Post on 29-Nov-2014
description
Les Accidents Vasculaires Cérébraux
Prise en charge hospitalière(hors thrombolyse)
Sommaire• Généralités• Prévention et traitement des complications• Bilan étiologique• Contrôle des facteurs de risque• Traitements spécifiques : – AVC cardio embolique– AVC lié à l’athérosclérose des gros troncs artériels– AVC lié à la maladie des petites artères– causes rares– étiologie indéterminée
1. Généralitésépidémiologie
• Dans les pays occidentaux :– première cause de handicap acquis de l’adulte– deuxième cause de démence– troisième cause de mortalité
• Incidence : – 150 000 AVC par an– 3 AVC pour 1000 habitants par an
• Maladie grave :– mortalité :
• 20 % à un mois• 30 % à un an
– un patient sur 4 est dépendant à 1 an
1. Généralitésétiologies
• AVC : – ischémiques : 80 %– Hémorragiques : 20 %
• Etiologies des AVC ischémiques– athérosclérose des gros troncs artériels : 25 à 30 %– cardiopathie emboligène : 25 à 30 %– maladie des petites artères cérébrales : 25 à 30 %– causes rares : 5 %
• dissection des artères cervicales• syndromes myéloprolifératifs (thrombocytémie, polyglobulie)• syndrome des antiphospholipides
– étiologie indéterminée : 25 %• 2 causes possibles : sténose carotidienne et fibrillation auriculaire• aucune étiologie apparente : 1/3 des patients avant 45 ans
1. Généralitésétiologies
• Etiologie des AVC hémorragiques– hémorragies lobaires• sujet jeune : –malformation vasculaire: anévrisme, angiome– thrombophlébite cérébrale
• sujet âgé : angiopathie amyloïde
– hémorragies profondes• sujet âgé : hypertension artérielle• sujet jeune: malformation vasculaire (cavernome)
1. Généralitésdiagnostic
• Diagnostic parfois difficile : dans 15 % des cas, même après examen par un neurologue et un scanner cérébral, les patients ont une autre pathologie (déficit post-critique, aura migraineuse)
• AIT = urgence car risque élevé de récidive et d’infarctus cérébral constitué
1. Généralitésorganisation de la prise en charge
• Objectifs– réduire la mortalité– prévenir et traiter les complications– améliorer le pronostic fonctionnel
• Principes : unité dédiée à la prise en charge des AVC– regroupement géographique– personnel formé– protocoles écrits– Évaluation
• Indépendamment du traitement initial, de l’âge du patient et de la gravité initiale de l’AVC, la prise en charge organisée permet de réduire de 20 % la mortalité, sans augmenter la dépendance
2. Prévention et traitement des complications
• Complications non spécifiques• Prise en charge de la pression artérielle• Troubles de la déglutition• Complications thromboemboliques• Complications infectieuses• Mobilisation et rééducation• Complications neurologiques
Complications non spécifiques
• Fièvre, hyperglycémie et hypoxie: aggravent le pronostic de l’AVC
• Surveillance pluriquotidienne de ces paramètres (toutes les 4 heures)
• T > 37°5 : paracétamol• Glycémie > 2 g : insuline• Hypoxie: oxygénothérapie
Prise en charge de la pression artérielle
• En règle générale, l’hypertension artérielle doit être respectée à la phase aiguë d’un AVC, afin de maintenir une pression de perfusion adéquate, qu’il s’agisse d’un accident ischémique ou d’un accident hémorragique
Prise en charge de la pression artérielle (2)
• Surveillance de la PA à la phase aiguë– toutes les heures au cours des 24 premières
heures– puis toutes les 4 heures les jours suivants– rechercher les facteurs favorisants l’HTA : globe
vésical, douleur, céphalée, anxiété– poursuite des traitements antihypertenseurs
antérieurs
Prise en charge de la pression artérielle (3)
• HTA et AVC ischémiques– Respect de l’HTA jusqu’à PAS = 220 et/ou PAD =
120 mm Hg (sauf complications ou thrombolyse)– 2 mesures à 10 minutes d’intervalle– Traitement par voie IV continue• objectif: baisse de 25 % des chiffres initiaux• nicardipine (loxen), urapidil (eupressyl), labétolol
(trandate)
Prise en charge de la pression artérielle (4)
• HTA et AVC hémorragique (hématomes intracérébraux)– respect de l’HTA jusqu’à 185/110 mm Hg, sauf
complications– 2 mesures à 10 minutes d’intervalle– traitement par voie IV continue : mêmes objectifs
et médicaments
Troubles de la déglutition
• fréquents pendant les premiers jours• favorisés par– étendue de la paralysie – atteinte du carrefour pharyngo laryngé– paralysie faciale
• risque de fausse route, de détresse respiratoire, d’infections pulmonaires
• tester la déglutition avant toute alimentation• ne jamais laisser le patient seul devant son plateau repas• sonde naso gastrique dès le 2 ° jour
Complications thromboemboliques
• Favorisées par :– paralysie d’un membre inférieur– alitement
• AVC ischémique :– bas de compression veineuse– hbpm– mobilisation précoce
• AVC hémorragique :– bas de compression veineuse– hbpm : pas avant la 48 ° heure– mobilisation précoce
Complications infectieuses
• Fièvre et AVC– T° > 37°5 (2 prises à 30 minutes d’intervalle)– facteur de mauvais pronostic– paracétamol IV : 1 g toutes les 6 heures
• Etiologies :– pneumopathie de déglutition, infection urinaire– AVC fébrile d’emblée : endocardite, thrombophlébite
cérébrale– fièvre d’origine centrale : AVC massifs
Mobilisation et rééducation
• Précoce, dès les premiers jours, une fois passée la période d’instabilité hémodynamique
• Équipe soignante, kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste• Mobilisation passive puis active• Installation du patient :
– tête à 30 °– membre paralysé en position de fonction– soutien du membre et des articulations– ne pas tirer sur le membre paralysé
• Algodystrophie– favorisée par l’étirement de l’articulation paralysée– précoce, douleur, œdème– traitement par calcitonine
Complications neurologiques• Transformation hémorragique d’un infarctus cérébral :
– facteurs de risque:• taille de l’infarctus• traitement anticoagulant
– aggravation du déficit, trouble de vigilance– confirmation par TDM ou IRM
• Œdème cérébral ischémique :– lié à la taille de l’infarctus– trouble de vigilance, aggravation du déficit– TDM ou IRM– surélévation de la tête– mannitol à 20 %
3. Bilan étiologique• Examens complémentaires à faire
systématiquement– bilan biologique :
• NFS plaquettes : anémie, syndrome myéloprolifératif• CRP : maladie de Horton• TP, TCA • créatinine, ionogramme
– ECG, télémétrie, holter : fibrillation auriculaire, infarctus du myocarde– échodoppler des TSA :
• dans les 48 heures• en urgence : AIT, infarctus mineur, accident ischémique fluctuant ou
évolutif• objectif : sténose serrée de la carotide interne, dissection artérielle
– échodoppler cardiaque transthoracique : cardiopathie emboligène
3. Bilan étiologique• Examens complémentaires à faire en 2° intention
– angio RM cervicale ou angio TDM cervicale : • sténose carotidienne• dissection des artères cervicales
– ETO :• FOP – ASIA• thrombus intracavitaire (auricule gauche)• athérome de la crosse aortique
– anticorps antiphospholipides– échodoppler transcrânien
• sténose intracrânienne• recanalisation après thrombolyse• étude hémodynamique en aval d’une sténose serrée
4. Contrôle des facteurs de risque(après un infarctus cérébral ou un AIT)
• HTA• Hyperlipidémie• Diabète• Contraception hormonale• Traitement hormonal de la ménopause• Hygiène de vie
4. Contrôle des facteurs de risque
• Hypertension artérielle isolée– objectif : TA < 140/90 mm Hg– IEC et/ou diurétique thiazidique
• Hypertension artérielle et diabète ou insuffisance rénale– objectif: TA < 130/80 mm Hg– IEC ou ARA 2 (sartan)
4. Contrôle des facteurs de risque
• Hyperlipidémie isolée– statine si LDL cholestérol > 1 g/l– objectif : LDL < 1 g/l
• Hyperlipidémie et diabète ou antécédent coronarien– statine quel que soit le taux de LDL cholestérol– objectif: LDL < 1 g/l
• Étude sparcle : atorvastatine 80 mg/j
4. Contrôle des facteurs de risque
• Diabète– Contrôle glycémique strict– Objectif : Hb A1c < 6.5 %– TA < 130/80 mm Hg (IEC ou ARA 2 si
microalbuminurie)– statine
4. Contrôle des facteurs de risque
• Contraception hormonale– contre indication formelle et définitive à une
contraception oestro-progestative– contraception hormonale : • microprogestatif• Implant• DIU au levonorgestrel
– contraception non hormonale
4. Contrôle des facteurs de risque
• Traitement hormonal de la ménopause– arrêt du THM recommandé– si qualité de vie altérée ou risque élevé
d’ostéoporose: reprise possible, à discuter au cas par cas
• Hygiène de vie– arrêt du tabac– alcool : < 3 verres chez l’homme, < 2 chez la femme– réduction de l’obésité– activité physique régulière: au moins 30 minutes par jour
5. Traitements SpécifiquesAVC ischémique et cardiopathie
• Fibrillation auriculaire– permanente ou paroxystique– traitement anticoagulant oral (AVK)– début pendant la 1° semaine (avec ou sans héparine)– objectif: INR entre 2 et 3– durée : illimitée – avenir : nouveaux antithrombotiques
• dabigatran = antithrombine (anti II)
AVC ischémique et cardiopathie
• Infarctus du myocarde– traitement AVK– surtout si FA ou thrombus intra cardiaque
• Prothèses valvulaires mécaniques– traitement AVK– niveau INR : variable selon la prothèse
• Valvulopathies– AVK uniquement pour le rétrécissement mitral
rhumatismal
AVC ischémique et cardiopathieanomalie du septum interauriculaire : FOP et ASIA
• Foramen ovale perméable (FOP)– persistance après la naissance d’une communication entre les 2
oreillettes– fréquent dans la population générale– parfois associé à un anévrisme du septum auriculaire (ASIA)
• Pas de lien entre FOP et AVC• FOP + ASIA : cause possible d’AVC avant 55 ans
– antiagrégant plaquettaire– AVK– fermeture percutanée par voie veineuse– étude en cours
AVC ischémique et athérosclérose
• Athérosclérose– troncs supraaortiques– crosse de l’aorte
• Traitement antiagrégant plaquettaire– début dès les 1° heures de l’AVC– 3 traitements possibles• aspirine : de 50 à 300 mg/j (kardégic)• clopidogrel : 75 mg/j (plavix)• association aspirine-dipyridamole (asassantine)
AVC ischémique et maladie des petites artères
• lipohyalinose, responsable de lacunes ischémiques
• traitement antiagrégant plaquettaire
Sténose symptomatique de la carotide interne extracrânienne
• antiagrégant plaquettaire quel que soit le degré de sténose• sténose entre 70 et 99 % : endartériectomie indiquée
– après un AIT ou un infarctus non invalidant– le plus tôt possible– bénéfice important, équivalent pour hommes et femmes– chirurgien expérimenté, morbi-mortalité < 6 %
• sténose entre 50 et 69 % : endartériectomie possible– bénéfice moindre– tenir compte des caractéristiques du patient et de l’AVC– bénéfice plus grand chez les hommes et les patients > 75 ans– bénéfice plus grand en cas d’AIT hémisphérique
• endartériectomie non indiquée :– occlusion carotidienne– sténose < 50 %– sténose intracrânienne
Causes rares• Dissection des artères cervicales
– traitement antithrombotique• anticoagulant : héparine puis AVK• antiagrégant plaquettaire
– pas de preuve formelle de la supériorité du traitement anticoagulant
• Syndrome des antiphospholipides– anticorps antiphospholipides + manifestations cliniques– 2 dosages à 12 semaines d’intervalle– traitement AVK
• Thrombocytémie essentielle– diagnostic différentiel : syndrome inflammatoire, carence martiale– mutation du gène JAK 2