CURE DE PROLAPSUS GÉNITAL PAR VOIE BASSE: PROTHÈSESI. Chougrani. Février 2013

INTRODUCTION : LE PROLAPSUS

Pathologie fréquente : 30-50 % des femmes Définition et classification variables selon

auteurs : anatomique (POP-Q) ou fonctionnelle

En augmentation : vieillissement population Demande croissante de prise en charge Aux USA : - 300 000 cure de prolapsus par an dont, - 1/3 utilise des prothèses dont, - 3/4 par voie vaginale Rapport FDA,

2011

INTRODUCTION : HISTORIQUE

Prothèse par voie abdominale : 1950 Prothèse par voie vaginale : 1970 2002 : Première prothèse approuvée par FDA

pour utilisation gynécologique (Gynemesh prolene soft, Ethicon)

Début d’essai sur les prothèses en KIT (Prolift, Ethicon) en 2002 en France Fatton et al. 2007

Depuis, multiplication des kits : mode ou outils de fixation, matériaux

RAPPORT FDA 2011

FDA a reçu1500 déclarations de complication de prothèse pour prolapsus entre 2008 et 2010 (soit cinq fois plus qu’entre 2005 et 2007)

Conclusion rapport FDA 2011: « Pas de preuve pour une meilleure efficacité des prothèses par rapport aux techniques traditionnelles mais augmentation potentielle des risques »

88 études post-inscriptions demandées à 33 fabricants de prothèses pelviennes

Juin 2012 : Arrêt de commercialisation du Prolift d’Ethicon (J&J)

INDICATIONS

Traitement chirurgical uniquement si prolapsus gênant

Promontofixation : Gold standard chez la femme jeune

Chirurgie traditionnelle voie basse en alternative

Renfort prothétique en cas de récidive après chirurgie traditionnelle ou si risque élevé de récidive

Cystocèle de haut grade : 30-50 % de récidives => Récidive sur étage antérieur ou si Cystocèle

sévère d’emblée.

INDICATION

Rapport HAS 11/2007 sur les implants de renfort vaginal

« pourraient présenter un intérêt » dans certaines conditions : « en deuxième intention après échec d’un traitement chirurgical antérieur ou bien si un élément clinique particulier fait craindre un risque élevé de récidive ».

INDICATION : SÉLECTION DES PATIENTS

Etage antérieur, formes sévères, récidives Obésité : augmente risque d’exposition mais

pas de preuve pour intérêt de réduction pondérale

Tabac : augmente risque d’exposition avec bénéfice du sevrage

Pas de preuve pour l’influence de l’âge Activité sexuelle : favorise l’exposition Pas de preuve pour augmentation risque

d’exposition en cas d’immunosuppression, diabète, irradiation pelvienne

Augmentation du risque infectieux en cas de diabète

BILAN PRÉOPÉRATOIRE

Clinique Questionnaires fonctionnels Evaluer la trophicité vaginale (pas de

littérature appuyant la prescription systématique d’oestrogènes)

Echographie pelvienne : Utérus. Intérêt de la mesure du col. annexes FCV BUD : selon symptomatologie IRM dynamique : peu utile

COMPLICATIONS

Récidive anatomique : - Moindre avec prothèse

- Pas de diminution du taux de réintervention. Echec - Décompensation d’un compartiment

non traité Per-opératoire : lésion vasculaire, vésicale,

digestive Exposition de prothèse : 12 % par voie basse

(versus 2 % par voie haute) Infection : - Environ 1%. Variable selon définitions

- Comparable par voie haute et voie basse.

COMPLICATIONS

Rétraction de prothèse : - Symptomatique dans 4 à 11 % des cas Dyspareunie de novo - Taux comparables avec techniques voie

basses sans prothèses - Environ 14 % Comparaisons difficiles car hétérogénicité

des définitions Intérêt de la classification spécifique de la

société internationale de continence (ICS) et l’association internationale d’urogynécologie (IUGA)

COMPLICATIONS :CLASSIFICATION ICS-IUGA

TECHNIQUE : PRINCIPES GÉNÉRAUX

Techniques variables en fonction des prothèses selon:

Le matériau (synthétique, biologique, hybride) ; Le matériel utilisé (kit ou prothèse découpée) ; La voie d’abord (rétropubienne, transobturatrice,

transglutéale, vaginale classique) ; Les méthodes de fixation (prothèse libre, « tension

free » ou fixée)  Les structures de contact (arc tendineux du fascia

pelvien dans sa portion prépubienne ou préspinale, ligament sacroépineux, muscle iliococcygien..).

TECHNIQUE : PRINCIPES GÉNÉRAUX

Rôle des kits de pose : Littérature insuffisante Pas de bénéfices pour complications per-

opératoires ou exposition de prothèse Intérêt pour standardisation des techniques Hystérectomie : Optionnelle. Intérêt des prothèse séparées Majoration du risque d’exposition non

prouvée Colpectomie : A minimiser Dissection : toute l’épaisseur de la paroi

vaginale (fascia inclus)

TECHNIQUE : PRINCIPES GÉNÉRAUXCHOIX DE LA PROTHÈSE

Résorbables : moins d’expositions Non-résorbables : moins de récidives Polyester : plus d’exposition Polypropylène monofilament : moins

d’exposition Macropores : moins d’exposition Pas d’intérêt des matériaux hybrides, ni de la

basse densité pour le taux d’exposition Polypropylène, mono-filament, à larges

pores Ne pas utiliser de polyester par voie

basse

ELEVATE (AMS) Approuvée par la FDA en décembre 2008 Prothèse en kit « antérieur et apical » ou « apical et

postérieur » Mini-invasive, incision vaginale unique, autofixante Matériau :

- Synthétique : IntePro Lite (Polypropylène, mono-filament, à larges pores, faible densité)

- Biologique : Intexen (derme de porc) Sites d’insertion :

- Antérieure : trans-obturateur

- Moyenne (apicale) : sur le ligament sacro-épineux, à 2-3 cm de l’épine ischiatique

- Postérieur : sur les releveurs, fils résorbables +/- périnéoplastie

INFILTRATION -INCISION

DISSECTION

AMORCER PLAN AUX CISEAUX

DISSECTION DIGITALE

FIXATION DU BRAS ANTÉRIEURPÉNÉTRER LE MUSCLE OBTURATEUR INTERNE

FIXER LA PROTHÈSE AU COL VÉSICALREPÉRER L’APEX VAGINAL

AJUSTER LA PROTHÈSE

PLACER LES FIXATIONS APICALES

VÉRIFIER LA FIXATION EN TRACTANT

POSITIONNER –AJUSTER –FIXER LA PROTHÈSE

COUPER LES FIXATIONS APICALES

FIXER LA PROTHÈSE À L’APEX

FERMETURE

ELEVATE ANTÉRIEURE ET APICALE

CONCLUSION

Chirurgie fonctionnelle : importance de l’indication

Sélection et information des patients Manque de littérature - Multiplicité des kits - Hétérogénéité des pratiques Intérêt d’établir des registres : Gynérisq Evolution en fonction des réaction des

fabricants aux nouvelles exigences (Passage en classe III?)

Moins de kits, mieux étudiés?