EPH de ROUIBAService de chirurgie générale

LES BRÛLURESOubahi Sarra

UMC

2013/2014

Rappel anatomique:

La peau est le plus gros organe du corps ,constituée de la surface à la profondeur par :

- l’épiderme

-Le derme

-L’hypoderme

Elle assure une protection contre les agressions exterieures,un maintien de la température corporelle

Elle joue un rôle dans la perception et la nociception

Elle assure Un rôle immunitaire (cellules de langerhans)un rôle dans la synthèse de la vit D………..

Le derme

Hypoderme

hypoderme

Définition:

Les brûlures sont des destructions cellulaires de la peau et des structures sous-jacentes par un agent causale.

Epidémiologie

Brûlure thermique (85%)flammes, liquides chauds, contact, chaleur

Brûlure électrique (15 %)Haute et basse tension

Brûlure chimique (5 %)Acides et bases

Brûlure radiologique (très rare)

Physiopathologie

*brulure est une maladie locale :La lésion de brûlure classiquement décrite associe une zone denécrose centrale entourée d’une zone d’ischémie avec une souffrancecellulaire. Enfin en périphérie, on retrouve une zone inflammatoire ethyperhémique.Les principaux médiateurs libérés sont :‐ L’histamine par les mastocytes et les polynucléaires éosinophiles‐ La sérotonine par les plaquettes,‐Des cytokines par les cellules endothéliales et les kératinocytes .

*conséquences à distance: « la brûlure est une maladie générale »

‐ L’augmentation de la perméabilité capillaire:secondaire aux médiateurs inflammatoires. En conséquence il se produit une translocation liquidienne dans le secteur interstitiel responsable d’une hypovolémie et d’une hémoconcentration.se traduisant cliniquement par un exsudat, des phlyctènes, un œdème .

‐ Un retentissement sur l’hématoseindépendamment de toute inhalation de gaz toxiques par modification de la microcirculation pulmonaire entrainant une perturbation des rapports VA/Q. Un œdème pulmonaire peut participer à l’apparition d’une hypoxémie.

-Une hypocoagulabilité initiale

en relation avec une consommation des facteurs de la coagulation etune hémodilution secondaire à la réanimation hydro électrolytique. Secondairement apparaît la phased’hypercoagulabilité par diminution de l’antithrombine III et des protéines C et S.

-Une atteinte de la micro circulation rénaleest possible par la vasoconstriction secondaire à la sécrétion des catécholamines endogènes, de l’augmentation de la sécrétion derénine et de l’aldostérone en relation avec l’hypovolémie.

-Une rhabdomyolyse :dans les brûlures étendues, ou la précipitation de la myoglobine, dans les brûlures électriques peuvent être responsables d’une tubulopathie aigue

classification:

-Selon l’étendue: c’est le ‘‘% TBSA’’ (total body surface area.les brûlures de 1er degré ne sont pas incluses à ce calcul.

*règle des 09 de wallace:

Illustrations :

*Palm method des anglo-saxons: la paume de la main de la victime représente 01% de sa surface corporelle, elle est meilleure pour l’appréciation des petites surfaces.

*Table de LUND et BROWDER:

Digitalisation des surfaces brûlées

La surface brulée en (m²) correspond au

% de surface brulée l surface corporelle (Sc)

Sachant que

(4*pds)+7 Sc(m²) = _________

Pds+90

-Selon la profondeur:classification Niveau

d’atteinteClinique évolution

1er degré

Couche cornée

de l’épiderme

Érythème

douloureux ;

Ex: coup de soleil

Guérison et desquamationen 48 h-7 j

Pas de cicatrices

2ème degré

superficiel – Épiderme : membranebasale intacte– Pas d’atteinteDermique

– Douleurs +++++

– Phlyctènes à paroi

épaisse

– Socle suintant

Guérison spontanéeen 10 jours

2ème degré profond – Seul persiste

l’épiderme des

follicules

pileux

– Atteinte du derme

profond

– Anesthésie partielle– Vitro pression +/-– Couleur blanche avecpétéchies rouges

– Guérison aléatoire

en 3 semaines

Cicatrices

hypertrophique,

épaisse

3ème degré – Destruction de la

totalité de

l’épiderme

– Atteinte profonde

du derme, +/-

l’hypoderme

– Anesthésie– Couleur variable– Texture de cuir– Aspect sec– Phanères non adhérents– Vitro pression---

Greffes obligatoires

Laser DopplerDiagnostic paraclinique de profondeur

Evaluation avant 48èmeH

Profondeur sur échelle deperfusion (0 à 1000)

Le dispositif émet une lumière LASER proche de l'infrarouge qui après dispersion dans les tissus va se réfléchir sur les cellules sanguines mobiles.

BRÛLURES de 1er DEGRÉ

BRÛLURES de 2ème DEGRÉ

2ème degré superficiel:

la cloque est souvent intacte et lorsqu’elle est rompue le sous

sol est rose humide parfois piqueté de rouge ,

humide, brillant et hyperémique,

Changement de pigmentation possible

2ème degré profond:

une grande partie du derme est atteinte. Seule la base des follicules pileux est indemne de même que les glandes sudoripares

la phlyctène recouvre un sous sol rouge piqueté blanchâtre

BRÛLURES de 3ème DEGRÉ

Les brûlures du 3ème degré concernent toute l'épaisseur dermique. Le réseau vasculaire est coagulé.

La destruction tissulaire se traduit par un aspect cartonné, blanc, brun ou noir) et se caractérise par une perte totale de la sensibilité. l'atteinte musculaire ,des tendon et des ligaments constitue le 4e degré ou carbonisation

NB: L’appréciation de la profondeur est

parfois difficile initialement, même pour un spécialiste. Il s’agit souvent de brûlures « mosaïques » avec de zones superficielles à la périphérie et des zones plusprofondes au centre. Une lésion superficielle est susceptible de s’approfondir (surinfection –agent chimique mal lavé).

Gravité et pronostic: Ils dépendent de-l’étendue

-la profondeur

-le terrain: vieillard et nourrisson+++++

-la localisation:*pronostic vital mis en jeu (voie aériennes supérieures).*Le pronostic sensoriel (œil, oreille etc.).*La localisation au pli de flexion (main, membre, cou) est source de brides rétractiles et de limitations fonctionnelles*L’atteinte des OGE pose des problèmes complexes (risque infectieux).

-Lésions associées:+++pulmonaire, polytraumatisé.

-circonstances: agent causale, durée d’exposition

Prise en chargeA)- les premiers secours:sur le lieu de l’accident

soustraire l’agent vulnérant

contrôle des fonctions vitale

enlever les vêtements non adhérents

refroidir la brulure immédiatement si :règle des 15(eau du robinet(15degré),les premières 15mn à une distance de 15cm)le point d’impact de l’eau doit être en dehors de la brulure .Cela diminue la douleur, limite l’extension de la brulure .

IL ne doit pas être entrepris chez les petits enfants, les sujets agés,surface brulée>30% car risque d’hypothermie.

lavage à grande eau lors de lésions chimiques

B)-brulures graves et P.E.C:Définition:toute brulure mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel.

Définition des brulés graves: HOSPITALISATION*Brûlures 3ème degré > 10 % SC*Brûlures 2ème degré

-Adultes > 25 % SC -Nourrisson – enfants-vieillard > 10 % SC

*Brûlures face, mains, pieds, périnée.*Inhalation de fumées.*Brûlures chimiques ou électriques.*Brûlures et pathologies associées.*Toutes les brûlures (quasi) circonférentielles des 2ème et 3ème degrés

1)-Evaluation initiale:

-A) Etendue des brûlures

-B) Profondeur

-C) Lésions associées

*Inhalation de fuméees:dysphonie,dyspnée

inspiratoire, stridor, œdème, obstruction par suies

toux, expectorations noires ,sibilance.

*Intoxication : co,cyanure

*Traumatologie:

-AVP et décélération

- défenestration lors d’incendie

-chutes

- Explosion et blast

- projections de la victime et d ’objets

2)-prise en charge thérapeutique:

1. Remplissage vasculaire

2. Ventilation

3. Analgésie

4. Antidotes

5. Pansements

6. Chirurgie

Le remplissage vasculaire: Toute brûlure de plus de 10% de la surface corporelle doit être perfusée immédiatement.

Cristalloïdes:*Ringer lactate(6 g de Nacl/L, 0,4 g de Kcl/L , 0,4 g

de Cacl/L , 3,2 g de lactate de sodium/L .* sérum glucosé* sérum salé* bicarbonate de sodium

Colloïdes :contiennent des grosses molécules qui restent dans les vaisseaux pendant un certain temps et attirent l'eau des liquides interstitiels. Leur effet est lié à leur pouvoir oncotique, ils permettent donc le remplissage vasculaire.(albumine,hydroxyéthylamidon,gelatines…..

Protocoles de remplissage chez l’adulte:

La supériorité d'une formule de remplissage vasculaire sur les autres n'est pas établie. Deux grandes options peuvent être proposées :

formule de PERCY(PARKLAND hospital):4ml de ringer lactate/kg/ % de surface brulée/24H .Les apports du 2ème jour correspondent à la moitié de ceux du 1er jour.

RINGER LACTATE

H 0 à H8 2ml / kg /% S.brulée

H8 à H16 1ml / kg /% S.brulée

H16 à H 24 1ml / kg /% S.brulée

formule d’EVANS :1ml /kg/%.Sb de S.S.I 0H -24h1ml /kg/%.Sb de colloïdes 2000ml de sérum glucosé isotonique

Les apports du 2ème jour correspondent à la moitié de ceux du 1er jour.

NB:Remplissage précoce et rapide: la moitié des volumes prévus pour les 24 H doivent être perfusés les premières 08H (pour les 2 formules)

Il y a accord pour considérer ces formules comme un schéma indicatif initial qui doit être réévalué selon les objectifs thérapeutiques cliniques et/ou biologiques:

*une diurèse de 0,5 à 1,5 ml/kg/heure (+++)(sondage vésical+++)

* une pression artérielle moyenne >à 70 mmHg 1/3 PAS + 2/3 PAD

* hématocrite<50* FC< 100* Paramètres biologiques: FNS; gaz du sang, ionogramme ,F(x)

rénale, glycémie….

Protocoles de remplissage chez l’enfant:protocole de Carvajal:++++++ /24H

*5000 ml/m² Sb de ringer lactate*2000 ml/m² surface corporelle de besoins de base (sérum glucosé à 5%)

• la moitié pendant les 8 premières heures suivant la brûlure

• l'autre moitié dans les 16 heures suivantes

Les apports du 2ème jour correspondent à la moitié de ceux du 1er

jour.

Objectifs:

*diurèse supérieure ou égale à 0,5 ml/kg/h *hématocrite <50% *fréquence cardiaque <140 *PA systolique >100 mmHg

Réanimation respiratoire: *oxygénothérapie toujours recommandée*Intubation endotrachéale-Brûlure très étendue-Brûlures profondes et étendues de la face-inhalation de fumées (détresse respiratoire)-œdème des voies aériennes sup. (dysphonie)-troubles de conscience (intoxication)-Traumatisme crânien, poly traumatisme

Analgésie:*Brûlures 2ème degré les plus douloureuses*Brûlures 3ème degré +/- insensibles

MORPHINE en I.V

Traitements associés: *hydroxocobalamine: cyanure fumée d’incendie

* L'équilibre thermique doit être maintenu.

* La nutrition entérale précoce prévient l'ulcère de stress, maintient l'intégrité de la muqueuse digestive

* La vaccination antitétanique est vérifiée, et mise à jour le cas échéant.

* Il n'y a pas d'indication d'antibiothérapie systématique à visée préventive.

Soins locaux:Silver sulfadiazine (SSD) (sulfadiazine argentique

Flammazine®

Cicatrisant – antibiotique (sulfamide) –antiseptique (sels d’argent) - calmant

Toutes les brûlures, toutes les profondeurs, toutes les localisations, tous les mécanismes

Contre-indication : grossesse – allergie sulfamides

Sulfadiazine argentique+ ions cérium:flammacerium ® brulures profondes+++

En réaction au cérium, l'organisme produit des calcifications superficielles qui diminuent les possibilités de colonisation bactérienne et préviennent « la formation d’un tissu de granulation (limitation de la cicatrisation hypertrophique) dans les brûlures ».

Urgences chirurgicales:*Incisions de décharge–Brûlure circulaire profonde des membres ou cou

*Risque d’ischémie distale, aggravation des brûlures

*Syndrome des loges (lésions musculaires)

*Défaut de l’ampliation thoracique (brulure circulaire

Pronostic

âge+Sb

Traitement chirurgicalindications:*Excision greffe classiqueVers la fin de la 3esemaine (toute brulure n’ayant pas cicatrisée en 3 semaines doit être greffée

*Excision greffe précoce : dans la première semaine pour les brûlures de 3edegré–De sauvetage : principe = diminuer les conséquences générales de la brûlure.(hypothermie, infection+++)

–Fonctionnelle : principe = améliorer le pronostic fonctionnel (main face cou)

Excision-greffe:

•Excision = résection de la nécrose (escarrotomie)

•Greffe

–Autogreffe : prélever sur le malade. Seul solution définitive

–Homogreffe: prélèvement chez un donneur

–Hétérogreffe : prélever chez l’animal (substitut cutané temporaire)

*Excision tangentielle

–Résection du tissu brûlé en tranches successives jusqu’en tissu sain (derme ou hypoderme)

*Excision par dissection Bistouri froid ou électrique

Temps opératoire très hémorragique+++++

Autogreffe

Greffe dermo-épidermique mince*Prélèvement au dermatome électrique*Zones donneuses•Cuisse, scalp (enfant ++), •Cicatrise en 10 jours environs*Utilisation •Peau expansé en filet : multiplie la surface•Peau pleine: couverture des zones fonctionnelles

Greffes de peau mince et demi-épaissePrincipe

Le principe des greffes de peau mince est de laisser intacteune couche profonde de derme suffisante pour contenir des enclaves épithéliales à partir desquelles survient une épiderme-sation (follicules pileux, glandes sébacées et sudoripare-res).

La greffe ne doit donc pas être trop épaisse. Inversement,la greffe ne doit pas être trop mince non plus, car seuls semultiplient les kératinocytes situés au contact de la jonctiondermoépidermique. Si le rasoir ne les prend pas, l’épidermegreffé ne survit pas.

Une greffe de peau « mince » doit donc auminimum passer par le niveau des crêtes ou papilles dermiques.Plus profondément, la terminologie fait insensiblement passer lagreffe de « mince » à « demi-épaisse »

Zone donneuseLa zone donneuse de ces greffes cicatrise donc par épiderme-

sation spontanée, à partir des crêtes de la basale laissées enplace (peau mince) et/ou des annexes épidermiques conservéesdans le derme (peau demi-épaisse). La durée de la cicatrisation de la zone donneuse et son risque

d’hypertrophie cicatricielle sont d’autant plus grands que la greffe est épaisse. Les zones de prélèvement sont habituellement les membres (surtout cuisses et fesses), mais peuvent être aussi le thorax, l’abdomen, le dos etle cuir chevelu.

Cette dernière localisation est extrêmement intéressante, car non seulement elle est naturellement riche en enclaves épidermiques qui assurent une cicatrisation rapide et qui permettent des prélèvements itératifs, mais encore la zone donneuse est cachée par les cheveux lorsqu’ils ont repoussé.

PrélèvementLe prélèvement des greffes de peau mince est fait avec unrasoir ou un dermatome. Tous ont une lame interchangeable

greffe

Greffe peau en filet

Vidéo illustrative http://www.youtube.com/watch?v=paCAEg5zV_E

(double cliquez sur la vidéo)

Durée: 06mn.38sec

Homogreffe •Prélèvement sur cadavre–Frais–Banque de tissu

•Utilisation–Seule: couverture de la plaie, préparation du sous-sol–En association avec l’autogreffe. Couverture puis substitution progressive de l’homogreffe par l’autogreffe

Cas particuliers:

Brûlures électriques

•Définition:

–Électrisation= ensemble des manifestations et lésions provoquées par le passage du courant électrique à travers le corps.

–Électrocution= désigne la mort immédiate consécutive à l’électrisation

Effet du courant électrique

*Excito-moteur(stimulation de nerfs ou muscles) -Au niveau musculaire⇒contractures (>20mA)•Fléchisseurs de la main→la main colle au conducteur•Muscles respiratoires→asphyxie

–Au niveau cardiaque⇒arrêt circulatoire (>50mA)asystolie ou fibrillation ventriculaire

–Au niveau du système nerveux⇒troubles de la conscience et neurovégétatifs•

*Brûlures:-brûlures électriques vraies: –Par passage du courant. Tous les tissus et organes situés sur le trajet du courant peuvent être atteints.

–Par arc électrique (Flash): brûlures thermiquesex: foudre,etincelle,soudure,bistouri électrique

Les brulures électriques vraies:

Leur gravité est fonction l’intensité du courant qui est régit par la loi d’Ohm : I=V/R•Les lésions tissulaires sont dues :–au dégagement de chaleur –au champ électrique responsable de lésions des membranes cellulaires (Lee et Kolodney)

•Quel que soit le mécanisme initial: on aboutit à des Nécroses tissulaires extensives(72-96 h)

Elles sont caractérisées par –Une extension secondaire des nécroses (thrombose)–une évolution et une cicatrisation spontanée longues

Manifestations générales•Arrêt cardiaque et respiratoire (réanimation cardio-respiratoire)

•Troubles du rythme (ECG)

•Nécrose myocardique (troponine)

•Troubles neurologiques périphériques et centraux (EEG)

•Rhabdomyolyse: myoglobinémie+++ si électrisation sévère (alcalinisation), hyperkaliémie, insuffisance rénale aiguë

•Fractures osseuses et luxations (10% des électrisations sévères) (radiographie notamment vertébrale).

•Lésions viscérales abdominales (laparotomie)

Traitement

•Traitement chirurgical de la brûlure

–Rapidement débridement : escarrotomie, aponévrotomie, décompression des nerfs (médian)

–Après le 4ejour : débridement définitif et fermeture par greffes, lambeaux vascularisés

•Traitement local : éviter l’infection–Désinfection : Bétadine, Chlorexidine–Flammacerium

Brûlure chimique

•En urgence quelque soit le produit–Lavage prolongé à grande eau (30 minutes)–Objectif = diluer l’agent responsable

•Accidents domestique: soude caustique

•Accidents professionnels: ciments, acide fluorhydrique(décapants, antirouille

Brûlure par acide fluorhydrique•Toujours profondes et douloureuses, risque létal par hypocalcémie si brûlure de plus de 2% de la surface corporelle.

ATTEINTE CUTANÉELavage immédiat, prolongé, à l'eau courante/pendant 20 minutes.Enlever les vêtements contaminés par l'acide fluorhydrique.Application de gel au gluconate de calcium (à 2,5 %) en couches épaisses sous

pansement occlusif, renouvelées toutes les 3 heures.

ATTEINTE OCULAIRE Lavage immédiat, prolongé, à l'eau courante pendant 20 minutes.Consulter en urgence un ophtalmologiste.

•Traitement spécifique local :–Gel de gluconate de calcium à2,5%-hexa fluorine (effet chélateur 100 supérieur que celui du gluconate de calcium–L'injection en sous-cutané de gluconate de calcium à10% (0,5 ml/cm2 SB) reste très discutée en raison de la douleur à l'injection et du risque de nécrose.

•Dans les cas graves : injection intra-artérielle de gluconate de calcium

Brûlures par produits adhérents

•Ne pas chercher à enlever les produits adhérents. Ils tomberont spontanément par desquamation

de la peau.

Il faut seulement immédiatement refroidir par de l'eau.

•Exemple = goudron

Les geluresLes gelures sont des lésions dues au froid généralement localisées aux orteils, aux doigts et à la face .Elles se produisent à des températures inférieures à 0°C, mais aussi à des températures comprises entre 0°C et 10°C (dans les cas d’expositions prolongées, surtout en milieu humide).

PHYSIOPATHOLOGIE *Phase primaire(phase blanche)Refroidissement et action du gel. Vasoconstriction périphérique > anoxie Tissulairefermeture des sphincters pré capillaires Gel tissulaire >> mort cellulaire par recristallisation et déshydratation

*Phase secondaire (réchauffement et nécrose progressive) : 24 à 48 heures. Syndrome d'ischémie reperfusion>>> libération de substances vasoactives >> arrêt de la microcirculation en quelques heures Cliniquement : Apparition des phlyctènes

*Phase tardive (30 à 45 jours) lente et progressive Réorganisation et cicatrisation des tissus revascularisés .Les tissus dévitalisés évoluent lentement vers la gangrène sèche irréversible.

Conduite à tenir :*Amenez la victime dans un endroit chaud et abrité. *Dégagez tout vêtement qui pourrait serrer le membre touché (desserrez les lacets de chaussure. *Faites des massages doux près d’une source de chaleur, mais pas de frictions ou de manipulations agressives.*Réchauffez sans attendre le membre affecté avec votre haleine ou en le plaçant au contact de la peau nue, sous les vêtements. Donner de l’aspirine et des boissons chaudes Si possible, plongez le dans de l’eau chaude (environ 38°Cà 40°C) additionnée d’un antiseptique doux (Dakin, Bétadine ...) pendant 30 à 60 minutesA l’issue de ce réchauffement, évaluer le degré de gravité de la gelure (stade 1,2,3,4)

Médicaments*Aspirine: inhibition de la synthèse du thromboxaneA2 au niveau plaquettaire*HBPM *ILOPROST (Ilomédine) :Vasodilatateur très puissant, anti-inflammatoire

LA Chirurgie

Chirurgie primaire: nécrosectomie et débridement, amputations primaires Chirurgie secondaire: réparatrice (greffes de peau, transfert de lambeaux d’orteils

C)-Traitement des brulures bénignes:

3ème degré (petites surfaces)Flammazine Flammacerium

Évolution : –pas de cicatrisation spontanée –Greffe de peau

2ème degré profond:

Flammazine

Flammacerium

Évolution–Cicatrisation spontanée possible en 15 jours à3 semaines avec des séquelles–Si non greffe de peau à3 semaines

2ème degré superficiel:

Flammazine en couche épaisse. •Hydrocolloïde en première intention ou en relais de la Flammazine•Corticotulle: au stade de la réépidermisationil diminue l’inflammation

•Exposition à l’air

•Évolution:–guérison en 10 à15 jours

1er degré:*TROLAMINE(biafine):2-4 fois par jour en couche épaisse à pénétrer par un léger massage.

*pommades à la vitamine A*crèmes hydratantes*exposition à l’air

ICONOGRAPHIE:

Les brûlures en phase aiguë

Dr Captier, Dr Lebreton, Dr Griffe Centre des brûlés, Hôpital Lapeyronie, Montpellier

1er degré

micro phlyctène

coup de soleil

2ème degré superficiel

2ème degré profond

aspect rosé/blancaspect hémorragique et pétéchial

3ème degré

coagulation du réseaucapillaire sous dermique

Incisions de décharge de la main

Incisions de décharge membre supérieur

Incision de décharge thoracique

Excision tangentielle au dermatome de Lagrot

Zone de prélévement dermo-épidermique

Expendeur :multiplie la surface par 2,4 ou 6 greffe dermo-épidermique en filet (x2)

Greffe dermo-épidermique en filet x2

Greffe dermo-épidermique pleine en zones fonctionnelles

RéférenceBrûlés graves :prise en charge et traitements(Bargues L.)Hôpital d’Instruction des Armées PERCY,Centre de Traitement des Brûlé

EDEF (collège des enseignants en dermatologie de France)évaluer la gravité d’une brulure

Les brûlures en phase aiguëDr Captier, Dr Lebreton, Dr Griffe Centre des brûlés, Hôpital Lapeyronie, Montpellier

LE TRAITEMENT DES BRULURES Professeur Astrid WILK ,Service de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Facialeet Chirurgie Plastique Reconstructrice (H.U.S. – HOPITAL CIVIL)

Comprendre et évaluer les brûlures L. BARGUES, H. CARSIN

SFETB Société Française d'Etude et de traitement des Brûlures www.sfetb.org

Greffes cutanées M. Revol, J.-M. Servant

les geluresAssociation des médecins du secours en France

Les Brûlures. ChEchinard& J Latarjet. Masson