Cancer du col utérin DU oncogériatrie

Dr Louis Bazire, 08/02/2019

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Epidémiologie

• En 2017 en France : 2835 nouveaux cas, 1084 décès

• Liés à HPV dans ≈100% des cas

• Prévention :

Vaccination (filles de 11-14 ans)

FCV: 25-65 ans, taux de participation: 61,2%, Dépistage organisé?

http://invs.santepubliquefrance.fr Mise à jour Avril 2018

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Nombre de nouveaux cas et de décès en 2017 en France

métropolitaine par classe d’âge

>75 ans représentent 14% des nouveaux cas

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Classification: FIGO 2009

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Classification FIGO

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Classification: FIGO 2018

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Bilan

• Examen clinique : spéculum / TV / TR et schéma daté, recherche d’autres localisations HPV

• Biopsies des zones lésionnelles (colposcopie en l’absence de lésions macroscopiques et frottis anormal)

• IRM pelvienne T2 et diffusion :

Axial / sagittal / coupes fines perpendiculaires au col

Avec exploration ganglionnaire jusqu’aux veines rénales (L2)

Si possible avant conisation

• TEP-TDM FDG pour les tumeurs de >4 cm +/- Curage Lombo Aortique

• Sérologie VIH

• Fonction rénale

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Indications thérapeutiques

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Majoration de toxicité dans la population oncogériatrique?

Pas de différence

Aspects cliniques pré thérapeutiques: rôle de la

consultation initiale

• Apprécier la situation personnelle du patient

• Information du patient et de ses proches

• Eléments de fragilité, comorbidités, chute récente, polymédication,

poids

• Interaction avec la radiothérapie: maladie de Parkinson sévère,

pacemaker, BPCO, insuffisance cardiaque

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Aspects techniques (1)

Positionnement

Doit être reproductible ET confortable (compliance)

Difficultés particulières:

- Cyphose importante (risque de bascule latérale)

- Membres supérieurs relevés

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Aspects techniques (2)

Scanner dosimétrique

PDC & fonction rénale

Nephrotoxicité (biguanides)

Hydratation +++

Fusion d’images Optimisation de la délinéation

Durée/qualité des examens (IRM, TEP-TDM)

Prendre en compte les hétérogénéités supplémentaires Prothèses de hanche (artefacts+++)

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Aspects techniques (3)

Faut-il hypofractionné?

En situation palliative ou hémostatique: OUI

En situation curative: discutable +++ (manque de données)

• RT-3D vs modulation d’intensité (RCMI)

Aspects techniques (4)

Aspects techniques (6)

La RCMI permet:

Meilleure préservation des tissus sains

Traitement concomitant de l’aire lombo-aortique

Facilite le traitement des gg inguinaux (lésion du 1/3 inf du vagin)

Boost concomitant des adénopathies

MAIS:

allongement de la durée de la séance

Recalage irréprochable (RT guidée par

l’image)

Boyle J et al. Gynecol Oncol 2014. 135: 239–243

Vargo J et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014. 90 (5) : 1091 – 8

Lim K et al. Int J Oncol Biol Phys Radiat Oncol 2011 ; 79 : 348 – 55

Stades localement avancés, le standard: radio-

chimiothérapie + curiethérapie utéro-vaginale

Radiothérapie conformationelle par modulation

d’intensité

45 Grays (Gy)

5 fractions / semaine de 1,8 Gy

Boost concomitant sur les adénopathies

Place de la chimiothérapie concomitante

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Radio-chimiothérapie concomitante

Place de la chimiothérapie

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Standard: CISPLATINE 40mg/m² hebdomadaire

Mais: néphrotoxicité, émetisant, hydratation

Cisplatine vs carboplatine

51 pts CCLA avec comorbidités (âge>60ans, insuffisance rénale..)

2007-2010

CT hebdo: Carboplatine 100mg/m2 vs Cisplatine 40mg/m2

=> Meilleure tolérance carbo (asthénie, nausées), mais plus de thrombopénie

ns ns

Place de la curiethérapie utéro-vaginale

Historique

• Début XXème siècle: premières curiethérapies gynécologiques avec le

Radium

• Premiers applicateurs:

2 cylindres vaginaux et 1 tube intra utérin

Historique

• Années 30: Manchester system

2 applications de 72H en 10j

3 longueurs de source utérine, 3 taille ovoïdes

• Années 70:

Modernisation des applicateurs

Utilisation de projecteurs de sources de césium

Bénéfices sur toxicité (stable sur contrôle local)

Historique

• Années 2000

Matériaux IRM compatible (volume cible plus précis)

Association vecteur endocavitaires et aiguilles interstitielles

(couverture latérale)

Augmentation de la dose au volume cible

Sources radioactives utilisées

Projecteurs de source - LDR (Bas débit de Dose) < 2 Gy/h (± AG + hospitalisation 2 à 5 jours) - PDR (Curiethérapie à Débit Pulsé) « « « « tend à remplacer le LDR - HDR (Haut débit de dose) > 12 Gy/h (TT ambulatoire possible)

Applicateurs endocavitaires

• Moulage vaginal Personnalisé

Bonne application contre le col et les

parois du vagin

Applicateurs endocavitaires

• Applicateurs industriels

Métallique initialement (non IRM compatible)

Plastique/ titane (IRM compatible)

Problématique dosimétrique: atteinte paramétriale

Solution: implantation paramétriale

Fletcher

Paramètres distaux

L’échographie en cours de mise en place de l’applicateur permet

d’éliminer le risque de perforation utérine (sonde médiane)

Curiethérapie utéro-vaginale

• Effet dose

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Curiethérapie utéro-vaginale

• Impact de l’étalement

Curiethérapie utéro-vaginale

• Un facteur indépendant de la survie

Evolution des pratiques

IJROBP, 2014

7654 ptes

La curiethérapie peut-elle être remplacée par la stéréotaxie?

Gill BS et al, National cancer Data Base Analysis of radiation therapy consolidation modality for cervical cancer, 2014, IJROBP

Alors pourquoi ça baisse?

Dans quels cas la curiethérapie n’est-elle pas

indiquée?

Suivi en cours de traitement

Cancer du col de la femme âgée: tolérance

Dans les protocoles actuellement validés, la curiethérapie des cancers du col du sujet âgé est en général bien tolérée quel que soit le débit de dose, avec des bons taux de contrôle local et de survie spécifique .

L’âge n’a pas d’influence sur l’efficacité de la curiethérapie.

L’indication devrait être considérée chaque fois que possible chez les patientes âgées présentant un cancer du col

Conclusions

Les nouvelles modalités techniques permettent une meilleure appréciation de

l’extension tumorale et des organes à risque

Évolution vers le PDR et surtout le HDR

- ambulatoire

- hospitalisation courte

La femme âgée sans comorbidité majeure doit être traitée de façon optimale

La curiethérapie reste la meilleure technique d’escalade de dose et d’épargne

des tissus sains

Cancer de l’endomètre

Classification FIGO

2016: ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on

Endometrial Cancer

Etude PORTEC-1

Etude PORTEC-1

Etude PORTEC-1

PORTEC-1: synthèse

Etude GOG 99

Etude GOG 99

Etude GOG 99: synthèse

Etude PORTEC-2

Etude PORTEC-2

Etude PORTEC-2

Etude PORTEC-2: synthèse

Etude PORTEC-3

Etude PORTEC-3

Pas de

différence en

SG et SSR

Etude PORTEC-3: synthèse

Technique d’irradiation

RT-3D vs RCMI

Technique d’irradiation: RT-3D vs RCMI

Technique d’irradiation: RT-3D vs RCMI

Technique d’irradiation: RT-3D vs RCMI

Technique d’irradiation: Efficacité de la RCMI

Technique d’irradiation: Recommandation SFRO

Curiethérapie fond vaginal HDR: modalités

I192

Traitement ambulatoire, indolore

« dose totale » 4 X 6,00 Gy à 5 mm (point de prescription) à 7

jours d’intervalle

Après 45 Gy RTE 2 X 5,00 Gy à 5 mm « « « «

Durées séance: 5 à 10 min 1h à 1h30 sur place

Curiethérapie HDR

Applicateur Projecteur

Dosimétrie

Curiethérapie haut débit de dose

Contrôle RX

Conclusions

• Affinement de la place des traitements adjuvants

• Amélioration des techniques => amélioration la tolérance

• Favoriser un traitement optimal de la personne âgée

Institut Curie - Bazire- Cancers primitifs du vagin 08/02/2019

Cancers primitifs du vagin

Epidémiologie

Définition

•Pas d’atteinte cervicale / vulvaire

2% des cancers gynécologiques

Post-ménopause: 80%

Age moyen: 60-85 ans

Facteurs de risque

HPV++ (16, 18, 31)

Age

DES:

• Femmes plus jeunes

• 0,1% des femmes exposées

Autres

• Adénose vaginale

• ATCD de cancer du col utérin

• Tabac

• VIH

Symptômes

Saignements vaginaux post-coïtaux

Pertes vaginales

Masse

Dyspareunies

=> Diagnostic souvent tardif

Présentation clinique

Trois types de lésions:

•Ulcéro-bourgeonnantes (50-70%)

•Infiltrantes (25-35%)

•Superficielles (5-10%)

Site préférentiel:

•Tiers sup POST

•Tiers inf ANT

•40-50% multifocales

Présentation clinique

Histologie:

•SCC (80-85%)

•Adénocarcinome (10-15%)

•Sarcomes et mélanomes (2-3%)

Classification FIGO

Stade I Atteinte limitée à la paroi vaginale

Stade II Atteinte du para-vagin

Stade III Atteinte de la paroi pelvienne

Stade IV

•IVa – vessie et/ou muqueuse rectale

•IVb – organes à distance

Pronostic

Pronostic

Drainage ganglionnaire

2/3 supérieurs: iliaques

1/3 inférieur: iliaque int + inguinaux

Bilan initial

Examen clinique

Empreinte vaginale

IRM (gel)

TEP-TDM FDG

PET/CT

Indications thérapeutiques

Stade I

• RTE + curiethérapie

• Curiethérapie exclusive pour petits T1

• Curage pelvien (6-14% de pN+ pour stade I)

• Chirurgie

• Lésions circonscrites 1/3 sup

•Colpectomie partielle + hystérectomie

•Marges 2cm

• Tiers inf: colpectomie totale

• Curage pelvien +/- inguinal

Indications thérapeutiques

Stade II-IVa ou N+: RT-CT + curiethérapie

•RT-CT 45Gy + curiethérapie endocavitaire +/- interstitielle

•Chirurgie (-), sauf petit T2

• Colpectomie totale / curage

Place de la chimio concomitante

Pas de niveau de preuve

Cisplatine 40mg/m² (RCP)

Comorbidités

Réponse post RT

Conclusion

Tumeurs rares

Données rétrospectives

EBRT + BT

• Contrôle local: 80-90%

• Contrôle pelvien>80%

• Survie 5 ans = 40-70%

Facteurs pronostiques:

• Stade

• Taille > 4cm

• Réponse à la RTE