Dr Si Hocine Cat Devant Un Coma

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    21-May-2015
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  • 1. CAT devant un coma Dr M Si Hocine-Dpartement de Mdecine Interne (Hpital Saint Camille-Bry sur Marne)

2. Dfinition

  • Abolition de la conscience et de la vigilance insensible toute stimulation.
  • Tout coma est une urgence dabord mdicale, puis parfois chirurgicale.
  • Diagnostic encore trs clinique, beaucoup plus difficile quand non traumatique.

3. Physiopathologie

  • Vigilance=Substance Reticule Activatrice Ascendante (SRAA).
  • Localise dans le msencphale,reoit des affrences sensitivo-sensorielles des voies ascendantes et du cortex qui module son veil
  • Coma=perturbation de la SRAA et/ou du cortex.

4. SRAA 5. Physiopathologie(2)

  • Mcanismes de 2 ordres:
  • 1/souffrance crbrale diffuse,causes:infectieuses, toxiques,mtaboliques,anoxie,pilepsie..)
  • 2/lsion directe de la FRAA(lsion du TC,compression du TC et engagement sur HIC)

6. Examen du comateux:profondeur

  • Echelle de Glasgow: EMV
  • Cot de 3 15
  • 3 7=coma
  • Parfois difficile raliser (sdation,aphasie..)
  • Mais rapide, objectif, facile raliser et consensuel.

7. Ouverture Yeux Rponse Verbale Rponse motrice Spontanne (4) Normale (5) Sur ordre (6) Au bruit (3) Confuse (4) Oriente Douleur (2) Inapproprie (3) flexion dvitement (3) Jamais (1) Rien (1) Flexion(cortex) (3) Extension dcbration (2) Rien (1) 8. Examen du comateux: respiration

  • Libert des voies ariennes? Guedel?
  • =A
  • Efficacit? Frquence? Pauses?
  • Ncessit dune IOT?
  • =B

9. Examen du comateux:hmodynamique

  • Choc?
  • Trouble du rythme?
  • Asystolie?
  • =C

10. Anamnse

  • Interrogatoire des tmoins:
  • TC?
  • Antcdt? Diabte?Epilepsie?
  • Prise de mdicaments ou de toxiques?
  • Mode dinstallation,progressif ou brutal?

11. Examen neurologique

  • Signe de localisation: dficit,asymtrie de raction aux stimulations nociceptives
  • Ex des pupilles:
  • -myosis (bilatral=mtabolique)
  • -mydriase unilatrale=engagement=lsion expansive,neuro chir?
  • -bilattrale=plein phare=dcs ou atropine

12. Examen neurologique(2)

  • Position des globes oculaires:
  • -perte du paralllisme: paralysie oculomotrice=lsion du TC
  • -dviation conjugue des yeux=hmisphrique controlatrale au dficit=regarde sa lsion

13. Diagnostic diffrentiel

  • Locked-in syndrom= AVC de la protubrance=quadriplgie+diplgie faciale+paralysie labioglossopharynge mais conservation fermeture des paupires,faux comas.
  • Mutisme akintique:souffrance frontale bilatrale(ischmie, tumeur) ->sd dinattention et de ngligence motrice et sensitive avec un aspect dveil.

14. Etiologies des comas

  • Comas isols sans signes focaux,de latralisations ou mnings = intoxication mdicamenteuse, anoxie crbrale,
  • Comas vasculaires (HM et hmorragie crbrale,AVC)
  • Comas infectieux (mningites,mningo encphalites, paludisme)
  • Comas toxiques (CO,OH,mdic, drogues)

15. Etiologie des comas (2)

  • Comas mtaboliques (G,Ca, encphalopathie hpatique)
  • Comas endocriniens (ISA,insuffisance anthypophysaire)
  • Comas traumatiques (HED,HSD,)

16. CAT: mesures immdiates

  • PLS, Libert VAS (canule de Mayo),pose SNG,
  • O2 au masque ou IOT (G7)
  • Pose de 2 voies
  • Monitoring (PA,ECG,SaO2)
  • Traitement dventuels convulsions
  • Traitement dun choc (cardio,volmique,anaphylactique,septique

17. Mesures immdiates

  • Recherche dune cause facile traiter:
  • -hypo G: G30 et relai par G10,
  • -Intoxication: alcool, CO,mdicaments (antitdote,O2)
  • -hypothermie,

18. 19. 20. Bilans

  • Biologique: systmatique et immdiat, large et orient,
  • PL si signe mning et fivre et absence de signe de focalisation,
  • TDMsurtout si traumatique et tiologie non vidente,
  • EEG selon contexte ou pour liminer un tat de mal convulsif infra clinique

21. Principes thrapeutiques

  • Traitement tiologique quand possible sinon symptomatique
  • Neurochirurgie
  • Antidote:flumazenil, naloxone,hydroxycobalamine,thiamine(B1 et encphalopathie alcoolique), atropine et organophospors,
  • Ventilation-maintien de lhmodynamique

22. Merci et faites attention ce que vous buvez!