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service de neurochirurgieHIA Sainte-Anne

TOULON

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CONDUITE A TENIR DEVANT UNE SUSPISCION DE TRAUMATISME SUSPISCION DE TRAUMATISME

MEDULLAIREMEDULLAIRE

J.B BILLANT N. AOUADJ. FESSELET C. BERNARD

TOULON

La moelle et les racinesLa moelle et les racines

La moelle se finit en L2

Racines de la queue de cheval

TOULON

POPULATION CONCERNEEPOPULATION CONCERNEE

• 1 800 para ou tetraplégiques de plus chaque année

• Au total 35 000 handicapés graves en France

• 55% ont moins de 25 ans• Prépondérance du trafic routier

TOULON

REVOLUTION REVOLUTION RADIOLOGIQUERADIOLOGIQUE

• LE SCANNERFacile a obtenirPerformant pour l’osReconstructions 3DNécessite un niveau lésionnel

• L’IRMVisualise la moelleCoupes sagittalesParties mollesAccessibilité en urgenceMatériel de réanimation

TOULON

REVOLUTION REVOLUTION CHIRURGICALECHIRURGICALEL’INSTRUMENTATION

VERTEBRALELa visée pédiculaire a

permis des ostéosynthèses solides

Le titane permet une imagerie post-opératoire

TOULON

LE CLICHE STANDARDLE CLICHE STANDARD

TOUJOURS D’ACTUALITE

Facile à obtenir

Donne souvent la réponse au problème et permet de gagner de précieuses minutes

Luxation C6-C7

TOULON

LA PHASE LA PHASE PREHOSPITALIEREPREHOSPITALIERE

• LES MANEUVRES DE RELEVAGE peuvent aggraver les lésions

• LA MEDICALISATION DES SECOURS• Permet• De faire un bilan lésionnel précoce• De mettre en condition les blessés• La mise en route du traitement médical• Importance du SAMU, des POMPIERS

TOULON

MISE EN CONDITOIN DES MISE EN CONDITOIN DES BLESSESBLESSES

• Immobilisation par matelas coquille• Système à dépression avec des

granulés• Bloque tout le rachis dorso-lombaire• Contention cervicale par minerve

rigide• Efficace de C1 à C7 avec appui

occipital et mentonnier

TOULON

TRANSPORT RAPIDE VERS TRANSPORT RAPIDE VERS UN CENTRE DE UN CENTRE DE

TRAUMATOLOGIETRAUMATOLOGIE• Intérêt de l’hélicoptère• Vérifier la disponibilité de l’hôpital

d’accueil• Accessibilité immédiate aux examens

complémentaires• Chirurgien pouvant assurer le

traitement en urgence

TOULON

Le bilan neurologique initialLe bilan neurologique initial

• BLESSE INCONSCIENTL’atteinte neurologique peut passer inaperçue

• BLESSE CONSCIENT• Bilan rapide mais complet pour fixer un

niveau lésionnel• Et permettre une comparaison ultérieure• Score ASIA

TOULON

SCORE ASIASCORE ASIA

TOULON

EXAMEN DU BLESSE EXAMEN DU BLESSE CONSCIENTCONSCIENT

• Étude de la mobilité• Flexion, extension des membres• Contraction des muscles abdominaux• Étude des réflexes ostéotendineux, du

réflexe anal• Étude de la sensibilité• Superficielle au tact et à la douleur• Sensibilité profonde

TOULON

EXAMEN DU BLESSE EXAMEN DU BLESSE INCONSCIENTINCONSCIENT

• Si le coma est peu profond• Réactivité à la douleur• Étude des réflexes ostéotendineux,

du réflexe anal• Si le coma est profond ou sédation thérapeutique

• L’atteinte médullaire peut passer inaperçue

TOULON

Au terme de l’examen cliniqueAu terme de l’examen clinique

S’il y a une atteinte neurologique les examens complémentaires doivent être pratiquées en urgence absolue

Il ne faut pratiquer que les examens nécessaires à la compréhension de lésions pour éliminer une lésion associée et permettre une intervention chirurgicale

Le but étant de raccourcir les délais avant un traitement

TOULON

SI L’ATTEINTE SI L’ATTEINTE NEUROLOGIQUE EST NEUROLOGIQUE EST

COMPLETECOMPLETE Il peut s’agir • D’une lésion médullaire sévère• Section médullaire : pas de possibilité de

récupération• Contusion médullaire :possibilité de

récupération• D’une sidération médullaire :• qui récupère en moins de 48 heures• DONC IMPOSSIBLE DE DONNER UN

PRONOSTIC

TOULON

SI L’ATTEINTE SI L’ATTEINTE NEUROLOGIQUE EST NEUROLOGIQUE EST

INCOMPLETEINCOMPLETE

• Il y a possibilité de récupération

• Plus précoce sera l’ébauche de récupération, meilleur sera le pronostic

TOULON

L’EXAMEN RADIOLOGIQUE L’EXAMEN RADIOLOGIQUE STANDARDSTANDARD

Toujours en premierPermet souvent de trouver la lésion

expliquant l’atteinte neurologique

Si les radios sont normales, il faut choisir entre le scanner et l ’IRM

TOULON

Cliché radioCliché radio

Doit dégager C7Faussement rassurant

TOULON

LE SCANNERLE SCANNER

AVANTAGES

INCONVENIENTS

Atraumatique, facile à obtenir en urgence Très performant sur le plan osseuxPossibilité de reconstruction volumique 3D

Nécessite de connaître le niveau lésionnel Pas de visualisation directe de la moelle

TOULON

SCANNERSCANNER

Luxation D12-L1 éclatement

TOULON

L’IRML’IRM

AVANTAGES Examen qui montre la moellePermet de visualiser les parties molles (ligaments) étudie plusieurs niveaux

INCONVENIENTS

Problème d’accessibilité en urgenceSous équipement de la France au niveau Européennécessite un matériel de réanimation adaptéL’os est moins bien visible qu’au scanner

TOULON

L’IRML’IRM

photo irm

TOULON

LE MOMENT DE LE MOMENT DE L’INTERVENTIONL’INTERVENTION

• Dépend de l’existence ou non d’une compression

• En cas de compression osseuse, discale, ou par hématome : il faut intervenir en urgence

• Si la luxation à pu être réduite par traction il faudra stabiliser la lésion

TOULON

LES PRINCIPES DU LES PRINCIPES DU TRAITEMENTTRAITEMENT

• Supprimer la compression intra-canalaire

• Réduire le déplacement osseux

• Suturer les plaies de la dure mère

• Fixer le rachis par une ostéosynthèse

TOULON

LES PRINCIPES DU LES PRINCIPES DU TRAITEMENTTRAITEMENT

Supprimer la compression intra-canalaire

Suturer les plaies de la dure mère

TOULON

LE TRAITEMENT PAR LE TRAITEMENT PAR NIVEAUNIVEAU

• CERVICALEntorse,fractures, luxations

• DORSAL ET LOMBAIRE

TOULON

ENTORSE DU RACHIS ENTORSE DU RACHIS CERVICALCERVICAL

ANGULATION C4-C5

PERTE DE LA LORDOSE PHYSIOLOGIQUE

TOULON

LE TRAITEMENT DELE TRAITEMENT DE L’ENTORSE BENIGNE L’ENTORSE BENIGNE DU RACHIS CERVICAL DU RACHIS CERVICAL

• Collier minerve souple 8 jours avec

traitement antalgique

• Revoir avec des clichés dynamiques pour éliminer une entorse grave

• Puis reprise du travail ou kinésithérapie si raideur

TOULON

L’ENTORSE BENIGNEL’ENTORSE BENIGNE DU RACHIS CERVICAL DU RACHIS CERVICAL

• Evolution vers la guérison le plus souvent en 3 à 4 semaines

• Souvent notion de tiers responsable ou d’accident de travail alors parfois douleurs persistantes de mois! Problèmes de contentieux ,d’arrêt de travail prolongé et de syndrome subjectif post traumatique

• Impératif de bien rédiger le certificat médical initial de constatation des blessures

TOULON

FRACTURE CERVICALE FRACTURE CERVICALE STABLE NON DEPLACEESTABLE NON DEPLACEE

Minerve rigide 6 semaine et traitement antalgique

Contrôle radio pour éliminer un tassement ou un déplacement secondaire

Puis kinésithérapie pour redonner une bonne statique rachidienne

TOULON

FRACTURE CERVICALE FRACTURE CERVICALE STABLE NON DEPLACEESTABLE NON DEPLACEE

photoMinerve rigide

TOULON

FRACTURE DE L’ODONTOIDEFRACTURE DE L’ODONTOIDE

• Elles n’ont presque jamais de signe neurologique

• Traitement par minerve rigide 3 mois avec suivi mensuel par radio puis clichés dynamique et kinésithérapie

• Souvent personnes agées

TOULON

ALIGNEMENT PAR TRACTION

TOULON

• S’il y a un important déplacement il peut être nécessaire de placer le patient

sous traction avant la pose de la minerve

• Ou traitement chirurgical Laçage C1-C2 par abord postérieur Ou vissage de l’odontoïde par voie

antérieure

TOULON

VISSAGE DE L’ODONTOIDE

TOULON

fixation C1-C2 par abord postérieur

TOULON

LUXATION RACHIS LUXATION RACHIS CERVICALCERVICAL

RECUL DU MUR POSTERIEUR

Compression moelle

tétraplégie

TOULON

LUXATION UNILATERALELUXATION UNILATERALE

LUXATION DE L’ARTICULAIRE

TOULON

REDUCTION PAR TRACTION

ETRIER DE GARDNER

TOULON

LA REDUCTION D’UNE LA REDUCTION D’UNE LUXATION CERVICALELUXATION CERVICALE

• En urgence sur la table de radiologie

Par traction avec un étrier de Gardner

• Sous anesthésie locale le plus souvent

possible si elle est faite précocement

• En cas de contracture importante impossible sans curarisation

TOULON

LA REDUCTION D’UNE LUXATION LA REDUCTION D’UNE LUXATION CERVICALECERVICALE

Le décalage se réduit

1 2 3La traction

TOULON

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS POSTERIEURES DU LESIONS POSTERIEURES DU RACHIS CERVICAL SUPERIEURRACHIS CERVICAL SUPERIEUR

• Luxations uni, bilatérales, fractures-séparation des massifs articulaires• L’abord postérieur est préférable• Permet la réduction du déplacement• La laminectomie permet l’exploration du canal

médullaire• Avantage : • Réduction toujours possible• Fixation dans les massifs articulaires

TOULON

ABORD POSTERIEUR

TOULON

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS ANTERIEURES DU LESIONS ANTERIEURES DU

RACHIS CERVICAL INFERIEURRACHIS CERVICAL INFERIEUR

• Eclatement d’un corps vertébral, fragment intra-canalaire, hernie post-traumatique

• Abord antéro-latéral• Voie pré-sterno-cleido-mastoidienne• En dedans de l’axe jugulo-carotidien et en

dehors de l’axe oeso-trachéal • Permet un abord direct des corps

vertébraux et une fixation solide avec un greffon iliaque

TOULON

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS ANTERIEURES DU RACHIS LESIONS ANTERIEURES DU RACHIS

CERVICAL INFERIEURCERVICAL INFERIEUR

Intubation sous fibroscope

TOULON

HERNIE DISCALE HERNIE DISCALE TRAUMATIQUETRAUMATIQUE

• HD C6-C7

• COMPRESSION DE MOELLE

TOULON

Avantage : décubitus dorsal

pas de problème respiratoire en cas de contusion thoracique associée

TOULON

RACHIS CERVICAL ABORD RACHIS CERVICAL ABORD ANTERIEURANTERIEUR

TOULON

RACHIS CERVICALRACHIS CERVICAL

OSTEOSYNTHESE EN TITANE

IRMRADIO

TOULON

Possibilité de combiner les 2 voies pour un montage plus solide ne nécessitant pas de minerve en complément

Avantage pour la réanimation en cas de trachéotomie

TOULON

RACHIS CERVICALRACHIS CERVICAL

DOUBLE ABORD

OSTEOSYNTHESE ANTERIEURE ET POSTERIEURE

TOULON

TRAITEMENT NON CHIRURGICAL TRAITEMENT NON CHIRURGICAL DES LESIONS DU RACHIS DES LESIONS DU RACHIS

DORSO-LOMBAIREDORSO-LOMBAIRE• Fracture tassement d’un corps vertébral sans

signe neurologique• Mur postérieur respecté ou recul modéré• Alitement pendant la période douloureuse

antalgique puissants ( morphine)• Corset en résine moulé confectionné sur mesure

pour 3 mois• Suivi radiologique mensuel• Kinésithérapie d’entretien de la musculature

abdominale• Puis intensive pendant 1 mois après l’ablation du

corset• 4 mois d’arrêt de travail

TOULON

TRAITEMENT NON CHIRURGICAL DES TRAITEMENT NON CHIRURGICAL DES LESIONS DU RACHIS DORSO-LOMBAIRELESIONS DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE

Radio tassement

TOULON

FRACTURE DU RACHISFRACTURE DU RACHISDORSO-LOMBAIREDORSO-LOMBAIRE

IMMOBILISATION PAR CORSET 3 MOIS

TOULON

FRACTURE DU RACHISFRACTURE DU RACHISDORSO-LOMBAIREDORSO-LOMBAIRE

IMMOBILISATION PAR CORSET 3 MOIS

TOULON

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS DU RACHIS LESIONS DU RACHIS

DORSO-LOMBAIREDORSO-LOMBAIRE

• Fracture tassements sup à 50%• Luxations• Plaies rachis• instabilité

TOULON

MUR POSTERIEURMUR POSTERIEUR

RECUL DU MUR POSTERIEUR

CANAL RACHIDIEN RETRECI

TOULON

MUR POSTERIEURMUR POSTERIEUR

Canal rachidien

Fragment dans le canal

TOULON

FRACTURE LUXATION FRACTURE LUXATION DORSALEDORSALE

• D8-D9

• PARAPLEGIE

• SECTION DE MOELLE

TOULON

DORSO-LOMBAIREDORSO-LOMBAIRE• L’abord sera toujours postérieur en

urgence• la laminectomie permet d’explorer le canal• De réduire le déplacement• D’enlever les fragment compressifs• De refouler le mur postérieur• De réparer la dure-mère• De fixer le rachis par une ostéosynthèse

TOULON

Dure mère

Vis pédiculaire

TOULON

DORSO-LOMBAIREDORSO-LOMBAIRE• Avantage• Voie simple et rapide• Inconvénients• Décubitus ventral pouvant poser des

problèmes de ventilation• Pas d’accès direct au corps vertébral

pour corriger le tassement et éviter une cyphose

TOULON

Positionnement décubitus ventral

TOULON

L’INSTALLATION DE LA SALLEL’INSTALLATION DE LA SALLE

Les tables d’instrumentation

L’amplificateur de brillance

TOULON

L’INSTRUMENTATIONL’INSTRUMENTATION

BOITE DE SCIATIQUE

2 grands Beckman

TOULON

MATERIEL D’OSTEOSYNTHESEMATERIEL D’OSTEOSYNTHESE

INSTRUMENTATION SCIENT’X

TOULON

LES IMPLANTSLES IMPLANTS

TOULON

LES VIS PEDICULAIRESLES VIS PEDICULAIRES

TOULON

Incision cutanée

Souvent hématome sous-cutané

TOULON

Désinsertion desmuscles paravertébraux

On dégage les épineuses et les lames

Mise en place des écarteurs

TOULON

La visée des pédicules

Mise en place de tiges métalliques

Vérification à l’amplificateur

TOULON

MISE EN PLACE DES VIS PEDICULAIRES

TOULON

Mise en place des tiges

Ceintrage des tiges

TOULON

Mise en place des tiges

Les tiges sont fixées sur les vis

TOULON

CONNEXIONS TRANSVERSES

MONTAGE EN CADRE

FIXATION TRES SOLIDE

TOULON

RADIO POST-OPERATOIRERADIO POST-OPERATOIREFACE

PROFIL

ALIGNEMENT OSSEUX

CONTRÔLE DES VIS

TOULON

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS DU RACHIS DORSO-LOMBAIRELESIONS DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE

Radio avant Radio après

TOULON

LE MATERIEL D’OSTEOSYNTHESE LE MATERIEL D’OSTEOSYNTHESE EN TITANEEN TITANE

Minimise les artéfacts mais coûteux

TOULON

SUIVI POST-OPERATOIRESUIVI POST-OPERATOIRE

• Toujours suivi radiologique par radio standard ou scanner pour éviter les cyphoses secondaires pouvant nécessiter parfois un second temps chirurgical par voie antérieure

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