Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

J. Guihaire, E. Clochard, O. Fouquet, E. Flecher, VG. Ruggierri,

T. Langanay, JPh. Verhoye, H. Corbineau, A. Leguerrier

Service de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire - Rennes

Collège Ouest - 12 mars 2010

Introduction Introduction

1965: Kolesov 1990's: regain d'intérêt 14,4% en France en 2008 Objectifs:

1) non infériorité de la revascularisation

2) réduction complications de la CEC

3) impact économique

MéthodeMéthode

mots-clés: on pump versus off pump coronary artery bypass grafting; graft patency; quality of life; stroke;bleeding; blood transfusion; arythmia.

depuis 2000, adultes (>18 ans)

213 articles:

► 55 essais cliniques

► 27 études randomisées contrôlés

► 4 méta-analyses (J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Feb)

RésultatsRésultats

Mortalité

Morbidité opératoire

Pertes sanguines

Fibrillation atriale

AVC

Fonction VD

Insuffisance rénale

Perméabilité

Qualité de vie

Impact économique

Terrain

Mortalité Mortalité

Coronary Artery Revascularization Registry

recueil prospectif multicentrique

suivi à 12 mois

1149 patients: 654 CEC et 597 CB

patients à haut risque ? Palmer et al. Ann Thorac Surg 2007

InflammationInflammation

flux laminaire, hypothermie, interface tubing

↓cytokines, radicaux libres

↓rein, poumon, foie, cerveau, hémostase

Baufreton et al. Ann Fr Anesth Réanim 2006

Wan et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004

Velissaris et al. Ann Thorac Surg 2004

Pertes sanguinesPertes sanguines

Pontages et CEC: apports transfusionnels non majorés

Hémodilution per-opératoire:

→ transfusion culots globulaires

→ reprises chirurgicales

→ durée drainage

Potger et al. J Extra Corpor Technol 2007

Mitchell et al. Ann Thorac Surg 2002

Fonction VDFonction VD

50 patients randomisés:

25 CB et 25 CEC

ETO pré/per/post-op

→ aucune différence entre les 2 groupes

pas de meilleure protection VD sous

CB.

Michaux et al. JTCS 2006

Fibrillation atrialeFibrillation atriale

méta-analyse, 16505 patients

FA → 24% CEC

→ 19% CB (OR=0,60)

patients >70 ans

hétérogénéité des études

Athanasiou et al. Eur J Cardiothorac Surg 2004

Accident Vasculaire CérébralAccident Vasculaire Cérébral

3996 patients, âge moyen=62 ans

→ réduction risque AVC de 50% avec CB Sedrakyan et al. Stroke 2006

Troubles neuro-cognitifsTroubles neuro-cognitifs

→ aucun avantage neuro-cognitif significatifMarasco et al. EJCTS 2008

Troubles neuro-cognitifsTroubles neuro-cognitifs

Bill Clinton Hospitalized ...

Thursday, February 11, 2010

Fonction rénaleFonction rénale

704 cas: 404 CB vs 300 CEC

→ pas de différence significative

→ tendance à davantage de dialyse dans groupe CEC (3,7 vs 1,5%) (p=0,06)

→ ClCr <50 ml/min = complications

Asimakopoulos et al. Ann Thorac Surg 2005

PerméabilitéPerméabilité

Perméabilité précoce comparable (<7 jours) sur 1345 casKim et al. JTCS 2009

89,0% sous CEC contre 90,4% à CB

→ pas de différence significative à 2 ans

(p>0,99)

Angelini et al. JTCS 2009

PerméabilitéPerméabilité

Manniacio et al. Tex Heart Inst J 2009

Qualité de vieQualité de vie

Jensen et al. EJCTS 2006

Impact économiqueImpact économique

37 essais randomisés

3369 patients

Cheng et al. Anesthesiology 2005

DiscussionDiscussion

Alors ???

TerrainTerrain

Age

Sexe

Diabète

Race

....

DiscussionDiscussion

Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass (ROOBY) Study Group

2203 patients randomisés

↓

1099 CEC et 1104 CB

↓

critères d'exclusion : valvulopathie, urgence chirurgicale, maladie coronaire diffuse, risque opératoire trop élevé

↓

contrôle angiographique à 1 an (669 et 666)

Shroyer et al. NEJM 2009

DiscussionDiscussion

➔ pas de différence de morbi-mortalité à 30 jours et 12 mois➔ revascularisation incomplète: réduction du « devis » (17.8% vs

11.1%)

➔ perméabilité greffons à 1 an: 87.8% (CEC) vs 82.6% (CB) (p ≤ 0,01)

Mais nombreux biais:✗ Biais de sélection

✗ Biais d'interprétation

Expérience du chirurgien

seuil minimal de 20 coeurs battants

ConclusionConclusion

La revascularisation chirurgicale à coeur battant fait l'objet de nombreuses études aux résultats parfois controversés.

Il semble toutefois exister une tendance à la réduction de la morbidité opératoire.

Le coeur battant n'a pas fait la preuve de sa supériorité à l'heure actuelle.

La qualité revascularisation demeure un challenge technique opérateur dépendant.