Analyse des AT

Arbre des causes

Réalisé par les internes de médecine du travail

de la faculté de Dijon.

Plan

I.IntroductionII.Causes des AT

III.Analyse des AT

IV.Fiabilité des systèmes

1. Causes matérielles

2. Causes humaines

1. Analyse a priori

2. Analyse a posterioria. Recueil des faits

b. Construction de l’arbre des causes (ADC)

c. Exploitation de l’arbre des causes : « comprendre et agir »

V. Conclusion

I.INTRODUCTION

LEGISLATION

Art L.411-1 du Code de la Sécurité SocialeArt L.412-2 du Code de la Sécurité Sociale

I.INTRODUCTION

Lésion corporelleTravail mal conçu ou inadapté

Notion de responsabilité d’un tiers

Cas de la « diathèse traumatophile »

Acteurs de prévention :chef d’

Causes matériellesDirectesFavorisantesFortuites

Causes humainesFacteurs collectifsFacteurs individuels

Causes inclassables

II.Causes des AT

II.Causes des AT

CAUSES MATERIELLES

Causes directesChocs, chutes, écrasements, projections…

Causes favorisantesEclairage, température, hygrométrie, bruit,

vibrations…

Causes fortuitesIncendies, éboulements, explosions…

II.Causes des AT

CAUSES HUMAINES

Facteurs collectifs- Relations inter-individuelles

Facteurs individuels- Facteurs constitutionnels : âge, sexe, Q.I.,

psychisme, ethnie, morphotype, dyslatéralité, inexpérience, tares et handicap…

- Facteurs pathologiques acquis : troubles sensoriels, moteurs, effets IIr des médicaments, conduites addictives…

II.Causes des AT

CAUSES INCLASSABLES

- Conséquences de dysfonctionnement ou d’insuffisance au niveau de l’organisation du travail.

- Non respect des consignes de sécurité, défaut de commandement, défaut d’information, dégradation du matériel, contraintes et des niveaux d’astreintes.

III.Analyse des AT

Vise à dégager des axes de prévention

Engage différents acteurs : CHSCT, responsable sécurité, médecin du travail, la victime…

2 approches possibles :

Analyse a priori

Analyse a posteriori

III.Analyse des AT

Analyse a priori :

Identification des dangers

Évaluation des risques

Document unique (décret du 5 novembre 2001)

III.Analyse des AT

Analyse a posteriori : Méthode de l’arbre des causes, analyse pluricausale développée par INRS

Recueil des faits

Construction de l’arbre des causes

Recherche de mesures correctives adaptées

Recherche de situations avec risques semblables

Proposition de mesures préventives adaptées

Vérification de leur application

III.Analyse des AT

Recueil des faits

But : obtenir des données objectives, des faits

Moyens : « enquête policière »

Comment ? : « I.T.MA.MI »

L’Individu

La Tâche

Le MAtériel

Le MIlieu

III.Analyse des AT

Construction de l’arbre des causes

Représentation graphique de l’enchaînement des faits, de leurs relations et de leur succession dans le temps.

Code graphique : fait permanent :

La construction s’organise de la droite vers la gauche avec pour point de départ la lésion (fait ultime).

fait ponctuel :

phénomène humain et hypothèses:  « ? »

III.Analyse des AT

A partir de chaque fait (X) se posent3 questions :

- Qu’a-t-il fallu pour que ce fait X arrive?

- Y était-t-il nécessaire pour que X arrive?

- Y était-t-il suffisant pour que X arrive?

III.Analyse des AT

III.Analyse des AT

Premier exemple

«  Y pourraient pas faire attention ces cons là… »

M Pouf, diabétique obèse (100 kgs), est hospitalisé en endocrinologie pour syndrome fébrile.

Mr Pouf est tombé dans les toilettes

Il se retrouve coincé entre le mur et la cuvette, les jambes obstruant l’entrée…

Violette, charmante aide-soignante de l’étage, alertée par le bruit se précipite pour l’aider à se relever.

Mr Pouf est tombé dans lesLes WC étant étroits (140x75cm)…

Lève-malade

Violette enjambe M Pouf

Elle se retrouve coincée, en équilibre instable l’obligeant à une torsion latérale du tronc

Elle saisit M Pouf avec son seul bras gauche (le droit est blessé) …

Bras droit blessé

Elle exerce une violente traction…

Bras droit blessé

Cette violente traction est à l’origine d’une brutale cervicalgie.

V a unebrutale

cervicalgie

WC =140x75

WC =140x75

Traction violentedu brasgauche

V utiliseSon brasGauche

Brasdroit

Blessé

V relèvemanuel-lement

P estcoincé dans les

WC

V relève Le malade

V seDépêche

Lève-mld plus largeque WC

V manque de place

M Poufest

obèse

V est deséquilibrée

V est entorsion latéraledu tronc

M P. pèse

100 kgs

M P esttombe

?

?

?

?

?

III.Analyse des AT

Deuxième exemple

Il est 13h50 et il pleut …

Dans une rue en pente ……Mr Leroy conduit un chariot automoteur avec une remorque... Le chargement de caisses est lourd et non arrimé Il doit tourner à angle droit pour se rendre au magasin…Voyant la chaussée encombrée, Mr Dupont freine énergiquement…Mr Dupont chute lourdement…Le chargement verse…Juste à ce moment…M. Dupont pénètre à vélomoteur dans l’usineLes freins usagés n’ont pas fonctionnéIl prend de la vitesse

Mr Dupont se blesse au poignet et au genou.

Oh putain con ça fé mal !!! *

* Mr D est marseillais, c’est important !

chausséemouillée

Il vientde pleuvoir

Voit au derniermoment la chaussée

encombrée

Entrait à l’usine

VenaitÀ sontravail

Il est14h00

Angle droitporte

d’entrée

Gêné parLe murd’entrée

VirageSerré

VitesseÉlevée

Chargementnon arrimé

?

?

?

?

?

Chargementlourd,

Freinsusagés

Rue en pente

Chausséeencombrée

Caissestombent

versement

Virage àangle droit

Vitesse ? ? Freinefort

BlessureChute

sur le soldéséquilibré

VMdérape

?

?

Exploitation de l’arbre des causes :

Comprendre et agir

élaborer une liste de mesures curatives

définir des mesures préventives

III.Analyse des AT

III. Analyse des AT

C o ns ti tu e r e t fa ire é vo lue r la lis te m é m o ire de F P A

O r ien te r la d é te ction de s r isqu es

D é ga ge r le s fa c te u rs po ten tie ls d 'a cc ide n ts

A ssu re r le su iv i d es ac tio ns de p ré ve n tion

C h o is ir d es m e su res de p rév e n tion

E lab ore r la lis te de s m esure s d e p ré ve n tion

A na lyse de s a ccid en ts e t de s in cid en ts p a r la m é th o de de l'a rb re de s ca uses

PLAN PREVENTIF PLAN CURATIF

III. Analyse des AT Mesures curatives

Rechercher toutes les solutions possibles

Retenir des mesures définitives– Viser la suppression totale du risque– Ne pas créer un autre risque– Ne pas déplacer le risque– Adapter les mesures de prévention à l’activité– Ne pas occasionner de contraintes– Privilégier des mesures d’applications durables– Prendre en compte le délai d’application– Respecter l’esprit de la réglementation

Suivre l’application des solutions:mise en œuvre et suivi des mesures

III. Analyse des AT

C o ns ti tu e r e t fa ire é vo lue r la lis te m é m o ire de F P A

O r ien te r la d é te ction de s r isqu es

D é ga ge r le s fa c te u rs po ten tie ls d 'a cc ide n ts

A ssu re r le su iv i d es ac tio ns de p ré ve n tion

C h o is ir d es m e su res de p rév e n tion

E lab ore r la lis te de s m esure s d e p ré ve n tion

A na lyse de s a ccid en ts e t de s in cid en ts p a r la m é th o de de l'a rb re de s ca uses

PLAN PREVENTIF PLAN CURATIF

III. Analyse des AT

Mesures préventives

Détecter des Facteurs Potentiels d’Accidents

Inciter l’entreprise à porter prioritairement son action sur les causes répétitives.

IV. Fiabilité des systèmes

Concept de la seconde moitié du XXème: l’accident du travail naît de l’interaction opérateur / autres composants de la situation de travail

Conception multicausale

Conception systémique : l’accident naît des dysfonctionnements du système

IV. Fiabilité des systèmes

JM Faverge La fiabilité désigne l’aptitude à effectuer

une fonction requise dans des conditions données pendant une durée donnée :

-fiabilité technique

-fiabilité humaine

IV. Fiabilité des systèmes

La fiabilité dans le travail dépend à la fois de la fiabilité de chacun des éléments constitutifs de la situation de travail et de la façon dont ils sont reliés entre eux.

 

IV. Fiabilité des systèmes

Fiabilité et sécurité :la fiabilité renvoie à la capacité du système de travail à remplir les objectifs attendus via le travail réel ; la sécurité renvoie à des conséquences spécifiques pour les individus (les accidents) des insuffisances de cette capacité à remplir l’ensemble des objectifs attendus

V. Conclusion

Savoir-faire et méthodes indispensables pour une bonne analyse de l’AT

L’ADC doit être un travail collectif à la recherche de faits objectifs et non de responsables.

Prise en compte des facteurs techniques, humains et organisationnels, ainsi que de leur imbrication

Permet la mise en place de mesures de prévention efficaces

Facteurs humains plus difficiles à maîtriser