Transcript of Anne Laurence Le Faou Introduction : organisation des systèmes de santé fortement dépendante du...
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- Anne Laurence Le Faou
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- Introduction : organisation des systmes de sant fortement
dpendante du mode dorganisation Lorganisation du systme de sant est
fortement dpendante du mode dorganisation de la protection sociale
pas de modle universel Il nexiste pas de modle universel influencs
histoireculture Les modes dorganisation de la protection sociale et
donc des systmes de sant sont fortement influencs par lhistoire et
la culture pays riches Seuls les pays riches peuvent offrir un
systme de sant leur population (sans financement, pas de systme de
sant). Un pays pauvre propose juste la vaccination.
06/10/20082Proprit de Hermann Lumbu
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- Une protection sociale : pourquoi? scurit du lendemain
travaillent famille activit conomique, Pour assurer la scurit du
lendemain pour les personnes qui travaillent et leur famille (sans
travail ou activit conomique, pas de financement possible). Contre
les risques lis maladies, Aux maladies, accidents professionnels,
Aux accidents professionnels, invalidit, linvalidit, vieillesse,
(retraites) la vieillesse, (retraites) chmage, (cas de crise
conomique) Au chmage, (cas de crise conomique) maternitfamille. la
maternit et la famille. 06/10/20083Proprit de Hermann Lumbu
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- Comment assurer cette protection? favorisant lpargne
individuelle, familiale ou collective En favorisant lpargne
individuelle, familiale ou collective (les professionnels dun mme
secteur se regroupent) individuelle sant pargne individuelle :
conomiser pour sa sant (exemple des soins dentaires en France)
mcanismes dassurance prive. En favorisant le recours aux mcanismes
dassurance prive. exclu poids autres facteurs de risques Risque
dtre exclu de lassurance sant : en fonction du poids (obsit), de la
prsence dautres facteurs de risques comme le tabagisme assurance
publique obligatoire En mettant en place une assurance publique
obligatoire Tout le monde Tout le monde paie (les non-malades pour
les malades). 06/10/20084Proprit de Hermann Lumbu
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- Quest quun systme de sant? Dfinition : moyens raliser les
objectifs Dfinition : ensemble des moyens (organisationnels,
humains, structurels ou financiers), destins raliser les objectifs
dune politique de sant Objectif : Amliorer la sant Objectif :
Amliorer la sant de la population (sant publique).
06/10/20085Proprit de Hermann Lumbu
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- Une histoire relativement rcente mais trs progressive 1880 nos
jours De 1880 nos jours obligatoires en Allemagne, 1880-1890:
assurances sociales obligatoires en Allemagne, chmage vieillesse
Etats Unis, 1930-1940 : assurances chmage et vieillesse aux Etats
Unis, obligatoires en France, 1945-50 : assurances sociales
obligatoires en France, Assurance contre les accidents du travail
fin 19 me (France), maladieEtats Unis 1965-70 : assurance maladie
aux Etats Unis (pour certaines populations), France, 2000 :
Couverture Maladie Universelle en France, Allemagne, 2007 :
Couverture Maladie Universelle en Allemagne, couverture maladie de
la population 2008-2009: dbat sur la couverture maladie de la
population aux Etats Unis. 06/10/20086Proprit de Hermann Lumbu
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- Le systme de sant idal? Global : aucun secteur ou objectif
Global : ne nglige aucun secteur ou objectif (prvention / soins trs
spcialiss) Accessible : gographique conomique Accessible :
accessibilit gographique (proximit) et conomique (cot acceptable)
Efficace : techniquement conomiquement Efficace : techniquement et
conomiquement Acceptable : population Acceptable : accord de la
population (exemple des fermetures de maternits, surtout en France
(celles faisant moins de 300 accouchements par an)) Planifiable et
valuable : prvoirmesurer Planifiable et valuable : prvoir et
mesurer (indicateurs de sant) Souple et modifiable : pidmie
bronchiolitecirconstances particulire : Souple et modifiable :
(adaptable une pidmie par exemple de la bronchiolite ou des
circonstances particulire : la canicule). 06/10/20087Proprit de
Hermann Lumbu
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- 06/10/20088Proprit de Hermann Lumbu
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- I. Description dun systme de sant 06/10/20089Proprit de Hermann
Lumbu
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- Les lments contextuels Dmographieaccroissement ge). Dmographie
(taux daccroissement de la population, rpartition par ge).
Indicateurs sanitaires Indicateurs sanitaires (mortalit infantile,
esprance de vie). Offre de soins : densit Offre de soins : densit
mdicale, densit en lits hospitaliers. conomie (PIB global,
Indicateurs synthtiques de lconomie (PIB global, par habitant).
Dpenses de sant : alloues Dpenses de sant : ressources alloues la
sant (exprim en % de PIB). 06/10/200810Proprit de Hermann
Lumbu
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- A. Les indicateurs de sant bonne esprance de vie Europe Une
bonne esprance de vie la naissance en Europe (France et Allemagne).
longvit importante Europe de lOuest Une longvit importante en
Europe de lOuest (France et Allemagne). 06/10/200811Proprit de
Hermann Lumbu
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- Mortalit infantile 2005 (Dcs /1000 naissances vivantes)
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- Esprance de vie Femmes et Hommes la naissance (annes 2005)
06/10/200813Proprit de Hermann Lumbu
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- Esprance de vie lge de 65 ans(2004) 06/10/200814Proprit de
Hermann Lumbu
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- B. Les dpenses de sant 11% du PIB 15% Autour de 11% du PIB pour
la France (11,1%) et lAllemagne (10,7%) versus 15% aux Etats Unis.
part prpondrante publicsocialis Une part prpondrante des dpenses
financement public et socialis en France et en Allemagne.
06/10/200815Proprit de Hermann Lumbu
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- Dpenses totales de sant en % du PIB 06/10/200816Proprit de
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- Part publique du total des dpenses de sant (%) 2005
06/10/200817Proprit de Hermann Lumbu
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- Part des dpenses publiques alloues la prvention en sant
publique (2005) 06/10/200818Proprit de Hermann Lumbu
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- C. La production de soins densit mdicale leve Une densit
mdicale leve en France et en Allemagne. densit paramdicale
insuffisante Une densit paramdicale insuffisante en France et en
Allemagne par rapport la situation amricaine. densit hospitalire
leve Une densit hospitalire leve en France (et en Allemagne) par
rapport la situation des Etats Unis. densit technologique trs leve
Une densit technologique trs leve aux Etats Unis.
06/10/200819Proprit de Hermann Lumbu
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- Mdecins en activit pour 1000 habitants 2005 06/10/200820Proprit
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- Lits pour soins aigus (technicit) dans les hpitaux pour 1000
personnes 2003 2005 06/10/200821Proprit de Hermann Lumbu
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- II. Exemple de systme de sant 06/10/200822Proprit de Hermann
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- 1. La France 06/10/200823Proprit de Hermann Lumbu
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- A. Le financement suprieures aux recettes (dficit). Des dpenses
du systme de sant suprieures aux recettes (dficit). fonction de la
croissance conomique Des recettes de la scurit sociale fonction de
la croissance conomique nouveau risque le risque dpendance
Allemagne). Un projet de nouveau risque financer : le risque
dpendance (comme en Allemagne). dpasses. Des prvisions de dpense
dassurance maladies annuelles toujours dpasses. 06/10/200824Proprit
de Hermann Lumbu
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- Dficits annuels de la scurit sociale 06/10/200825Proprit de
Hermann Lumbu
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- A. Le financement en premire ligne coteuses : 100%). Lassurance
maladie en premire ligne pour les dpenses coteuses :
hospitalisation et maladies chroniques (prises en charge 100%).
assurances complmentaires 85% non lucratif,mutuelles). Un systme
dassurances complmentaires qui couvre 85% de la population
(majoritairement but non lucratif, les mutuelles). participation
croissante Une participation croissante des assurances
complmentaires aux dpenses de sant. 06/10/200826Proprit de Hermann
Lumbu
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- Dpenses de soins et biens mdicaux par mode de financement en
2006 06/10/200827Proprit de Hermann Lumbu
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- B. La consommation mdicale en 2006 (%) 06/10/200828Proprit de
Hermann Lumbu
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- C. Evolution Part prpondrante de lhpital dpenses rformes
annonces (rgionalisation restructuration communauts hospitalires 4
10 hpitaux 200 000 400 000 spcialisations Part prpondrante de
lhpital dans les dpenses do de nombreuses rformes annonces
(rgionalisation poursuivie, restructuration des hpitaux en fonction
de leur activit, communauts hospitalires de territoire : 4 10
hpitaux pour 200 000 400 000 avec des spcialisations pour chacun
dentre eux) dpenses mdicamenteuses importantes second rang mondial
Des dpenses mdicamenteuses importantes (cancers, maladies
cardio-vasculaires) : second rang mondial pour la consommation des
mdicaments. soins ambulatoires professionnels Des soins
ambulatoires faisant lobjet de rformes : installation des
professionnels de sant. 06/10/200829Proprit de Hermann Lumbu
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- Densit des mdecins omnipraticiens pour 100 000
habitants(gnralistes et mdecins exercice particulier)
06/10/200830Proprit de Hermann Lumbu Chiffres & repres dition
2006
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- Densit des mdecins spcialistes pour 100 000 habitants
06/10/2008Proprit de Hermann Lumbu31 De manire gnrale, la densit de
mdecins spcialistes est plus importante dans le sud de la France,
avec de fortes disparits au niveau national : 35 spcialistes pour
100 000 habitants en Haute-Sane contre 246 Paris, par exemple
Chiffres & repres dition 2006
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- C. Evolution conomies 2009 et 2010 : Plans dconomies 2009 et
2010 : nombreuses mesures annoncs pour lhpital Contractualisation
incitation prventionprescription Contractualisation avec les
mdecins de ville: incitation financire la prvention et la
prescription de gnriques quilibre des comptes : Objectif de retour
lquilibre des comptes : 2011 06/10/200832Proprit de Hermann
Lumbu
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- 2. Allemagne 06/10/200833Proprit de Hermann Lumbu
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- Introduction : contexte historique 1883 : systme Bismarckien :
1883 : systme Bismarckien : qui travaille est assur. Runification
transition(rformes Runification (ex RFA et ex RDA) : Systme en
transition (rformes depuis 1990). 2,7 milliards deuros Dficit de
2,7 milliards deuros en 2001. Excdentdepuis 2004 grves Excdent
financier depuis 2004 malgr des grves des professionnels de sant.
06/10/200834Proprit de Hermann Lumbu
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- A. Le financement protection sociale : assurances sociales.
Type de protection sociale : systme fond sur les assurances
sociales. assurance maladie : 92%. Caisses dassurance maladie :
92%. 1200 en 1993 450 en 1999, 303 en 2007 rgionscorps
professionnels rgionales, entreprises, agricoles, mineurs).
Regroups par rgions ou par corps professionnels (caisses rgionales,
caisses dentreprises, caisses agricoles, caisses des mineurs).
auto-gouvernement membres). Principe dauto-gouvernement (lections
des dirigeants par les membres). Gestion paritaire Gestion
paritaire par les employs et les employeurs. prives : 8% Assurances
prives : 8% Concurrence Concurrence entre les caisses dassurance
maladie. 06/10/200835Proprit de Hermann Lumbu
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- B. Organisation Ngociation des tarifs Ngociation des tarifs
entre associations de mdecins de ville et caisses. Mdecine de ville
adhrents Mdecine de ville pour les adhrents des caisses. Libre
choix obligatoire depuis 2006. Libre choix dun mdecin mais mdecin
traitant obligatoire depuis 2006. tiers payant. Pas de paiement
direct du mdecin : tiers payant. Ticket modrateur modrer Ticket
modrateur (pour modrer la consommation des soins): 10 trimestre
accder Abonnement 10 trimestre pour accder au systme de sant 5 10
charge du patient 5 10 par visite mdicale la charge du patient
Pharmacie : financire lachat de chaque bote Pharmacie :
participation financire du patient pour lachat de chaque bote de
mdicaments. Soins dentaires (arrt du remboursement Soins dentaires
(arrt du remboursement des couronnes sauf
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- B. Organisation Secteur hospitalier restructuration Secteur
hospitalier trs important, en cours de restructuration (vente
dhpitaux). Grves Grves des mdecins hospitaliers.
06/10/200837Proprit de Hermann Lumbu
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- C. Evolution Matrise des cots contrle des dficits. Matrise des
cots et contrle des dficits. Augmentation Augmentation de la part
la charge de lassur. Suppression de certaines prestations prives.
Suppression de certaines prestations des caisses publiques
assurances prives. Concurrence activit. Concurrence entre les
hpitaux financs en fonction de leur activit. Concurrence
Concurrence entre les caisses. 06/10/200838Proprit de Hermann
Lumbu
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- 3. Etats Unis 06/10/200839Proprit de Hermann Lumbu
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- A. Financement Pas de couverture gnralise Pas de couverture
gnralise de la population Pas de financement public Pas de
financement public gnralis 60% des amricains lie lemploi 2005 60%
des amricains sont couverts par une assurance prive lie lemploi en
2005 (versus 64% en 2000). couvrir le risque maladie Difficults des
petites entreprises couvrir le risque maladie de leurs employs.
primes dassurance sant (10% Hausse constante des primes dassurance
sant (10% par an entre 2000 et 2005). pargne sant 2003Bush
dductions fiscales Comptes pargne sant (health saving accounts)
cres en 2003 par ladministration Bush incitent les personnes payer
leurs dpenses en change de dductions fiscales (paiement de moins
dimpts). 06/10/200840Proprit de Hermann Lumbu
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- A. Financement Deux programmes Deux programmes publics Medicare
: 65 ans et plus handicapes Medicare : pour les personnes de 65 ans
et plus et les personnes handicapes Medicaid : pauvres Medicaid :
familles pauvres SCHIP: State Childrens Health Insurance Program
SCHIP: ne relevant pas de Medicaid infrieurs 200% du seuil de
pauvret 33 200 $ par an pour trois personnes). Assurance destine
aux enfants vivant dans des mnages ne relevant pas de Medicaid et
disposant de revenus infrieurs 200% du seuil de pauvret fdral (USS
33 200 $ par an pour trois personnes). tat fdral tats fdrs. Financ
en grande partie par ltat fdral mais aussi par les tats fdrs.
06/10/200841Proprit de Hermann Lumbu
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- A. Financement 15% de la population non couverte : 47 millions
Plus de 15% de la population non couverte : prs de 47 millions de
personnes trs variable 10,4 % Iowa, 24% Floride27% Texas Part des
adultes non assurs trs variable selon les Etats : 10,4 % dans
lIowa, 24% en Floride et 27% au Texas 9 millions denfants non
assurs Medicaid ou SCHIP) 46% hispanique. varie 20,4% Texas5,6 9
millions denfants non assurs (les trois quarts sont ligibles
Medicaid ou SCHIP) : 46% sont dorigine hispanique. La part des
enfants non assurs varie selon les Etats : 20,4% des enfants au
Texas versus 5,6 aux Massachussetts. immigrsdepuis moins de 5 ans
ne sont pas ligibles Les immigrs et leurs enfants entrs depuis
moins de 5 ans aux Etats Unis ne sont pas ligibles aux programmes
Medicaid et SCHIP 06/10/200842Proprit de Hermann Lumbu
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- B. Organisation : les managed care organizations (MCO) Soins
cls en main : villes et hpitaux assurance. Soins cls en main :
mdecins de villes et hpitaux sur des listes fixes par lassurance.
Patients interrogs : conomies (rduction accder au spcialiste)
Patients interrogs : MCO orientes vers les conomies (rduction du
temps pass avec le mdecin, difficults pour accder au spcialiste)
positifs : Points positifs : Politiques de prvention Politiques de
prvention mises en place, ducation la sant obsessurpoids), Services
dducation la sant (programmes dexercice physique pour les personnes
obses et en surpoids), disease management(coordination coteuses
Programme de disease management (coordination de lensemble des
soins pour des pathologies chroniques coteuses comme le diabte ou
le cancer). 06/10/200843Proprit de Hermann Lumbu
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- C. Evolution initiativescouverture plus importante Des
initiatives des Etats en faveur dune couverture plus importante de
la population Massachussetts Massachussetts tendue la trs grande
majorit des non assurs Couverture maladie tendue la trs grande
majorit des non assurs en 2006 quasi publique, Insurance Connector,
rduire les cots faciliter lachat Structure de gestion dassurance
quasi publique, the Insurance Connector, qui permet de rduire les
cots dassurance pour les petites entreprises et les individus ou
den faciliter lachat 11 Etats Vermont, Maine, Californie. 11 Etats
envisagent des rformes similaires : Vermont, Maine, Californie.
06/10/200844Proprit de Hermann Lumbu
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- C. Evolution Augmentation croissante Augmentation croissante
des dpenses de sant et des prix Augmentation progressive tickets
modrateurs Augmentation progressive des tickets modrateurs par les
assurances prives difficults Do difficults pour la population.
06/10/200845Proprit de Hermann Lumbu
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- Conclusion atout considrable pour la France et lAllemagne :
quasi gnralise Un atout considrable pour la France et lAllemagne :
une couverture quasi gnralise de la population mthodes intressantes
aux Etats Unis : Des mthodes intressantes aux Etats Unis :
prvention Les programmes de prvention maladies chroniques La prise
en charge des maladies chroniques (Disease management).
06/10/200846Proprit de Hermann Lumbu
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- Remarque : cohrence cours 2/cours 3 Question sur les diffrences
observes entre les cours 2 et 3 Ceci provient du fait que
assurances prives et instituts de prvoyance n'ont pas t intgres aux
mutuelles dans le cours 3, contrairement au cours 2. Si on ajoute
la part de financement des assurances prives et instituts de
prvoyance, les chiffres des 2 cours sont cohrents. Voici un tableau
rcapitulant la part de chaque financeurs pour l'ambulatoire et les
mdicaments dans la CSMB de 2007 (avec en rouge ce qui est figur
dans les diapos du cours 3 (et qui est retenir) 06/10/2008Proprit
de Hermann Lumbu47
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- Remarque : cohrence cours 2/cours 3 FinanceursSoins
ambulatoiresMdicaments Scurit sociale de base 65,50%67,60% CMU-C
AME1,70%1,40% Mutuelle11,50%11,40% Socits dassurance5,10%3,80%
Instituts de prvoyance3,90%2,40% Mnages12,30%13,50% Total100%100%
Soit mutuelles + assurances + instituts 20,50%17,60%
06/10/2008Proprit de Hermann Lumbu48