Post on 03-Apr-2015
Analyse des AT
Arbre des causes
Réalisé par les internes de médecine du travail
de la faculté de Dijon.
Plan
I.IntroductionII.Causes des AT
III.Analyse des AT
IV.Fiabilité des systèmes
1. Causes matérielles
2. Causes humaines
1. Analyse a priori
2. Analyse a posterioria. Recueil des faits
b. Construction de l’arbre des causes (ADC)
c. Exploitation de l’arbre des causes : « comprendre et agir »
V. Conclusion
I.INTRODUCTION
LEGISLATION
Art L.411-1 du Code de la Sécurité SocialeArt L.412-2 du Code de la Sécurité Sociale
I.INTRODUCTION
Lésion corporelleTravail mal conçu ou inadapté
Notion de responsabilité d’un tiers
Cas de la « diathèse traumatophile »
Acteurs de prévention :chef d’
Causes matériellesDirectesFavorisantesFortuites
Causes humainesFacteurs collectifsFacteurs individuels
Causes inclassables
II.Causes des AT
II.Causes des AT
CAUSES MATERIELLES
Causes directesChocs, chutes, écrasements, projections…
Causes favorisantesEclairage, température, hygrométrie, bruit,
vibrations…
Causes fortuitesIncendies, éboulements, explosions…
II.Causes des AT
CAUSES HUMAINES
Facteurs collectifs- Relations inter-individuelles
Facteurs individuels- Facteurs constitutionnels : âge, sexe, Q.I.,
psychisme, ethnie, morphotype, dyslatéralité, inexpérience, tares et handicap…
- Facteurs pathologiques acquis : troubles sensoriels, moteurs, effets IIr des médicaments, conduites addictives…
II.Causes des AT
CAUSES INCLASSABLES
- Conséquences de dysfonctionnement ou d’insuffisance au niveau de l’organisation du travail.
- Non respect des consignes de sécurité, défaut de commandement, défaut d’information, dégradation du matériel, contraintes et des niveaux d’astreintes.
III.Analyse des AT
Vise à dégager des axes de prévention
Engage différents acteurs : CHSCT, responsable sécurité, médecin du travail, la victime…
2 approches possibles :
Analyse a priori
Analyse a posteriori
III.Analyse des AT
Analyse a priori :
Identification des dangers
Évaluation des risques
Document unique (décret du 5 novembre 2001)
III.Analyse des AT
Analyse a posteriori : Méthode de l’arbre des causes, analyse pluricausale développée par INRS
Recueil des faits
Construction de l’arbre des causes
Recherche de mesures correctives adaptées
Recherche de situations avec risques semblables
Proposition de mesures préventives adaptées
Vérification de leur application
III.Analyse des AT
Recueil des faits
But : obtenir des données objectives, des faits
Moyens : « enquête policière »
Comment ? : « I.T.MA.MI »
L’Individu
La Tâche
Le MAtériel
Le MIlieu
III.Analyse des AT
Construction de l’arbre des causes
Représentation graphique de l’enchaînement des faits, de leurs relations et de leur succession dans le temps.
Code graphique : fait permanent :
La construction s’organise de la droite vers la gauche avec pour point de départ la lésion (fait ultime).
fait ponctuel :
phénomène humain et hypothèses: « ? »
III.Analyse des AT
A partir de chaque fait (X) se posent3 questions :
- Qu’a-t-il fallu pour que ce fait X arrive?
- Y était-t-il nécessaire pour que X arrive?
- Y était-t-il suffisant pour que X arrive?
III.Analyse des AT
III.Analyse des AT
Premier exemple
« Y pourraient pas faire attention ces cons là… »
M Pouf, diabétique obèse (100 kgs), est hospitalisé en endocrinologie pour syndrome fébrile.
Mr Pouf est tombé dans les toilettes
Il se retrouve coincé entre le mur et la cuvette, les jambes obstruant l’entrée…
Violette, charmante aide-soignante de l’étage, alertée par le bruit se précipite pour l’aider à se relever.
Mr Pouf est tombé dans lesLes WC étant étroits (140x75cm)…
Lève-malade
Violette enjambe M Pouf
Elle se retrouve coincée, en équilibre instable l’obligeant à une torsion latérale du tronc
Elle saisit M Pouf avec son seul bras gauche (le droit est blessé) …
Bras droit blessé
Elle exerce une violente traction…
Bras droit blessé
Cette violente traction est à l’origine d’une brutale cervicalgie.
V a unebrutale
cervicalgie
WC =140x75
WC =140x75
Traction violentedu brasgauche
V utiliseSon brasGauche
Brasdroit
Blessé
V relèvemanuel-lement
P estcoincé dans les
WC
V relève Le malade
V seDépêche
Lève-mld plus largeque WC
V manque de place
M Poufest
obèse
V est deséquilibrée
V est entorsion latéraledu tronc
M P. pèse
100 kgs
M P esttombe
?
?
?
?
?
III.Analyse des AT
Deuxième exemple
Il est 13h50 et il pleut …
Dans une rue en pente ……Mr Leroy conduit un chariot automoteur avec une remorque... Le chargement de caisses est lourd et non arrimé Il doit tourner à angle droit pour se rendre au magasin…Voyant la chaussée encombrée, Mr Dupont freine énergiquement…Mr Dupont chute lourdement…Le chargement verse…Juste à ce moment…M. Dupont pénètre à vélomoteur dans l’usineLes freins usagés n’ont pas fonctionnéIl prend de la vitesse
Mr Dupont se blesse au poignet et au genou.
Oh putain con ça fé mal !!! *
* Mr D est marseillais, c’est important !
chausséemouillée
Il vientde pleuvoir
Voit au derniermoment la chaussée
encombrée
Entrait à l’usine
VenaitÀ sontravail
Il est14h00
Angle droitporte
d’entrée
Gêné parLe murd’entrée
VirageSerré
VitesseÉlevée
Chargementnon arrimé
?
?
?
?
?
Chargementlourd,
Freinsusagés
Rue en pente
Chausséeencombrée
Caissestombent
versement
Virage àangle droit
Vitesse ? ? Freinefort
BlessureChute
sur le soldéséquilibré
VMdérape
?
?
Exploitation de l’arbre des causes :
Comprendre et agir
élaborer une liste de mesures curatives
définir des mesures préventives
III.Analyse des AT
III. Analyse des AT
C o ns ti tu e r e t fa ire é vo lue r la lis te m é m o ire de F P A
O r ien te r la d é te ction de s r isqu es
D é ga ge r le s fa c te u rs po ten tie ls d 'a cc ide n ts
A ssu re r le su iv i d es ac tio ns de p ré ve n tion
C h o is ir d es m e su res de p rév e n tion
E lab ore r la lis te de s m esure s d e p ré ve n tion
A na lyse de s a ccid en ts e t de s in cid en ts p a r la m é th o de de l'a rb re de s ca uses
PLAN PREVENTIF PLAN CURATIF
III. Analyse des AT Mesures curatives
Rechercher toutes les solutions possibles
Retenir des mesures définitives– Viser la suppression totale du risque– Ne pas créer un autre risque– Ne pas déplacer le risque– Adapter les mesures de prévention à l’activité– Ne pas occasionner de contraintes– Privilégier des mesures d’applications durables– Prendre en compte le délai d’application– Respecter l’esprit de la réglementation
Suivre l’application des solutions:mise en œuvre et suivi des mesures
III. Analyse des AT
C o ns ti tu e r e t fa ire é vo lue r la lis te m é m o ire de F P A
O r ien te r la d é te ction de s r isqu es
D é ga ge r le s fa c te u rs po ten tie ls d 'a cc ide n ts
A ssu re r le su iv i d es ac tio ns de p ré ve n tion
C h o is ir d es m e su res de p rév e n tion
E lab ore r la lis te de s m esure s d e p ré ve n tion
A na lyse de s a ccid en ts e t de s in cid en ts p a r la m é th o de de l'a rb re de s ca uses
PLAN PREVENTIF PLAN CURATIF
III. Analyse des AT
Mesures préventives
Détecter des Facteurs Potentiels d’Accidents
Inciter l’entreprise à porter prioritairement son action sur les causes répétitives.
IV. Fiabilité des systèmes
Concept de la seconde moitié du XXème: l’accident du travail naît de l’interaction opérateur / autres composants de la situation de travail
Conception multicausale
Conception systémique : l’accident naît des dysfonctionnements du système
IV. Fiabilité des systèmes
JM Faverge La fiabilité désigne l’aptitude à effectuer
une fonction requise dans des conditions données pendant une durée donnée :
-fiabilité technique
-fiabilité humaine
IV. Fiabilité des systèmes
La fiabilité dans le travail dépend à la fois de la fiabilité de chacun des éléments constitutifs de la situation de travail et de la façon dont ils sont reliés entre eux.
IV. Fiabilité des systèmes
Fiabilité et sécurité :la fiabilité renvoie à la capacité du système de travail à remplir les objectifs attendus via le travail réel ; la sécurité renvoie à des conséquences spécifiques pour les individus (les accidents) des insuffisances de cette capacité à remplir l’ensemble des objectifs attendus
V. Conclusion
Savoir-faire et méthodes indispensables pour une bonne analyse de l’AT
L’ADC doit être un travail collectif à la recherche de faits objectifs et non de responsables.
Prise en compte des facteurs techniques, humains et organisationnels, ainsi que de leur imbrication
Permet la mise en place de mesures de prévention efficaces
Facteurs humains plus difficiles à maîtriser