CAT devant une fièvre au retour de voyage

Valérie MARTINEZCHU Saint-Louis

Service des Maladies Infectieuses et Tropicales

INTRODUCTION• 20 à 70 pour cent des 50 millions de voyageurs par an

dans le monde décrivent une pathologie au retour d’un voyage en pays tropical

• Principales causes de consultation au retour de voyage sont les infections respiratoires, les dermatoses, les troubles digestifs et la fièvre

• Le paludisme à Plasmodium falciparum représente la première cause de fièvre au retour de voyage en France: diagnostic systématiquement évoqué et éliminé car c'est une urgence médicale.

• Les autres causes fréquentes de fièvre liées au voyage sont les hépatites virales, les arboviroses, les salmonelloses, l'amibiase hépatique et les infections communautaires

INTRODUCTION• 8 à 55% des fièvres au retour de voyage sont de causes

indéterminées et spontanément régressives.• Mais, un antécédent de voyage en pays tropical peut

être trompeur• Fréquence élevée des fièvres cosmopolites : infections

urinaires, bronchopulmonaires, cutanées et ORL• La survenue d’une fièvre au retour de voyage doit aussi

faire évoquer la possibilité d’une maladie d’importation car certaines d’entre elles sont à surveiller plus particulièrement étant donnée leur risque épidémique potentiel.

Fièvre au retour de voyage

• Interrogatoire: enquête épidémiologique

• Examen clinique• Examens biologiques• Imagerie médicale

Fièvre au retour de voyage1- Interrogatoire « voyage »

• Pays visités• Risques encourus• Vaccins effectués• Chimioprophylaxies prises• Date de retour/apparition signes• Traitement intercurrents

Pays visités + escale

• Lieu Répartition• Saison géographique• Conditions de séjour maladies tropicales• Durée

Risques encourus

• Arthropodes Mal vectorielles• Eau et aliments Mal féco-orales• Morsure animale Mal d ’inoculation• Sexe pas « sûr » Mal sexuellement

transmissibles• Bain eau douce Mal pénétration

cutanée• Marche pieds nus

Vaccins effectués• Diphtérie, tétanos, poliomyélite• BCG • Hépatites A et B• Fièvre typhoïde• Encéphalites (EJ, vernoestivale à tiques)• Rage• Choléra• Grippe• Méningocoque A + C (+Y+W135)• Fièvre jaune

Chimiprophylaxies

• Paludisme - adaptée• Diarrhée voyageur - compliance

- moustiquaires

Date de retour = durée incubationCourte (< 7 jrs) Longue(> 7 jrs)

Shigellose PaludismeSalmonellose mineure AmibiaseCholéra BilharziosePeste TrypanosomoseArbovirose TyphoïdeRickettsiose LeishmanioseChikungunya Leptospirose

Hépatites virales

Traitements déjà pris•Chimioprophylaxies•Antibiotiques•Antipyrétiques•Trt spécifiques

Fièvre au retour de voyage 2- Examen clinique

SGalgies peauS. digestifs muqueuseS. urinaires foie, rate, S. respiratoires cœur,S. ORL poumonsS. neuro constantes

bandelette urinaire

Trypanosomiase africaine, leishmaniose viscérale, filariose lymphatique

Primoinfection VIH, dengue et autres arboviroses

Peste, rickettsioseAdénopathies

Paludisme (enfant), Entamoeba histolytica

Hépatites virales, rotavirus

Salmonellose, shigellose, campylobactériose, yersiniose, E.coli (ETEC, EAEC, EHEC)

Diarrhée

HistoplasmoseGrippe Pneumocoque, légionellose

Pneumopathie

Fièvre jaune, fièvres hémorragiques virales transmissibles (Crimée-Congo, Lassa, Marburg, Ebola), dengue, chikungunya, hépatite fulminante

Leptospirose, méningococcémie

Syndrome hémorragique

Paludisme, helminthiases invasives, amibiase hépatique

Infections bactériennes àporte d’entrée urinaire, pulmonaire, cutanée

Syndrome septique

ParasitesVirusBactériesSignes associés

Paludisme gravearbovirosesTyphoïde, méningite bactérienne

Signes neurologiques

Trypanosomiase africaine et sud-américaine, helminthiases invasives, toxoplasmose, trichinellose

Dengue et autres arboviroses, primoinfection VIH, trichinellose

Typhoïde, syphilis secondaire, rickettsiose, leptospirose

Eruption cutanée

PaludismeHépatites virales, fièvre jaune, leptospirose ictérohémorragique, EBV, CMV, HSV, arbovirus, Haantan

Typhoïde, rickettsiose, leptospirose

Ictère et/ou hépatite

Trypanosomoseafricaine, leishmaniose viscérale, paludisme

Typhoïde, brucellose, borrélioses

Splénomégalie

Leishmaniose viscérale, paludisme, amibiase hépatique

Hépatites viralesHépatomégalie

TrichinoseHépatites virales, fièvres hémorragiques, arboviroses

Algies

Fièvre au retour de voyage 3- Ex biologiques standard

• Numération formule sanguine• CRP, PCT• Frottis sang, goutte épaisse• Hémocultures• Transaminases

Numération formule sanguineAnémie paludisme, leishmaniose V

PN pyogènes, amibiase

PN typhoïde, paludisme, virose

PE helminthiase invasive

Lymphomonocytose virose (arbovirus, VIH,…)

Plasmocytose trypanosomose afr.

Numération plaquettes

Thombopénie Paludisme +++Arbovirose ++Leishmaniose V

Procalcitonine et/ou Protéine C Réactive

• limites en terme de sensibilité et de spécificité• permettent d’orienter vers des maladies

bactériennes ou parasitaires plutôt que virales àl’origine de la fièvre.

• Frottis sanguin Plasmodium sp• Goutte épaisse Trypanosoma sp• Test diagnostiques « rapides » Borrelia sp

.. Acridine orange détection (QBC test)… détection antigène HRP2 (Parasight,ICT) ou

« panspécifiques » (Optimal)• PCR

Hémocultures

• Typhoïde• Leptospirose• Septicémie/bactériémie

- infection respiratoire- infection urinaire- infection cutanée

Transaminases

ALAT > ASAT Hépatite virale, FJ,arbovirose, typhoïde

ASAT > ALAT Trichinellose, légionellose

Fièvre au retour de voyage 3’- autres ex biologiques

• ECBU (bandelette urinaire)• Ex parasito selles, coproculture (TD)• Ponction lombaire et EEG (S. neuro)• Sérodiagnostic

- amibiase, trypanosomose,- arbovirose, hépatite virale

• Ag urinaires, légionellose• VIH• BHCG

Fièvre au retour de voyage 4- imagerie médicale

Echographie abdominale Abcès amibien

Radiographie du thorax

Pneumopathie

25.918.725.935.256.3Divers

3255.392525Inconnu

0.80.410.3VIH

3.4111Méningite

0.74.70.7121Tuberculose

1.5001Abcès amibien du foie

0.71.20.71020.51Rickettsiose

021Pharyngite

0.40.52Mononucléose infectieuse

4.816.34.812.5146.54.5Diarrhée

4.13.14.1322Fièvre typhoïde3.46.23.410862Dengue1.48.61.436.222.54Infections urinaires

2.715.92.71116.4242.511Infections respiratoires

8.81.98.8202.8336Hépatite

47.6742042

2166.6267.40

47.6742042

29662095

18.527236180

4287850

32Paludisme-P. falciparum-P. vivax-P. ovale-P. malariae

n=147n=622 (257 fièvre)

n=147n=336n=783n=587n=195n=587Nombre de patients inclus

AntinoriAnsartAntinoriD’AcremontCasalinoO’Brien Doherty MacLeanEtudes

52% Infections tropicales (85% paludisme)21% Infections cosmopolites27% Etiologies inconnues

Associations significatives• Femmes et infections urinaires (p<0,001)• Paludisme et Afrique (p<0,001)• Dengue et Asie (p=0,012)

O ’Brien et al, Clin Inf Dis 2001;33:603-609

Fièvre au retour de voyage

Fièvre au retour de voyage : paludisme

• Destination, saison et comportement à risque

• Chimioprophylaxie adaptée• Afrique +++ (90 %)• Immigrés de retour au pays (65 %)• P. falciparum (90 %)• Délai d’apparition = 3,7 semaines

6311143

1664 18631491

1165 905 769 8241167

21172663 2927

4071 4240

1125

8056

7127

5940

53775109

3675362037003430

3950

4079

48614860

32003000

2069

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

© CNRMI, 2001

Nb de Cas Cas Notifiés Cas Estimés

Paludisme importé en France: 1985- 2000

Paludisme importé en France en 2000 (4240)

• Présentation clinique :- asymptomatique : 1,4 %- accès simples : 95,7 %- formes graves : 2,2 % (n=85)

• Mortalité : 0.3 % (P. falciparum)• Létalité : 14,1 % (n=12/85)

(CNRMI, rapport d’activité 2000)

Traitement du paludisme

• Quinine : per os 8 mg/kg de quinine trois fois par jour, sept jours

• Association atovaquone-proguanil : 4 comprimés dosés à 250 mg d’atovaquone et 100 mg de proguanil, en 1 fois par jour, au milieu des repas, pendant 3 jours

• Méfloquine : 25 mg/kg répartis en deux ou trois prises avec 8 heures d’intervalle entre chaque prise

• Association arthémeter-luméfantrine : dose totale administrée en 6 prises de 4 comprimés réparties sur une durée totale de 60 heures selon le schéma suivant : au moment du diagnostic, à la 8, 24, 36, 48 et 60 heures après la première prise.

Traitement du paludisme

• Halofantrine : 24 mg/kg en trois prises espacées de six heures, àprendre à distance des repas ; une deuxième cure est nécessaire pour réduire les rechutes ; le risque de toxicité cardiaque accru a conduit certains auteurs à proposer une demi-dose à J7 ou àretarder le second traitement à J10.

• L’arthéméter est disponible uniquement en autorisation temporaire d’utilisation à titre nominatif (ATU) dans cette indication mais doit être prochainement accessible en association avec le luméfantrinesous le nom de Riamet®.

Fièvre au retour de voyage :hépatite, ictère

• Hépatites virales A, E, B, C• Fièvre jaune• EBV, CMV, HSV, arbovirus,

Haantan• Typhoïde, leptospirose,

rickettsiose• Paludisme

Fièvre au retour de voyage : diarrhée

• Shigellose• Salmonellose• E. coli (ETEC, EAEC, EHEC)• Campylobacter sp• Yersinia enterocolitica• Rotavirus,…• Entamoeba hystolytica• Paludisme (enfant)• ≠ choléra

Fièvre au retour de voyage : Sd septique

• Infections bactériennes : à porte d’entrée cutanée, urinaire, pulmonaire, …..

• Abcès amibien du foie.• Helminthiases invasives• Paludisme grave

Fièvre au retour de voyage : Sd hémorragique

• Fièvre jaune• Fièvres hémorragiques virales (transm)• Dengue, Chikungunya• Méningococcémies• Leptospiroses• Hépatite fulminante• Sepsis grave avec CIVD

Fièvres hémorragiques virales (transmissibles)•F. H. Crimée - Congo•F.H. de Lassa•F. de Marburg•F. d’Ebola

Arboviroses hémorragiques (contagieuses*)

• Fièvre jaune• Dengue hémorragique• Fièvre Vallée du Rift• Fièvre hémorragique de Crimée

Congo*• Autres arboviroses

(Anthropo)zoonoseshémorragiques

• Hantaviroses* F. rénale* F. hémorragique* F. pulmonaire

• Arena viroses (Junin, Machupo, Lassa)

• Filoviroses (Marburg, Ebola)

Fièvre et exanthème au retour de voyage

• Arboviroses (dengue +++,…)• Toxidermies• Leptospirose, rickettsiose(s),

méningo, typhoïde, syphilis 2nd• Helminthiase invasive• Trypanosomose africaine,

toxoplasmose aigue, trichinellose• VIH

Arboviroses: cliniqueIncubation < 10 jrs

début brutalSd pseudogrippal

Méningo Hépatite Exanthèmeencéphalite

. West Nile . Fièvre jaune . Dengue, WN

. Encéph. Japonaise . Dengue . Chikungumya

. Dengue . Fièvre jaune. Vallée du Rift

Arboviroses

• Dengue, dengue hémorragique, dengue avec choc [ ]

• Fièvre de West Nile [ ]• Fièvre de la vallée du Rift [ ]• Encéphalite japonaise [ ]• Fièvre jaune [ ]• Fièvre hémorragique de Crimée - Congo [ ]

Dengue/Dengue hémorragique, nombre de cas annuels rapportés à l ’OMS de 1955 à 1998

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

1955-1959

1960-1969

1970-1979

1980-1989

1990-1998

Nb de cas moyenrapporté/an (en millier)

908 15 497

122 174

295 591

514 139

Formes cliniques de la dengueInfection par le virus de la dengue

Asymptomatique Symptomatique

Fièvre Dengue (DF) Dengue hémorragique (DHF)indifférenciée

Absence de choc Choc (DSS)

3 formes cliniques de la dengue selon l ’OMS

1- Dengue (DF) : maladie fébrile aiguë avec céphalées, douleurs articulaires et musculaires, éruption, et/ou diminution du nombre des globules blancs (leucopénie)

2- Dengue hémorragique (DHF) : fièvre élevée d ’apparition brutale, suivie de manifestations hémorragiques (fuite plasmatique), souvent accompagnée d ’hépatomégalie dans les cas sévères.

3- Dengue avec choc (DSS) : DHF associée à une insuffisance circulatoire responsable d ’un choc hypovolémique dû à la fuite plasmatique. La DSS peut être fatale.

Suivi externe d ’un patient suspect de dengue

• Signes hémorragiques• Frottis sanguin (paludisme), sérologie de la dengue, numération formule

sanguine, plaquettes et hématocrite.

Asthénie majeure, intolérance digestive, hémorragie, choc, thrombopénie (plaquettes < 100 000/mm3), Ht >normale

Hospitalisation

Repos, réhydratation orale, paracétamol (<1,5 g/jour) ; état clinique, test du tourniquet, NFS, plaquettes, Ht; tous les jours ou tous les 2 jours.

Aggravation clinique, hépatomégalie, Ht >N, plaquettes < 100 000/mm3Hospitalisation

Fièvre de West NileEtats-Unis d ’Amérique

. 1999 (Côte est) - 2003 (ouest)

. Epidémies estivales

. 31/06/2002 : 737 cas ; 44 décès

France. Var : été 2003. Plusieurs cas humain. Méningoencéphalite, exanthème (20%), Sd pseudo grippal

Fièvre au retour de voyage : pneumopathie

• Pneumocoque +++• Grippe ++• Légionellose• Histoplasmose• BK

Fièvre au retour de voyages232 voy. Australiens fébriles

56 (24 %) inf respiratoires (2°)

1 - Bactériennes ; n=14 (25 %) (50 %+)- S. aureus, S. pneumoniae- H. influenzae, L. pneumophilia, K. pneumonia- M. pneumoniae, …

2 - Grippe ; n = 11 (20 %) (73 %+)

(O ’Brien et al, Clin Inf Dis 2001;33:603-609)

Fièvre au retour de voyage : adénopathie(s)

Localisée Diffuses (SMG, HMG)

- Filariose Lique - Dengue, arboviroses- Peste - Primo-infection VIH- Pyodermite - Trypanosomose africaine- Rickettsiose (FAT) - Leishmaniose viscérale

Fièvre au retour de voyage: HMG, SMG

Hépatomégalie Splénomégalie

Amibiase hépatique TyphoïdeLeishmaniose V Borrélioses

BrucellosePaludismeTrypanosomose afr.Leishmaniose viscérale

Fièvre au retour de voyage : helminthiases (PE)

• Bilharziose• Helminthiases intestinales• Distomatose

• Trichinellose• Gnathostomose• Toxocarose

Trypanosomiase africaine, leishmaniose viscérale, filariose lymphatique

Primoinfection VIH, dengue et autres arboviroses

Peste, rickettsioseAdénopathies

Paludisme (enfant), Entamoeba histolytica

Hépatites virales, rotavirus

Salmonellose, shigellose, campylobactériose, yersiniose, E.coli (ETEC, EAEC, EHEC)

Diarrhée

HistoplasmoseGrippe Pneumocoque, légionellose

Pneumopathie

Fièvre jaune, fièvres hémorragiques virales transmissibles (Crimée-Congo, Lassa, Marburg, Ebola), dengue, chikungunya, hépatite fulminante

Leptospirose, méningococcémie

Syndrome hémorragique

Paludisme, helminthiases invasives, amibiase hépatique

Infections bactériennes àporte d’entrée urinaire, pulmonaire, cutanée

Syndrome septique

ParasitesVirusBactériesSignes associés

Paludisme gravearbovirosesTyphoïde, méningite bactérienne

Signes neurologiques

Trypanosomiase africaine et sud-américaine, helminthiases invasives, toxoplasmose, trichinellose

Dengue et autres arboviroses, primoinfection VIH, trichinellose

Typhoïde, syphilis secondaire, rickettsiose, leptospirose

Eruption cutanée

PaludismeHépatites virales, fièvre jaune, leptospirose ictérohémorragique, EBV, CMV, HSV, arbovirus, Haantan

Typhoïde, rickettsiose, leptospirose

Ictère et/ou hépatite

Trypanosomoseafricaine, leishmaniose viscérale, paludisme

Typhoïde, brucellose, borrélioses

Splénomégalie

Leishmaniose viscérale, paludisme, amibiase hépatique

Hépatites viralesHépatomégalie

TrichinoseHépatites virales, fièvres hémorragiques, arboviroses

Algies

Conclusion• Les infections digestives,

respiratoires, cutanées et urinaires sont les principales causes de fièvre au retour de voyages

• Le paludisme est la principale cause de mortalité chez les voyageurs fébriles : urgence médicale !!!!!

Conclusion• Penser toujours aux infections

communautaires

• Attention femme enceinte• Tableau clinique trompeur• CI médicamenteuses• Risque foetal