ANALYSE D’UN ACCIDENT DU TRAVAIL PAR LA METHODE

DE L’ARBRE DES CAUSES

MANET Caroline

Interne de spécialité

JDV Dijon

11,12,13 septembre 2006

L ’ARBRE DES CAUSES

• Pour analyser l’accident

• Pour mettre en œuvre des solutions

• Méthode a posteriori

• 3 phases:– Recueil d’information– Construction de l’arbre– Interprétation

LE RECUEIL DES FAITS

• C’est une action ou un état concret, visible, précis et vérifiable

• Éviter les jugements de valeur, les opinions et les interprétations

• Les symboles graphiques qui sont utilisés sont des cercles ou des carrés

• Le cercle exprime une variation d’état

• Le carré exprime un état permanent ou habituel

• Un cercle ou un carré ne contient qu’un seul fait

LE RECUEIL DES FAITS

LE RECUEIL DES FAITS

Auprès de qui?• La victime • Les témoins• Les collègues, l’encadrement• Le service maintenance• Le service sécurité• Le CHSCT• Le médecin du travail

• Les faits se classent dans quatre grandes catégories:

• l’Individu

• la Tâche

• le Matériel

• le Milieu

I T

Ma Mi

LE RECUEIL DES FAITS

ITMAMI

• L’individu– Expérience du travail, ancienneté au poste?– Compétences, formation?– Pour quelles raisons agissait-il comme ça?– Avait-il des difficultés particulières?

ITMAMI

• La tâche au moment de l’accident– Que faisait-il effectivement?– Comment s’y prenait-il?– Pour quelles raisons devait-il faire ce travail de

cette façon?– Y’a-t-il eu quelque chose d’inhabituel?– Y a-t-il eu des modifications / mode opératoire

habituel?

ITMAMI

• Le matériel– Quelle machine, quel outil et pourquoi?– Quels risques connus sur cet outil?– État du matériel (entretien, vétusté)?– Y a-t-il eu panne, défaillance?

ITMAMI

• Le milieu (environnement physique et relationnel)– Organisation du travail?– Mise en jeu de facteurs physiques, chimiques,…?– Quelles communications (moyens, qualité)?– Qualité des relations dans l’équipe?

CONSTRUIRE UN ADC

« L'opérateur est occupé au remplacement des lames de rives sur le décapage. 

En dévissant la vis des lames , une giclée de graisse vient le frapper au visage et plus particulièrement à l'œil droit. » 

CONSTRUIRE UN ADC

On part de l’accident (fait ultime) et on remonte de droite à gauche afin de reconstruire les enchaînements et combinaisons des faits qui ont joué un rôle.

Fait Ultime

AA??Sens de la démarche

Projection de graisse dans l'œil droit

L’accident=fait ultime

Projection de graisse dans l'œil droit

Jet anormal de graisse

Qu’a-t-il fallu pour?

Est-ce suffisant?

Deux questions

NON

Projection de graisse dans l'œil droit

Qu’a-t-il fallu pour?

Est-ce suffisant?

Deux questions

NON

présence de l'agent

Projection de graisse dans l'œil droit

Qu’a-t-il fallu pour?

Est-ce suffisant?

Deux questions

OUI

pas de protectiondu visage

Projection de graisse dans l'œil droit

Jet anormal de graisse

Projection de graisse dans l'œil droit

Jet anormal de graisse

présence de l'agent

Projection de graisse dans l'œil droit

Jet anormal de graisse

présence de l'agent

pas de protectiondu visage

projectionde graisse dans l'œil droit

Jet anormal de graisse

présence de l'agent

pas de protectiondu visage

pas dans la procédure pour cette opération

projectionde graisse dans l'œil droit

Jet anormal de graisse

présence de l'agent

pas de protectiondu visage

pas dans la procédure pour cette opération

échange des lames usagées

projectionde graisse dans l'œil droit

Jet anormal de graisse

présence de l'agent

pas de protectiondu visage

pas dans la procédure pour cette opération

échange des lames usagées

procédure

projectionde graisse dans l'œil droit

Jet anormal de graisse

présence de l'agent

pas de protectiondu visage

pas dans la procédure pour cette opération

échange des lames usagées

graisse sous pression dans l'ecrou

procédure

projectionde graisse dans l'œil droit

Jet anormal de graisse

présence de l'agent

pas de protectiondu visage

pas dans la procédure pour cette opération

échange des lames usagées procédure

graisse sous pression dans l'ecrou

blocage de l'écrou hydraulique

projectionde graisse dans l'œil droit

Jet anormal de graisse

présence de l'agent

pas de protectiondu visage

pas dans la procédure pour cette opération

échange des lames usagées procédure

graisse sous pression dans l'ecrou

blocage de l'écrou hydraulique

pression trop élevée (supposé)

projectionde graisse dans l'œil droit

Jet anormal de graisse

présence de l'agent

pas de protectiondu visage

pas dans la procédure pour cette opération

échange des lames usagées procédure

graisse sous pression dans l'ecrou

blocage de l'écrou hydraulique

pression trop élevée (supposé)

conception de l'outil

projectionde graisse dans l'œil droit

Jet anormal de graisse

présence de l'agent

pas de protectiondu visage

pas dans la procédure pour cette opération

échange des lames usagées procédure

graisse sous pression dans l'ecrou

blocage de l'écrou hydraulique

pression trop élevée (supposé)

conception de l'outil

pas de limiteur de pression a la pompe

projectionde graisse dans l'œil droit

Jet anormal de graisse

présence de l'agent

pas de protectiondu visage

pas dans la procédure pour cette opération

échange des lames usagées procédure

graisse sous pression dans l'ecrou

blocage de l'écrou hydraulique

pression trop élevée (supposé)

conception de l'outil

pas de limiteur de pression a la pompe

INTERPRETATION

• Rechercher des solutions• Voir pour chacune :

– Suppression du risque ou diminution– Non déplacement du risque– Durabilité dans le temps– Surcharge de travail pour l’opérateur – Coût– Délai d’application– Valable pour plusieurs postes– Conforme à la réglementation et aux normes

INTERPRETATION

Évaluer la portée de la mesure (niveau de prévention)

• Élimination du risque à la source• Diminution du risque par protection

– Protection à la source– Protection collective– Protection individuelle

• Maintien de la situation dangereuse – Information, formation, consignes

projectionde graisse dans l'œil droit

Jet anormal de graisse

présence de l'agent

pas de protectiondu visage

pas dans la procédure pour cette opération

échange des lames usagées procédure

graisse sous pression dans l'ecrou

blocage de l'écrou hydraulique

pression trop élevée (supposé)

conception de l'outil

pas de limiteur de pression a la pompe

(1)

(2)

(3)

Mesures décidées Pilote Délai

Vérifier les données techniques fournies par le fabricant des écrous hydrauliques et adapter la pression maximum de la pompe. (1)

M.X 30.09

Rédiger une leçon ponctuelle pour expliquer les précautions à prendre lors du démontage des lames (2)

M.Y 15.09

Refaire le mode opératoire « remplacement des lames » sur le décapage en intégrant la pression maximale admise (3)

M.Z 30.09

Modifier la consigne sécurité en rendant obligatoire le port de lunettes pour cette opération (3)

M.Z 30.09

SUIVI

• Mise en œuvre des solutions– Qui, dans quels délais, avec quels moyens?

• Suivre l’application des solutions– Qui suit et surveille l’avancement des

réalisations?– Qui informe tous les participants des

conclusions de l’étude?

SYNTHESE

• Recueil des informations• Organisation des faits et construction de l’arbre• Choix des causes à traiter• Proposition des mesures de prévention• Choix des mesures de prévention• Suivi des travaux• Vérification de la bonne exécution des travaux• Evaluation de la réalisation par rapport aux objectifs

Références:

Méthode en prévention: arbre des causes-CRAM Bourgogne et Franche-Comté

Analyse des accidents du travail-CRAM Alsace-Lorraine