Accident vasculaire cérébral

GHADDAB ANIS

Anesthésie réanimation

Systéme Carotidien : carotides internes et leurs branches terminales: art cérébrale

moyenne, antérieure, communicante postérieure et

communicante antérieure

.Système vertébro-basilaire

Postérieures

A vertébrale

Tronc Basilaire

A cérébrale antérieureA communicante antérieure

A cérébrale moyenne A communicante postérieureA cérébrale postérieure

Polygone de Willis Polygone de Willis

Sinus longitudinal supérieur

Sinus longitudinal Inférieur

Sinus pétreux supérieur et inférieur

Sinus Droit

Sinus Sphénoïdal

Sinus Caverneux

Sinus Latéral

• Patient âgé de 65 ans

• ATCD : HTA sous sectral

• Coma d’installation brutale

• OY : à la douleur RV : confuse RM : retrait

1) Score de Glasgow ?

• Pupilles en position intermédiaire réactives

• Tous les réflexes du tronc cérébral présents

• Hémiplégie gauche

• Température= 37

• TA : 190/120

• FC = 90 batt/min

• CAT immédiate ?

• Examens complémentaires à faire ?

• Glycémie = 1,3 g/l

• Bilan rénal , hépatique et ionogramme sanguin normaux

• Recherche de toxiques : négative

• Faut il traiter l’hypertension artérielle ?

Hypertendu connu ou HVG :

Traiter si PAS > 180 mmHg et/ou PAD > 120 mmHg

Si pas d’ATCD de HTA:

Traiter si PAS > 160 mmHg et/ou PAD > 95 mmHg

Quand traiter HTA si AVC hémorragique ?

Nicardipine (loxen) bolus de 1 mg/5minutes Pousse seringue électrique : 1 mg/heure

Prévention des agressions cérébrales secondaires d’originesystémique (ACSOS) :

Hypotension

Hypoxie , Hypo et Hypercapnie

HypoNa+

Anémie

Hypo et Hyperglycémie

Hyperthermie

Normoglycémie

• 2 heures après la patiente a présenté une détérioration de l’état de conscience avec :

OY : Nulle RM : Extension stéréotypée RV : Nulle

• Mydriase non réactive droite

• Bradycardie à 45 batt/min , TA = 170/110

sous 2 mg/heure loxen

Comment expliquer la bradycardie ?

HTIC + Réflexe de cusching

L’hypertension intracrânienne (HTIC) est une des

complications majeures des AVC .

Elle peut être liée au volume lui-même de l’hématome, à

l’oedème périlésionnel ou à une hydrocéphalie.

Comment expliquer la Mydriase ?

1 ) Engagement sous la faux du cerveau

2) Engagement transtentoriel : temporal

3) Engagement par le trou occipital central

4) Engagement des amygdales cérébelleuses3

2

1

4

Etiologies d’une mydriase unilatérale aréactive :

1) Choc direct orbitaire

2) Paralysie du III sans engagement temporal :

• Anévrysme de la face postérieure de la carotide

• Dissection chirurgicale du III

• Hématome pédonculaire

3) Paralysie du III par engagement temporal

• Conduite à tenir ?

• Intubation trachéale + Ventilation mécanique • Bolus Mannitol 20% : 0,5 g / kg en 20 minutes

→ 200 ml en 20 minutes

• Sédation

• Evacuation de l’hématome en urgence

• Prévention des Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS)

AVC hémorragique par surdosage AVK

• Patient âgé de 78 ans

• Coma progressif

• ATCD : HTA , dyslipidémie

• OY : à l’appel RV : confuse RM : orientéé

• Pupilles en position intermédiaire réactives

• Tous les réflexes du tronc cérébral présents

• Hémiplégie droite

• Température= 37

• TA : 170/110 FC = 90 batt/min

• Souffle carotidien

• CAT immédiate ?

• Examens complémentaires de première intention à faire ?

• Glycémie = 1 g/l

• Bilan rénal , hépatique et ionogramme sanguin normaux

• Recherche de toxiques : négative

• Quel élément à l’interrogatoire manque et qui va

conduire votre attitude thérapeutique ?

• Faut il traiter l’hypertension artérielle ?

• Coma d’installation progressive depuis 12 heures

AVC ischémique vu < 4 H 30

• Thrombolyse intraveineuse (l’idéal < 90 minutes)

rtPA : Altéplase (ACTILYSE) : 0,9 mg/kg ,dose maximale : 90mg

10% de la dose totale en bolus suivie d’une perfusion de 60 minutes

Après 24 heures de la thrombolyse :

• Débuter HBPM dose préventive ( ex : lovenox 40 mg/jour)

• Aspirine : 160 à 325 mg/jour

• TDM cérébrale de contrôle

Signes précoces d’AVC ischémique (sylvien)

AVC ischémique vu > 4 H 30

HBPM dose préventive et aspirine immédiatement

Pour notre patient :

HBPM dose préventive : lovenox : 40mg/jour SC

Aspirine: 250 mg/jour

ANTICOAGULANT EFFICACE

THROMBOPHLEBITRE CEREBRALE ++++

Embolie d’origine cardiaque prouvée ou hautement probable

Dissection artérielle exracranienne

Sténose carotidienne serrée symptomatique pré-chirurgicale

Déficit en protéine C, S ou AT III

Contre-indications:Hémorragie au scanner cérébralAVC massifHTA non contrôlée

Quand traiter HTA si AVC ischémique ?

Si fibrinolyse :

Traiter si PAS > 185 mmHg et/ou PAD > 110 mmHg

Si pas de fibrinolyse :

Traiter si PAS > 220 mmHg et/ou PAD > 120 mmHg

OU si dissection aortique , OAP , encéphalopathie hypertensive

Quel bilan étiologique faut il faire ?

• ECG

• Echographie cardiaque

• Echographie doppler des troncs supra aortiques

Thrombophlébite cérébrale

TVC : SCANNER CEREBRAL

• Normal dans 30 % des cas • Peut éliminer autres causes

• Signes directs : hyperdensité avant injection (SLS, SL, sillon cortical) delta vide après injection (SLS)

• Signes indirects : œdème cérébral, hématome

Diagnostic de certitude: Angio IRM

Traitement TVC

Héparinothérapie dose hypocoagulante :

dose curative