IIIb IIIb

M1 IV IV IV IV

CH

IR

CH

IR P

UIS

CT

+/-

RT

CT

né

oad

j PU

IS C

HIR

p

ui C

T +/

- R

T

CH

IMIO

• Sel de platine = agent alkylant = insertion liaisons covalentes :

– OTOTOXICITES

– NEPHROTOXICITE

– NEUROPATHIES PERIPHERIQUES

CANCER à PETITES CELLULES

• Temps de doublement rapide +++

• C’est une URGENCE +++

• Pas de TNM en pratique

– Localisé : discuter la chirurgie – Radiothérapie

– Disséminé : CT Sel de platine + Etoposide

• Très chimiosensible mais progression rapide

• Survie : 12 mois

TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES

• SYSTEMATIQUES = Améliore la survie

– Traitements de la douleur, de la dyspnée, psychologie (soins palliatifs précoces)

• RCP SYSTEMATIQUE

• PPS SYSTEMATIQUE

QUESTIONS ISOLEES

1

• Quelles étiologies sont responsables

d’hémoptysie parmi les réponses suivantes :

• A- Cancer broncho-pulmonaire

• B- Contusion pulmonaire

• C- Tuberculose pleurale

• D- Infections pulmonaires

• E- Aspergillome

1

• Quelles étiologies sont responsables

d’hémoptysie parmi les réponses suivantes :

• A- Cancer broncho-pulmonaire

• B- Contusion pulmonaire

• C- Tuberculose pleurale

• D- Infections pulmonaires

• E- Aspergillome

A: Aspergillome B : BK C : Cancer D : Dilatation des bronches

2

• Quelles sont les réponses exactes concernant

l’épidémiologie du cancer broncho-pulmonaire ?

• A- Il est le plus mortel chez la femme

• B- Il est le plus mortel tout sexe confondu

• C- C’est le 3è cancer en terme de fréquence

• D- Il est plus fréquemment découvert à un stade

précoce

• E- Sa prévalence est en voie de diminution chez la

femme

2

• Quelles sont les réponses exactes concernant

l’épidémiologie du cancer broncho-pulmonaire ?

• A- Il est le plus mortel chez la femme

• B- Il est le plus mortel tout sexe confondu

• C- C’est le 3è cancer en terme de fréquence

• D- Il est plus fréquemment découvert à un stade

précoce

• E- Sa prévalence est en voie de diminution chez la

femme

3

• Quelles sont les bonnes réponses concernant l’histologie des cancers broncho-pulmonaires ?

• A- Le carcinome epidermoïde est issu d’une différenciation glandulaire

• B- L’adénocarcinome est issu d’une différenciation glandulaire

• C- Les carcinomes epidermoïdes sont de localisations proximales

• D- Le cancer bronchique à petites cellules (CPC) à un rapport nucléo-cytosplasmique faible

• E- Les cellules du CPC sont grandes et présentent peu de mitose du fait du caractère agressif

3

• Quelles sont les bonnes réponses concernant l’histologie des cancers broncho-pulmonaires ?

• A- Le carcinome epidermoïde est issu d’une différenciation glandulaire

• B- L’adénocarcinome est issu d’une différenciation glandulaire

• C- Les carcinomes epidermoïdes sont de localisations proximales

• D- Le cancer bronchique à petites cellules (CPC) à un rapport nucléo-cytosplasmique faible

• E- Les cellules du CPC sont grandes et présentent peu de mitose du fait du caractère agressif

4

1 2 3

• Quelles sont les bonnes réponses concernant cette coupe histologique ?

• A- La flèche 1 correspond à des cellules ciliées bronchiques

• B- La flèche 1 est une prolifération de cellules tumorales

• C- La flèche 2 correspond au sac alvéolaire

• D- La flèche 3 correspond aux cellules tapissant le mur alvéolaire

• E- C’est une coupe normale du parenchyme pulmonaire

• Quelles sont les bonnes réponses concernant cette coupe histologique ?

• A- La flèche 1 correspond à des cellules ciliées bronchiques

• B- La flèche 1 est une prolifération de cellules tumorales

• C- La flèche 2 correspond au sac alvéolaire

• D- La flèche 3 correspond aux cellules tapissant le mur alvéolaire

• E- C’est une coupe normale du parenchyme pulmonaire

5

• Quelles sont les propositions exactes ?

• A- Il s’agit d’un carcinome avec prolifération

glandulaire

• B- Il s’agit d’un carcinome avec prolifération

malpighienne

• C- Il s’agit d’un carcinome epidermoïde

• D- Il s’agit d’un adénocarcinome

• E- Il s’agit d’un carcinome à petites cellules

• Quelles sont les propositions exactes ?

• A- Il s’agit d’un carcinome avec prolifération

glandulaire

• B- Il s’agit d’un carcinome avec prolifération

malpighienne

• C- Il s’agit d’un carcinome epidermoïde

• D- Il s’agit d’un adénocarcinome

• E- Il s’agit d’un carcinome à petites cellules

6

• Quelles sont les propositions exactes ?

• A- Il s’agit d’un carcinome avec prolifération

glandulaire

• B- Il s’agit d’un carcinome avec prolifération

malpighienne

• C- Il s’agit d’un carcinome epidermoïde

• D- Il s’agit d’un adénocarcinome

• E- Il s’agit d’un carcinome à petites cellules

• Quelles sont les propositions exactes ?

• A- Il s’agit d’un carcinome avec prolifération

glandulaire

• B- Il s’agit d’un carcinome avec prolifération

malpighienne

• C- Il s’agit d’un carcinome epidermoïde

• D- Il s’agit d’un adénocarcinome

• E- Il s’agit d’un carcinome à petites cellules

7

• Quelles sont les propositions exactes ?

• A- Le noyau des cellules anormales est

volumineux

• B- Il s’agit d’un cancer bronchique à grandes

cellules

• C- Il s’agit d’un cancer bronchique à petites

cellules

• D- Il s’agit d’un adénocarcinome lépidique

• E- Il s’agit d’une tumeur indolente

• Quelles sont les propositions exactes ?

• A- Le noyau des cellules anormales est

volumineux

• B- Il s’agit d’un cancer bronchique à grandes

cellules

• C- Il s’agit d’un cancer bronchique à petites

cellules

• D- Il s’agit d’un adénocarcinome lépidique

• E- Il s’agit d’une tumeur indolente

8

• Concernant l’image ci dessus, quelles sont

les propositions exactes

• A- Il s’agit d’un epanchement pleural

multicloisonné

• B-Il s’agit de lésions tissulaires

• C- Il existe des lésions nécrotiques

• D- L’hemithorax contro-latéral est sain

• E- Il existe un hemithorax retracté

• Concernant l’image ci dessus, quelles sont

les propositions exactes

• A- Il s’agit d’un epanchement pleural

multicloisonné

• B-Il s’agit de lésions tissulaires

• C- Il existe des lésions nécrotiques

• D- L’hemithorax contro-latéral est sain

• E- Il existe un hemithorax retracté

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• Concernant le mésothéliome

• A- Une exposition à l’amiante est toujours retrouvée

• B- Il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire comme la tuberculose

• C- Il existe d’autre organisme que la déclaration en maladie professionnelle pour être indemnisé

• D- Il peut exister une extension peritonéale

• E- La présence de plaques pleurales permet de surseoir à la biopsie pleurale.

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• Concernant le mésothéliome

• A- Une exposition à l’amiante est toujours retrouvée

• B- Il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire comme la tuberculose

• C- Il existe d’autre organisme que la déclaration en maladie professionnelle pour être indemnisé

• D- Il peut exister une extension peritonéale

• E- La présence de plaques pleurales permet de surseoir à la biopsie pleurale.

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• Concernant les masses du médiastin

antérieur, quels diagnostics sont

compatibles ?

• A- Thymome

• B- Lymphome

• C- Cancer bronchique

• D- Tératome

• E- Goitre thyroïdien

•

• Concernant les masses du médiastin

antérieur, quels diagnostics sont

compatibles ?

• A- Thymome

• B- Lymphome

• C- Cancer bronchique

• D- Tératome

• E- Goitre thyroïdien

•

Opacités mediastinales

THYROIDE PARATHYROIDE LES “T” :

-THYMOMES -CARCINOME THYMIQUE -TERRIBLE LYMPHOME -TERATOME -TUMEURS GERMINALES

Kyste pleuropericardique …

ADENOPATHIES !!!

Les Tumeurs des nerfs = Plutot benins Schwannome, neuroblastome, neurofibrome, paragnagliome

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• Quels médicaments parmi les suivants sont

des pourvoyeurs de toux ?

• A-Inhibiteur de l’enzyme de conversion

• B-Inhibiteur de l’angiotensine (Sartan)

• C-Diurétique de l’anse (Furosémide)

• D-Beta-bloquants

• E- Inhibiteur de la pompe à proton

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• Quels médicaments parmi les suivants sont

des pourvoyeurs de toux ?

• A-Inhibiteur de l’enzyme de conversion

• B-Inhibiteur de l’angiotensine (Sartan)

• C-Diurétique de l’anse (Furosémide)

• D-Beta-bloquants

• E- Inhibiteur de la pompe à proton

LA TOUX

• Quels sont les 4 points importants à préciser cliniquement

1) Quel est le terrain ? atopie personnelle ou familliale voyages récents immunodépression (traitement médicamenteux +++) (tabagisme ? ++++) Profession 2) Existe t-il des facteurs déclenchants : saison, exposition professionnelle, pollen, toux aux changements de position

survenue à l’effort ou lors de la déglutition Horaire Notion de quintes 3) Existe-t-il une expectoration associée ? ancienne et majorée aspect : purulente, muqueuse, hémoptoïques, mousseuse… 4) Existe –t-il des signes extrapulmonaires ? syndrome grippal altération de l’état général •

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• Parmi les causes suivantes, lesquelles sont

pourvoyeuses de dilatations des bronches

localisées ?

• A-Embolie pulmonaire

• B-Corps étranger

• C- Pneumopathie bactérienne

• D- Pneumopathie radique

• E- Miliaire tuberculeuse

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• Parmi les causes suivantes, lesquelles sont

pourvoyeuses de dilatations des bronches

localisées ?

• A-Embolie pulmonaire

• B-Corps étranger

• C- Pneumopathie bactérienne

• D- Pneumopathie radique

• E- Miliaire tuberculeuse

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• Quelles sont les complications des

dilatations des bronches ?

• A- Surinfection

• B- Hémoptysie

• C- Pneumothorax

• D-Aspergillome

• E- Insuffisance respiratoire chronique

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• Quelles sont les complications des

dilatations des bronches ?

• A- Surinfection

• B- Hémoptysie

• C- Pneumothorax

• D-Aspergillome

• E- Insuffisance respiratoire chronique

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• Quels sont les effets secondaires des sels de

platine ?

• A- Baisse de l’acuité visuelle

• B-Neuropathie périphérique

• C- Ototoxicté

• D- Néphropathie

• E- Hépatotoxicité

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• Quels sont les effets secondaires des sels de

platine ?

• A- Baisse de l’acuité visuelle

• B-Neuropathie périphérique

• C- Ototoxicté

• D- Néphropathie

• E- Hépatotoxicité

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• Quelles situations sont compatibles avec un geste chirurgical de résection de tumeur bronchique

• A- Patient au VEMS pré-opératoire de 1600 mL devant subir une pneumonectomie et des gaz du sang : pH 7,40, PaCO2 : 40, PaO2 : 58

• B- Patient au VEMS pré-opératoire de 1600 mL devant subir une lobectomie et des gaz du sang : pH 7,38, PaCO2 : 44, PaO2 : 80

• C- Patient au VEMS pré-opératoire de 1900 mL devant subir une lobectomie et des gaz du sang : pH 7,36, PaCO2 : 47, PaO2 : 80

• D-Il est possible de réévaluer l’indication après réhabilitation respiratoire

• E- Il n’est pas possible de réaliser de resection de lésion si le patient possède une seule métastase cérébrale (T1NOM1b unique cérébrale)

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• Quelles situations sont compatibles avec un geste chirurgical de résection de tumeur bronchique

• A- Patient au VEMS pré-opératoire de 1600 mL devant subir une pneumonectomie et des gaz du sang : pH 7,40, PaCO2 : 40, PaO2 : 58

• B- Patient au VEMS pré-opératoire de 1600 mL devant subir une lobectomie et des gaz du sang : pH 7,38, PaCO2 : 44, PaO2 : 80

• C- Patient au VEMS pré-opératoire de 1900 mL devant subir une lobectomie et des gaz du sang : pH 7,36, PaCO2 : 47, PaO2 : 80

• D-Il est possible de réévaluer l’indication après réhabilitation respiratoire

• E- Il n’est pas possible de réaliser de resection de lésion si le patient possède une seule métastase cérébrale (T1NOM1b unique cérébrale)

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• Votre patient présente une voix bitonale

dans un contexte de tabagisme et de cancer

bronchique. Que suspectez vous

• A-Abduction des cordes vocales

• B- Paralysie phrénique

• C- Tumeur des cordes vocales

• D-Lésion tissulaire para-aortique gauche

• E- Paralysie récurrentielle

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• Votre patient présente une voix bitonale

dans un contexte de tabagisme et de cancer

bronchique. Que suspectez vous

• A-Abduction des cordes vocales

• B- Paralysie phrénique

• C- Tumeur des cordes vocales

• D-Lésion tissulaire para-aortique gauche

• E- Paralysie récurrentielle

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• Lors des gestes pleuraux suivants en

situation stable lesquels sont possible ?

• A- Ponction pleurale sous Aspirine

• B- Ponction pleurale sous Clopidogrel

• C- Drainage pleural sous Aspirine

• D-Drainage pleural sous Clopidogrel

• E- Drainage pleural sous anticoagulants

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• Lors des gestes pleuraux suivants en

situation stable lesquels sont possible ?

• A- Ponction pleurale sous Aspirine

• B- Ponction pleurale sous Clopidogrel

• C- Drainage pleural sous Aspirine

• D-Drainage pleural sous Clopidogrel

• E- Drainage pleural sous anticoagulants

Références HAS : Gestes invasifs sous antiaggregants / Anticoagulants

18

• Quel diagnostic évoquez vous devant cette radiographie thoracique ?

• A- Pneumonectomie gauche

• B- Atélectasie du poumon gauche

• C- Epanchement pleural gauche de grande abondance

• D-Pneumothorax complet gauche

• E- Pneumopathie bactérienne

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• Quel diagnostic évoquez vous devant cette radiographie thoracique ?

• A- Pneumonectomie gauche

• B- Atélectasie du poumon gauche

• C- Epanchement pleural gauche de grande abondance

• D-Pneumothorax complet gauche

• E- Pneumopathie bactérienne

19

• Quelles sont les réponses exactes parmi les propositions suivantes concernant les hémoptysies ?

• A- L’origine de la majorité (80%) des hémoptysies est à point de départ artérielle pulmonaire

• B- Les malformations artério-veineuses sont fréquentes

• C- La flèche désigne un anévrysme aortique rompu

• D- La flèche désigne une artère bronchique

• E- Les artères bronchiques naissent majoritairement de l’artère pulmonaire

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• Quelles sont les réponses exactes parmi les propositions suivantes concernant les hémoptysies ?

• A- L’origine de la majorité (80%) des hémoptysies est à point de départ artérielle pulmonaire

• B- Les malformations artério-veineuses sont fréquentes

• C- La flèche désigne un anévrysme aortique rompu

• D- La flèche désigne une artère bronchique

• E- Les artères bronchiques naissent majoritairement de l’artère pulmonaire

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• Dans le cadre de la découverte d’un nodule

unique de 5 mm chez un patient tabagique,

quelle est votre conduite à tenir ?

• A- Ponction biopsie trans-cutanée sous scanner

• B- Resection du nodule par lobectomie

• C- Début d’une antibiothérapie probabiliste

• D- Réalisation d’un TEP-TDM

• E- Surveillance par un scanner de contrôle à 3

mois

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• Dans le cadre de la découverte d’un nodule

unique de 5 mm chez un patient tabagique,

quelle est votre conduite à tenir ?

• A- Ponction biopsie trans-cutanée sous scanner

• B- Resection du nodule par lobectomie

• C- Début d’une antibiothérapie probabiliste

• D- Réalisation d’un TEP-TDM

• E- Surveillance par un scanner de contrôle à 3

mois

Nodules non suspect

• EN gros

> 1 cm = Bilan de cancer (TEP etc)

< 1cm = Surveillance TDM M3 M6 M12