CANCEROLOGIE GENERALE

Docteur Josiane OTTO

2010

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PLAN DU COURS

EPIDEMIOLOGIE TRAITEMENTS SPECIFIQUES

CHIMIOTHERAPIE (RADIOTHERAPIE) (CHIRURGIE) HORMONOTHERAPIE THERAPIES CIBLEES

TRAITEMENTS NON SPECIFIQUES TRAITEMENTS ANTI-EMETIQUES FACTEURS DE CROISSANCES BIPHOSPHONATES

INDICATIONS

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EPIDEMIOLOGIE

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DEFINITIONS

Taux d ’incidence : nombre de nouveaux cas diagnostiqués / population générale, par unité de temps et de lieu

Taux de mortalité : nombre de décès / population générale, par unité de temps et de lieu

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SOURCES DES DONNEES

Incidence : registres de cancers

Mortalité : certificats de décès

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MORTALITE PAR CANCER EN FRANCE

E n 2004 : première cause de mortalité

152 708 décès = 30% des décès

Chez l ’homme : première cause de mortalité = 34.5% des décès

Chez la femme : deuxième cause de mortalité = 25.2% des décès après les pathologies cardio-vasculaires

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MORTALITE EN FRANCE

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MORTALITE PAR CANCER EN FRANCE

Évolution dans le temps

Hommes : augmentation entre 1950 et 1987 (+ 54%), en diminution depuis 1987 (-16%)

Femmes : diminution continue (-20% entre 1960 etn 2002)

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MORTALITE PAR CANCER EN FRANCE

Variations avec l’âge

Le risque de mourir d’un cancer augmente avec l’âge

Cancer = première cause de décès entre 35 et 70 ans

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Causes de décès par cancer enFrance, 2000

Poumon

Colon

Sein

Prostate

Foie

Pancréas

Autres

• Poumon: 27 164• Colon-rectum: 15 973• Sein: 11 637• Prostate: 10 004• Foie: 7 856• Pancréas: 7 191• Autres: 70 220

TOTAL: 150 045

INVS, 2003

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MORTALITE PAR CANCER EN FRANCE

4 localisations provoquent > 10 000 décès/an

Poumon (27 000 décès) Cancers colo-rectaux (16 000 décès) Sein (12 000 décès) Prostate (10 000 décès)

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INCIDENCE EN FRANCE

En 2000 : 280 000 nouveaux cancers diagnostiqués

Entre 1980 et 2000 : incidence + 30%

Très sensibles aux pratiques diagnostiques et/ou de dépistage

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INCIDENCE EN FRANCE

Augmentation de l’incidence

Augmentation de l’incidence Modification de la structure d’âge Modification du risque de cancer

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Sein

Prostate

Colon

Poumon

VADS

Autres

Données chiff rées de l’incidence descancers en France, 2000

• Sein: 41 845 cas

• Prostate: 40 209 cas

• Colon-rectum: 36 257 cas

• Poumon: 27 743 cas

• VADS: 15 385 cas

TOTAL: 278 253 CAS

INVS, 2003

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MORTALITE ET INCIDENCE

L’augmentation du nombre de décès est inférieure à celle prédite par les changements démographiques

Le risque de décéder d’un cancer a diminué de 9% entre 1980 et 2000

Progrès thérapeutique

Diagnostic de tumeurs de meilleur pronostic

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Évolution de la mortalité pour les pr incipales localisations de cancer, France, 1950-2000.

Hill C. Bull Cancer 2005; 92: 7-11.

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LES MOYENS THERAPEUTIQUES

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LA CHIMIOTHERAPIE

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LA CHIMIOTHERAPIE

Chimiothérapie : mauvais terme consacré par l’usage

Synonymes

- Cytostatiques

- Antimitotiques

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PRINCIPES GENERAUX

Cytotoxicité directe : action sur l’ADN

Action non spécifique : toxicité

Action à un moment du cycle (mitose) ou à plusieurs niveaux du cycle

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PRINCIPES D’UTILISATION DE LA CHIMIOTHERAPIE

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PRINCIPES D’UTILISATION DE LA CHIMIOTHERAPIE

Monochimiothérapie

Polychimiothérapie augmentation de l ’intensité thérapeutique

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PRINCIPES D’UTILISATION DE LA CHIMIOTHERAPIE

Choix des drogues

Médicament actif en monothérapie

Mécanisme d’action permettant d’espérer un effet, si possible synergique ou au moins additif

Pas de résistance croisée

Si possible toxicités non cumulatives

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Bénéfice établie des poly-chimiothérapies

Sein adjuvant

Sein métastatique

Ovaire

Colon adjuvant ou métastatique

Poumon métastatique, adjuvant

ORL

Lymphomes non Hodgkiniens

Maladie de Hodgkin

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PRINCIPES D’UTILISATION DE LA CHIMIOTHERAPIE

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PRINCIPES D’UTILISATION DE LA CHIMIOTHERAPIE

Traitement séquentiel J21 ou J28 : récupération hématologique

Traitement hebdomadaire

Chimiothérapie avec injection intercalaire

Protocole alterné

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PRINCIPES D’UTILISATION DE LA CHIMIOTHERAPIE

Voies d’administration

IV : la plus fréquente Per os : en développement IM très rarement Intra-thécale

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TOXICITES DE LA CHIMIOTHERAPIE

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TOXICITES DE LA CHIMIOTHERAPIE

Communes : hématologique, digestive, alopécie

Spécifiques à certains produits : rénale, cystite hémorragique, cardiaque, pulmonaire, neurologique

A long terme : stérilité, leucémies secondaires

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TOXICITE HEMATOLOGIQUE

Toxicité limitante

Les trois lignées peuvent être touchées

- Neutropénie

- Anémie

- Thrombopénie

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NEUTROPENIE

Définition - Neutrophiles < 500/mm³- 8 à 10 jours après la chimiothérapie

La gravité ( = risque infectieux) dépend de 2 facteurs

- la durée - la profondeur

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Évolution des neutrophiles après chimiothérapie

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NEUTROPENIE : CAT

Neutropénie fébrile

Antibiothérapie en urgence

Neutropénie non fébrile

Maintien à domicile avec surveillance

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G-CSF

Action prolifération et différenciation de la lignée des granuleux

réduit la durée de neutropénie ne modifie pas le nadir

ObjectifsRéduire les complications infectieusesAugmenter la dose-intensitéAméliorer la survie

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ACTION DU G-CSF

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G-CSF

ProduitsGranocyt®, Neupogène®, Neulasta®

Mode d’administrationSC, IV1 fois par jour 5 à 1à jours (J7 à J12)1 fois par cycle

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ANEMIE

Plus tardive, Installation progressive

Causes multiples associées : inflammatoire, carentielle, hémorragique

Critères transfusionnels :

- tolérance (comorbidité, âge)

- Hémoglobine < 7 g/100 ml

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(ERYTHROPOIETINE)

Protéine régulatrice de la production des GR

IndicationsAnémie < 10 g/ml, perte de 2g après le premier cycle,limiter les risques liés aux transfusions, mauvaise tolérance de l’anémie

Produits : Eprex®, Néorecormon®, Aranesp®

Modes d’administration: sous-cutanée, 1 à 3 fois par semaine

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THROMBOPENIE

10 à 12 jours après la chimiothérapie

Risque hémorragique / critères transfusionnels : Taux < 10 000/mm³ Taux < 20 000/mm³ : si signes hémorragiques ou

facteurs de risque hémorragique

Indication: la transfusion plaquettaire n’a d’intérêt que pour passer un cap aigu

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TOXICITE DIGESTIVE

Nausée – vomissement

Mucite

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NAUSEES - VOMISSEMENTS

Effet secondaire fréquent

Trois types

Nausées – vomissements aigus (dans les 24 heures) Nausées – vomissements retardés (entre 24 et 144 heures) Nausées – vomissements anticipés

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NAUSEES - VOMISSEMENTS

Facteurs liés au patient :- Sexe féminin- Age < 30 ans- Terrain anxieux- ATCD de chimiothérapie mal tolérée

Facteurs liés à la chimiothérapie :- Nombre et type de produits- Dose- Mode d’administration

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NAUSEES - VOMISSEMENTS

Bonne évaluation au départ Traitement préventif +++ Association

- Emend® + Anti-HT3 + corticoïde- Anti-HT3 + corticoïde- Anti-dopaminergique + corticoïde

Voies : parentérale (IV), orale (lyoc), suppositoire Anxiolytiques

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MUCITE

Stomatite: lésions érythémateuses ulcérations

Très douloureux alimentation liquide voire impossible

Favorisée par le mauvais état bucco-dentaire, certains produits de chimiothérapie, prothèse dentaire, xérostomie

Surinfection fréquente: mycose, herpès

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MUCITE

Traitement

Préventif: hygiène bucco-dentaire

Antalgique

Traitement de la surinfection (mycose, herpès)

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TOXICITE RENALE

Produits de chimiothérapie en cause : Cisplatine, métothrexate

Mesures préventives : hydratation, vitesse de perfusion

Association avec médicaments néphrotoxiques (AINS, anti-diabétiques oraux, antibiotiques)

Nausées-vomissements ou diarrhée associées

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CHIMIOTHERAPIE : INDICATIONS

Stade métastatique

Chimiothérapie adjuvante

Chimiothérapie néo-adjuvante

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CHIMIOTHERAPIE : INDICATIONS

Traitement des cancers métastatiques : curatif dans quelques indications

Lymphomes

Leucémies

Cancers du testicule

Certains cancers de l’enfant

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CHIMIOTHERAPIE : INDICATIONS

Traitement des cancers métastatiques : palliatif dans la majorité des indications

Bénéfices potentiels :

Amélioration de la qualité de vie

Obtention d’une rémission

Allongement de la survie

Balance bénéfice / toxicité, contrainte

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CHIMIOTHERAPIE : INDICATIONS

Traitement adjuvant

Principe : traitement des micro-métastases potentielles après traitement chirurgical

Indications :

- Cancer du colon

- Cancer du sein

- Cancer du poumon

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CHIMIOTHERAPIE : INDICATIONS

Traitement néo-adjuvant

Objectifs multiples : réduire la tumeur pour faciliter le traitement loco-régional, traitement des micro-métastases potentielles,

Indications : - Conservation de l’organe : larynx,vessie, sein- Ostéosarcome

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SURVEILLANCE DE LA CHIMIOTHERAPIE

Efficacité

Évaluation de la réponse (clinique, biologique, radiologique)

Tolérance

- Évaluation clinique (perte de poids)- Biologique : hémogramme, fonction rénale- Échographie cardiaque, EFR, audiogramme- Pharmacocinétique

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HORMONOTHERAPIE

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HORMONOTHERAPIE

Principe

Certains tissus de l’organisme humain sont sous la dépendance d’une ou plusieurs hormones (sein, prostate, endomètre, thyroïde); les cancers développés à partir de ces organes peuvent garder une certaine hormono-dépendance

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HORMONOTHERAPIE

Mécanismes d’action

Suppression de l’hormone stimulante (testostérone, œstrogène, orchidectomie, ovariectomie)

Action anti-hormone par compétition sur le récepteur (antioestogène tamoxifène, anti-androgène)

Inhibition de la synthèse de l’hormone (analogue de la LH-RH, anti aromatase)

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HORMONOTHERAPIE

Indications

Cancer du sein : stade métastatique, traitement adjuvant après chirurgie

Cancer de la prostate : stade métastatique

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THERAPIES CIBLEES

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THERAPIES CIBLEES

Bases

Meilleure connaissance des mécanismes de multiplication des cellules, des signaux de transmission, des récepteurs et facteurs de croissance impliqués

Action ciblée sur un récepteur

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THERAPIES CIBLEES

Anticorps monoclonaux à visée cytotoxique directe Anti CD20 (rituximab) : lymphome B Anti CD33 (mylotarg) : leucémie myéloÏde

Anticorps monoclonal dirigé contre un récepteur de facteur de croissance Herceptine®: les cellules tumorales doivent sur-exprimer

HER2/neuIndications: cancers du sein, nombreuses autres tumeurs épithéliales

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THERAPIES CIBLEES

Inhibiteurs de la tyrosine kinase

Glivec® leucémie myéloïde chronique Tarceva®: cancer du poumon

Médicament à activité anti-angiogénique

Avastin: cancer du rein, poumon

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THERAPIES CIBLEES

Profil de toxicité très différent de la chimiothérapie

Indications en cours d ’évaluation

Utilisation seul, en association avec la chimiothérapie, association de plusieurs molécules, traitement d ’entretien …etc

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AUTRES MOYENS THERAPEUTIQUES

TRAITEMENTS LOCAUX

CHIRURGIE

RADIOTHERAPIE

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INDICATIONS

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BASES DES INDICATIONS

Facteurs liés à la tumeur Localisation Type histologique Extension de la maladie (classification TNM)

Facteurs liés au patient Age Etat général (échelles d ’évaluation) Co-morbidité

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INDICATIONS

Le plus souvent association de plusieurs moyens thérapeutiques

Exemples chirurgie + chimiothérapie Chimiothérapie + radiothérapie Chimiothérapie + thérapie ciblée chirurgie + chimiothérapie + radiothérapie

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FIN

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LE CYCLE CELLULAIRE

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G cT

S

A

p ps

L’ADNChaque brin :

alternanceAc phosphatidique (P)et désoxyribose (S)Sur chaque S est accroché une base purique ou pyrimidique

Nucléotide = P + S + base

Bases puriques : Adénine Guanine

Bases pyrimidiques : Cytosine Thymine

Complémentarité : AT / GC

L’ADN est compacté dans Le noyau par enroulement

ADN topo-isomérase I coupure d’un brin puis réparation

ADN topo-isomérase II Coupure des 2 brins puis réparation

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Action des chimiothérapies en fonction du cycle cellulaire

Adriamycine

Endoxan

Méthotrexate

Purinéthol

Aracytine

5 Fluorouracile

Adriamycine

Endoxan

Adriamycine

Bléomycine

Endoxan

Vincristine

Vindésine

Velbé

Vinorelbine

Etoposide

Taxol

Taxotère

S (synthèse)

M(mitose)

G1

G0

G2

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MECANISMES D ’ACTION

Le plus souvent action directe sur l’ADN

Alkylants : formation de ponts inter ou intra caténaires Antimétabolites : analogues d ’acides nucléïques Poisons du fuseau : inhibition de la polymérisation de la tubuline

ou stabilisation des microtubules Inhibiteurs de topo-isomérases

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Classification des cytostatiques

Mécanisme d’action

- Cible(s) cellulaire(s)

- Moment(s) d’action dans le cycle

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Classification des cytostatiques

Alkylants :Cyclophosphamide, cisplatine

Antimétabolites : 5FU, ARA-C, méthotrexate

Antibiotique : adriamycine, bléomycine

Poisons du fuseau : vincalcaloïdes (vincristine, vindésine, vincristine, vinorelbine), taxanes

Inhibiteurs des topo-isomérases I et II : VP16, irinotecan,