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- Bases anatomiques du bilan dendomtriose pelvienne en IRM. PF
Montoriol, D Da Ines, JM Garcier Radiologie et Imagerie Mdicale CHU
Estaing Clermont-Ferrand, France
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- Pr test Lendomtriose profonde (deep pelvic endometriosis) est
dfinie par linfiltration des espaces sous pritonaux et/ou des
organes pelviens sur plus de 5 mm Vrai ou faux ? Lespace prvsical
correspond un recessus pritonal Vrai ou faux ? La zone
jonctionnelle delutrus est en hypersignal T2 Vrai ou faux ? Le
torus utrin correspond lunion des ligaments utro sacrs au niveau de
la face postrieure de listhme utrin Vrai ou faux ? Latteinte de la
paroi colique est mieux apprcie en chographie Vrai ou faux ?
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- INTRODUCTION Endomtriose: prsence de tissu endomtrial (stroma +
glandes) en dehors de la cavit utrine. Pathologie frquente (10% des
femmes en ge de procrer), probablement sous-estime. Cause frquente
dinfertilit fminine (20 50% des cas). Symptomatologie variable en
fonction de latteinte, souvent aspcifique: douleurs pelviennes
chroniques, dysmnorrhe, dyspareunie, dysurie
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- PHYSIOPATHOLOGIE encore peu claire, sans doute multifactorielle
plusieurs thories: rgurgitation menstruelle (a) avec dpts de tissu
endomtrial sur la surface pritonale dissmination hmatogne /
lymphatique des cellules endomtriales (b, c) mtaplasie des cellules
pritonales (d) en cellules endomtriales (origine embryologique
commune) Woodward P J et al. Radiographics 2001;21:193-216
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- a: rgurgitation menstruelle b, c: dissmination systmique d:
mtaplasie clomique Woodward P J et al. Radiographics
2001;21:193-216
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- PROTOCOLE Balisage systmatique du vagin au gel strile pour
dplisser les parois et dgager les CDS vaginaux Balisage rectal peut
amliorer la dtection des lsions profondes (Chassang et al, Eur
Radiol 2010) Squences T2 +++ sans saturation de graisse: excellente
rsolution en contraste, anatomie zonale de lutrus, parois vsicales
et tube digestif Squences T1 avec et sans saturation de graisse:
lsions hmorragiques (endomtriomes ++) Squences T1 injectes:
meilleure tude paritale (vessie, tube digestif)
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- INTRODUCTION 4 types datteinte sont dfinis: Adnomyose
Endomtriose ovarienne Endomtriose superficielle Endomtriose
profonde (deep pelvic endometriosis): dfinie par linfiltration des
espaces sous pritonaux et/ou des organes pelviens sur plus de 5 mm
Chami L P et al. Radiographics 2011
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- INTRODUCTION pour ltude de lendomtriose, la cavit pelvienne
peut tre divis en 3 compartiments dans le plan sagittal (Coutinho
et al, Radiographics 2011): antrieur moyen - postrieur A M A M P A
M P
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- COMPARTIMENT ANTERIEUR espace pr-vsical vessie ( ) portion
terminale des uretres rcessus vsico-utrin septum vsico-vaginal
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- COMPARTIMENT ANTERIEUR 1. ESPACE PRE-VESICAL et RECESSUS
VESICO-UTERIN replis pritonaux recouvrant la partie suprieure de la
vessie entre la paroi pelvienne antrieure et la face
antro-suprieure de la vessie entre le dme vsical et la face
antrieure du corps utrin
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- COMPARTIMENT ANTERIEUR 2. VESSIE - URETERES vessie tudie au
mieux en rpltion moyenne vide: parois difficilement apprciables
trop pleine: inconfort => artfacts de mouvements intrt des
squences T1 gado et de lcho pour tude de linfiltration paritale
uretres insrs sa partie postrieure et infrieure
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- COMPARTIMENT ANTERIEUR En pathologie: nodules ou masse le plus
souvent de nature fibreuse (hyposignal T2), parfois mixtes avec
composante hmorragique atteinte urtrale: recherche de dilatation
des CPC ++ nodule mixte du rcessus vsico-utrin Nodule endo-urtral G
+ dilatation des CPC
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- COMPARTIMENT MOYEN vagin ( ) CDS vaginaux (fornix) antrieur ( )
et postrieur ( ) utrus ( ) ovaires - trompes
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- COMPARTIMENT MOYEN 1. VAGIN intrt du balisage au gel strile
pour tude de ses parois, des cloisons (septum vsico vaginal et
recto-vaginal) et surtout pour dplisser les CDS (fornix)
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- COMPARTIMENT MOYEN 2. UTERUS situe la partie moyenne de la
cavit pelvienne 6 8 cm de hauteur chez la femme en ge de procrer
normalement antflchi le pritoine recouvre sa face postrieure et le
fond utrin
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- COMPARTIMENT MOYEN Rappel: anatomie zonale de lutrus en IRM
(T2) couche endomtriale en hypersignal zone jonctionnelle en
hyposignal myomtre en isosignal E ZJ M
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- COMPARTIMENT MOYEN 2. UTERUS en pathologie: adnomyose; se
traduit par un paississement de la zone jonctionnelle et surtout
par la prsence de cryptes glandulaires en hypersignal T2 et de
signal variable en T1 (caractre hmorragique ou non).
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- COMPARTIMENT MOYEN 3. OVAIRES 2 3 cm de longueur, situs dans la
fossette ovarienne, de part et dautre de lutrus visibles en IRM (T2
et T1 gado) sous forme dune structure ovalaire en isosignal,
contiennent en gnral plusieurs follicules (parfois
hmorragiques)
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- COMPARTIMENT MOYEN OVAIRES en pathologie: endomtriomes (kystes
endomtriosiques) contenu hmorragique: hypersignal T1/T1 FS, shading
en T2, parfois niveaux hmatiques.
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- COMPARTIMENT MOYEN 4. TROMPES normalement non visibles en IRM
en pathologie: atteinte le plus souvent sous-sreuse hmatosalpinx
associ ou non latteinte ovarienne structure tubule, serpigineuse (
C-shape ou sausage-like )
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- COMPARTIMENT POSTERIEUR septum recto-vaginal rectum ( ) rgion
rtro cervicale CDS de Douglas
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- COMPARTIMENT POSTERIEUR 1. SEPTUM RECTO-VAGINAL mieux silhouett
en cas dopacification double
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- COMPARTIMENT POSTERIEUR 1. SEPTUM RECTO-VAGINAL atteinte
endomtriosique frquente, notamment sa partie suprieure nodule
fibreux ou mixte (=> rtroflexion utrine) parois vaginales
refoules en avant et en bas
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- COMPARTIMENT POSTERIEUR 2. CDS de Douglas repli pritonal situ
entre la face postrieure du vagin et la face antrieure du rectum
peut galement tre associ la rtroflxion utrine smiologie identique;
parfois atteinte massive infiltrant la paroi rectale =
oblitration
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- COMPARTIMENT POSTERIEUR 3. REGION RETRO-CERVICALE: torus et
ligaments utro-sacrs (LUS) torus = union des LUS au niveau de la
face postrieure de listhme utrin LUS tendus de la rgion rtro
cervicale la face antrieure du sacrum, trajet oblique en arrire et
en haut
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- COMPARTIMENT POSTERIEUR 3. REGION RETRO-CERVICALE: torus et
ligaments utro-sacrs (LUS) torus normalement non visible en IRM
dans les conditions physiologiques LUS souvent visibles sous forme
de fines bandes en hyposignal T2 de part et dautre de la face
postrieure du col utrin. Intrt des coupes axiales obliques pour
meilleure visualisation.
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- COMPARTIMENT POSTERIEUR 3. REGION RETRO-CERVICALE : torus en
pathologie: plaques fibreuses rtractiles (rtroflexion) possibilit
dinfiltration des parois digestives par contigut
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- COMPARTIMENT POSTERIEUR 3. REGION RETRO-CERVICALE: LUS en
pathologie: paississement diffus, nodulaire ou stellaire souvent
associ une atteinte du torus
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- COMPARTIMENT POSTERIEUR 4. RECTUM SIGMOIDE bas rectum: dbute 2
cm de la marge anale, au dessus de la ligne pectine, sous-pritonal,
environ 5-7 cm de long moyen rectum: environ 4-5 cm de long,
galement sous-pritonal haut rectum: environ 4-5 cm de long,
intra-pritonal sigmode: intra-pritonal
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- COMPARTIMENT POSTERIEUR 4. RECTUM SIGMOIDE en pathologie: 2
types datteinte par contigut (nodule rtrocervical ou septum
rectovaginal)
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- COMPARTIMENT POSTERIEUR 4. RECTUM SIGMOIDE en pathologie: 2
types datteinte primitive attention la multifocalit (10%)! =>
rgion caeco-appendiculaire ++
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- COMPARTIMENT POSTERIEUR 4. RECTUM SIGMOIDE la profondeur de
linfiltration des parois digestives est mieux apprcie en chographie
endocavitaire couche musculeuse hypochogne couche sous-muqueuse et
muqueuse chogne lumire digestive hypochogne Goncalves et al, Int J
Gynaecol Obstet 2009
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- COMPARTIMENT POSTERIEUR 4. RECTUM SIGMOIDE Nodule parital du
moyen rectum envahissant la musculeuse mais respectant la sous
muqueuse et la muqueuse
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- CONCLUSION ddramatiser lanatomie du pelvis fminin en imagerie
notamment en IRM! ncessit dun protocole complet, adapt la
pathologie tudie (gel) quelques notions et repres de base connatre
raisonner en compartiments facilite lanalyse dans le cadre
particulier de lendomtriose pelvienne
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- Post test Lendomtriose profonde (deep pelvic endometriosis) est
dfinie par linfiltration des espaces sous pritonaux et/ou des
organes pelviens sur plus de 5 mm Vrai Lespace prvsical correspond
un recessus pritonal Vrai La zone jonctionnelle delutrus est en
hypersignal T2 Faux Le torus utrin correspond lunion des ligaments
utro sacrs au niveau de la face postrieure de listhme utrin Vrai
Latteinte de la paroi colique est mieux apprcie en chographie
Vrai