Post on 21-May-2020
Conduite à tenir
devant des adénopathies
de l’enfant en pratique
de ville
Dr Katell MICHAUX
EPU 28/12/2019 Fort de France
PLAN
Cas cliniques
Grandes lignes de prise en charge
Tableau récapitulatif des étiologies
Take home messages
CAS CLINIQUE N°1
Jeune garçon de 8 ans sans ATCD
Très bon état général
Mai: choc cervical au foot: découverte
tuméfaction cervicale gauche
Cs MT: Cause traumatique probable?
TTT: Solupred 3 jours + Amoxicilline
→ Régression masse
CAS CLINIQUE N°1
Mi-Juin: nouveau choc cervical
Constatation d’une ré-augmentation de la masse cervicale. BEG.
Réalisation d’un bilan complémentaire:
échographie cervicale: Hypertrophie ganglionnaire
Bilan biologique: normal
IRM: lésion parotidienne traumatique selon le radiologue
→ Solupred 3 jours et amoxicilline
→ Suivi ORL
CAS CLINIQUE N°1
Mi-Juillet: ADP cervicale volumineuse de 6x8cm.
Apyrexie. BEG. NFP normale.
Adréssé en consultation ORL:
Réalisation d’une cytoponction→ Lymphome
lymphoblastique
Envoyé en hematologie pédiatrique:
Myélogramme:
→Envahissement blastique
LAL B commune
CAS CLINIQUE N°2
Jeune garçon de 12 ans, sans ATCD.
Apparition d’une ADP cervicale de 3x3cm, état
subfébrile à 38-38.3°C et asthénie.
Bilan biologique: CRP 20 , NFP normale
Sérologies : EBV -, Toxo positive en IgM : Diagnostic de
toxoplasmose, surveillance, traitement symptomatique
Augmentation de volume de l’ADP (6x5cm) avec gène
à la mobilisation, persistance état fébrile. Apparition
d’une AEG et perte pondérale
Pas d’examens complémentaires car diagnostic de
toxoplasmose…
CAS CLINIQUE N°2
Revu a 15j : Persistance des symptômes
Contact CHU et adressé en hématologie:
Bilan biologique:
GB : 13000/mm3 , PNN 8600/mm3 et L : 3300/mm3, Hb : 10,7g/dl , VGM 72,3µ3, Plaq: 304 000/mm3.
Ionogramme, fonction rénale normaux, Bilan hépatique normal
CRP : 27,2mg/l, VS : 35mm à H1, acide urique : 288 μmol/l (normal)
LDH : 489 UI/l (N<450)
Bilan extension
TDM cervico TAP : Syndrome de masse ganglionnaire des deux creux
sus claviculaires, du médiastin supérieur et axillaire gauche avec un
volume tumoral estimé à 298 cc. Pas d’HSMG, pas d’adénopathie
sous-diaphragmatique.
TEP scanner : Etage cervico-thoracique : adénopathies
hypermétaboliques cervicales gauches, sus-claviculaires gauches,
axillaires gauches et médiastinales antérieures et supérieures (SUVmax
= 13.8 en médiastinal antérieur droit). Pas de fixation sous-
diaphragmatique. Pas de fixation osseuse
Conclusion : Adénopathies intensément
hyperfixantes sus-diaphragmatiques.
Histologie
Biopsie d’une adénopathie cervicale : Localisation ganglionnaire
d’une maladie de Hodgkin scléro nodulaire. Absence d’expression
de l’EBV en hybridation in situ.
CAS CLINIQUE N°3
Garçon de 6 ans
Angine érythémateuse avec hyperthermie traitement symptomatique par le médecin traitant.
Apparition d’une AEG, avec asthénie, perte d’appétit et perte pondérale de 1 kg
Apparition d’ADP cervicales jugulo-carotidiennes bilatérales et d’une ADP sous mandibulaire droite depuis 10 jours
Consultation aux urgences
CAS CLINIQUE N°3
NFS : GB : 19000/mm3 dont PNN : 7900/mm3 et L :
11000/mm3, pas de blastes, Hb : 10,6g/dl avec VGM :
78µ3 et plaquettes : 442000/mm3
CRP : 30mg/l, VS normale, Fibrinogène : 2,8g/l
LDH : 352 UI/l (N<450UI/l)
Ionogramme sanguin, fonction rénale normaux
Acide urique : 242µmol/l (normal)
Bilan hépatique : légère cytolyse à 2,5N, pas de
cholestase, bilirubine normale
Sérologie EBV, CMV, griffe du chat, toxoplasmose et
quantiferon faits aux urgences
CAS CLINIQUE N°3
Radiographie pulmonaire : normale avec absence
d’élargissement du médiastin
Echographie cervicale : paquets ganglionnaires jugulo-
carotidien bilatéraux infra-centimétriques, sans caractère
suspect. Une adénopathie sous mandibulaire droite de
petit axe à 12mm, d’aspect semblant bénin également
RAD avec mise en place d’une antibiothérapie par
AUGMENTIN 1 dose poids x3/J pendant 10 jours +
Traitement symptomatique
Réévaluation par le médecin traitant à 15 jours.
CAS CLINIQUE N°3:
En temps, appel du laboratoire:
Sérologie EBV positive en IgG et IgM anti VCA, IgG
EBNA-
→ Primo-infection à EBV
Préciser à l’interrogatoire date et mode de début
fièvre
douleurs
Éruption cutanée
Signes B
statut vaccinal, voyage
fréquentation d’animaux
prise de médicaments
consommation de lait cru
notion de piqûres végétales
notion de contage tuberculeux
porte d’entrée dans le territoire de drainage
autres ADNP
EXAMEN CLINIQUE
Evaluation de l’état général : perte de poids, asthénie…
Recherche de signes B++ : Sueurs nocturnes, fièvre (vespérale), amaigrissement > 10%
Recherche d’un syndrome tumoral : Palpation de toutes les aires ganglionnaires, HSMG, insuffisance medullaire
Recherche de signe de gravité : signe de compression médiastinale : signes respiratoires, syndrome cave supérieur…
Recherche de point d’appel infectieux clinique (ORL, cutané…)
Examen aires ganglionnaires
Apprécier et noter pour chaque adénopathie
(schéma ou photos) :
Localisation
Taille
Consistance (mou, dur, pierreux)
Mobilité (dur/fixé plutôt en faveur d’une néoplasie)
Signe de compression vasculaire ou nerveuse
Caractère inflammatoire (rougeur, chaleur, sensibilité)/fluctuant/ fistulisation (plutôt en faveur adénite/infection)
Quand élargir le bilan?
Caractéristiques de l’ADP:
Localisation: Toujours pathologique en sus-claviculaire et prétragien
Taille: >1cm, fixe
Evolution rapide et/ou persistante (>1 mois)
Retentissement sur le plan général
Fièvre, inflammation locale
Asthénie
Perte pondérale
Organomégalie et/ou autres ADP associées
Orientations étiologiques ?
Infectieux Tumoral Inflammatoire Malformatif Autre
Bactéries Lymphome
(lymphoblastique
Burkitt, Hodgkin)
Kawasaki Kyste du tractus
thyréoglosse
Médicaments:
DRESS
syndrome
Virus Leucémie PFAPA :
periodic
fever,
aphtosis,
pharyngitis,
ADP
Lymphadénome
kystique
Autres (cf
diapo
suivante)
SAM Anévrysmes /
fistules
Sarcoïdose,
lupus
Orientations étiologiques
Infectieuses
Bactériennes Virales Autres
Strepto A EBV Toxoplasmose: sérologie, PCR
Staph CMV Mycobacteries: Tuberculose
anaérobies VIH MB atypiques
Bartonella Viroses ORL
Tularémie
syphilis
bruxellose
Vignette mycobactérie
atypique
ubiquitaires trouvés dans la terre, l’eau et les aliments tels que légumes, lait (cru) et œufs: Mycobacterium avium, haemophilum, scrofulaceum et kansasii
masse cervicale indolore qui ne répond pas aux antibiotiques habituels, progression lente
Chaîne cervicale antérieure et sous-mandibulaires
Ttt: exérèse complète, le plus tôt possible, avant nécrose/ fistulisation Si pas possible ou incomplète, un traitement médicamenteux complémentaire : clarythromycine + rifampicine
Revue médicale suisse 2008
Quel bilan ?
Bilan biologique:
NFS- bilan de coagulation- Fibrinogène (CIVD?)
Ionogramme sanguin – calcémie – fonction rénale
Acide urique++ (attention au syndrome de lyse)
LDH , VS – CRP
Sérologie toxo, EBV, CMV, Bartonelle, +/-VIH
Quantiféron (surtout si arguments en faveur d’une tuberculose)
Strepto test, culture gorge
Selon les cas, adresser ou faire en ville:
Radiographie pulmonaire: gros médiastin? (lymphome lymphoblastique, Hodgkin)
Echographie aires ganglionnaires atteintes
Que faire ?
Si peu/pas d’arguments pour une hémopathie maligne
Antibiothérapie par Augmentin 10 jours ou Macrolides pendant 14 jours
Réévaluation systématique de l’évolution à 2 semaines
Si persistance : Avis spécialisé
Si forts arguments pour une hémopathie maligne :
Avis spécialisé en urgence
Cytoponction
Biopsie chirurgicale : équipe de chirurgie pédiatrique, ou équipe d’ORL , (au trocart en radiologie )
ADNP d’apparition brutale, inflammatoire, fébrile = infectieuse
ADNP dure, froide, d’évolution rapidement progressive =tumorale
prétragien, pathologie oculaire (infection ou tumeur)
occipital, pédiculoses et aux teignes
sus-claviculaire, tumoral cf médiastin
Axillaire et inguinal: territoire de drainage (BCGite, maladie des
griffes du chat) pathologies d’inoculation
PAP pédiatrie MAJ 2017
Take home messages
Problème fréquent en cabinet, le plus souvent bénin
importance de ne pas rater les causes malignes
Etre systématique, Biopsie si le bilan de base est négatif
jamais de corticothérapie avant la certitude diagnostique !
Un parfait état général peut-être associé à un lymphome débutant !
Contacts en Pédiatrie: 05 96 70 93 76 / 60 (secrétariats)
Hospitalisation / consultations externes
Katell.michaux@chu-martinique.fr
Claire.dichamp@chu-martinique.fr
Yves.hatchuel@chu-martinique.fr