Améliorons la PECEvaluation, comparaison et animation des filières de PEC de l’AVC l’expérience de l’ARH Ile de France

Dr France Woimant -Coordination AVC - ARH-IdFDr Roxane Simon- Prel - ARH IdF

23 – 24 Novembre 2009

Journées Internationales

de la Qualité Hospitalière & en Santé

1. Alerte UrgenceAVC

Admission

Alerte centre 15

Transport• Urgent• Hôpital identifié

Grand public• reconnaissance des symptômes Grand public• reconnaissance des symptômes

2 . U N V

1 Alerte Urgences

Lits d’USIUNV

Plateau médico technique• Expertise neurologique• Imagerie cérébrale• Bilan étiologique• Bilan pronostique

3. Rééducation Réinsertion Prévention

Domicile

SSR

SLD

Moyens et compétences identifiées

Filière AVC

Etablissementsnon UNV

Médico social : EHPAD MAS FAM SAMSAH

Accueils de jour …

Les AVC en Ile-de-France• - 20 000 séjours hospitaliers CS / an• - Age moyen: 73 ans

• - Evaluation régulière : Indicateurs sur• la filière et l’établissement • le patient

CHS Sainte-Anne

CHU Tenon

CHU BichatCHU Lariboisière

CHU Pitié-Salpétrière

CHU Henri Mondor

6 UNV avec USI en 20036 UNV avec USI en 2003

Hôp St-Joseph

CMC Foch

CHS Sainte-Anne

CHU Tenon

CHU Bicêtre

CHG Versailles

CHU BichatCHU Lariboisière

CHU Pitié-Salpétrière

CHU Henri Mondor

CHG Pontoise

CHG de MantesCHG Meaux

CHG Saint-DenisCH d' Aulnay

CH de Gonesse

16 UNV avec USI en 200916 UNV avec USI en 2009

Favorise les liens SAMU, SMUR, Pompiers, services d’urgences et UNV

Favorise le décloisonnement des

services Hôpitaux non universitaires : SI pour AVC sont

mutualisés avec USIC ou réanimation (neurologue astreinte)

Favorise la réorganisation des services de Neurologie

Favorise le lien CS – SSR Conventions entre établissements Evaluation patients AVC en CS par médecin

MPR

Les facteurs de réussite des filières sont la participation active des acteurs

(professionnels de santé et administratifs) ▪ à la conception▪ à l’animation de leur organisation en réseau

▪ Coordinateur de la filière

la capacité des établissements à réorganiser leurs unités

le soutien de l’agence régionale de l’hospitalisation

▪ Coordinateur régional

Indicateurs : filière % age de patients en UNV Fonctionnement de la filière :

▪ Préhospitalière : délais d'appel, de transport, d'hospitalisation,

▪ Intrahospitalière CS: délai d'accès à l’expertise neurologique, à l’imagerie , délai d'admission dans l'unité dédiée, d’accès au traitement, à l’évaluation kinésithérapique, orthophonique, d'accès en SSR…

▪ SSR – MPR neurologique

Indicateurs : patient

Origine géographique Age   Nature de la pathologie

présentée Importance des déficits  (Score

NIH à l’admission, après 48 h et à la sortie) 

Complications Mode de sortie Durée de séjour 

Région :• Nombre de séjours dans la région, • Nombre de séjours par territoire (en fonction de l’ouverture des UNV),• Evolution de l’âge des patients …

Etablissements avec UNV

PMSI Court séjour Recommandations de codage des AVC : COTRIM IdF Protocole d’extraction des données PMSI pour les AVC

UNV : Enquêtes 1 à 2 fois/an sur 30 à 50 patients consécutifs admis

en UNV . Contrôle de l’exhaustivité du recueil à partir des données PMSI

de l’établissement ; celui-ci permet également de préciser le pourcentage d’AVC et d’AIT admis en UNV .

Services de MPR à orientation neurologique.

enquête semaine donnée annuelle.

Données de ces enquêtes (UNV et MPR) saisies directement sur un serveur Internet hébergé par la

CRAMIF, analysées par le pole « Affaires Hospitalières » de la CRAMIF .

1. lors de réunions organisées à l’agence auxquelles participent

directeurs, neurologues et médecins MPR des établissements

2. dans un ou

plusieurs établissements de chaque filière en présence des

différents acteurs de la filière et des directeurs.

1. lors de réunions organisées à l’agence auxquelles participent

directeurs, neurologues et médecins MPR des établissements

2. dans un ou

plusieurs établissements de chaque filière en présence des

différents acteurs de la filière et des directeurs.

Eléments objectifs recueillis au cours de l’évaluation permettent d’argumenter les discussions

entre les différents professionnels

de proposer des améliorations de fonctionnement.

Temps d’échanges important et très constructif entre les différents acteurs des filières

Eléments objectifs recueillis au cours de l’évaluation permettent d’argumenter les discussions

entre les différents professionnels

de proposer des améliorations de fonctionnement.

Temps d’échanges important et très constructif entre les différents acteurs des filières

2003 (6 UNV)( 5 UNV sur le 75 et 1 sur le 94)

2008(16 UNV)(6 UNV sur Paris et 1 à 2 UNV pour

autre département sauf 91)

Global Etab avec UNV Global Etab avec UNV

Séjours 20 714 4 610 (22 %) 24 829 12 024 (48.5 %)

DMS 15,5 j 15,25 j 13.8 j 14.9 j

Mortalité hospitalière

15,8 % 10,2 % 10.5 % 8.6 %

Age médian 71,5 ans 63,4 ans 71.1 ans 67.6 ans

Age médianhommes

68,3 ans 61,8 ans 68,5 ans 65 ans

Age médian femmes

75,2 ans 65,5 ans 74 ans 70.6 ans

Retour domicile 52 % 59 % 57 % 60%

AVC en IDF (2003-2008)Données PMSI

Territoire 95.3Etablissements recevant > 50 AVC par anAVC constitués 2000-2007

DP ou DA ou DR = G46 ou I61 ou I62 ou I63 ou I64 ou I67 ou I68

Territoire 95.3Etablissements recevant > 50 AVC par anAVC constitués 2000-2007

DP ou DA ou DR = G46 ou I61 ou I62 ou I63 ou I64 ou I67 ou I68

Patients admis consécutivement en UNV pour AVC ou AIT

Evaluation 1 Fin 2006: 5 établissements avec UNV

Evaluation 2 Mars 2007 - 7 établissements avec UNV

Evaluation 3 Novembre 2007 - 16 établissements

– 12 sur 14 UNV existantes– 4 services de neurologie souhaitant développer une UNV

Evaluation 4 Novembre 2008 50 patients consécutifs – 16 établissements

– 13 sur 16 UNV existantes– 3 services de neurologie souhaitant développer une UNV

Rendu 1 : réunion ARHIF avec directions des hôpitaux et les neurologues 2 : dans le hôpitaux avec tous les acteurs des filières

• Pour tous les établissements, pour ceux avec garde, ceux avec astreinte, individuellement

% AVC en UNV Nov 08

% AVC en UNV Nov 07

% AVC en UNV Mars 07

1 44 % 63 % 79 %

2 67 % 67 % 45 %

3 48 % - 55 %

4 83 % 84 % _

5 53 % 56 % 63 %

6 100 % - -

7 79 % 66 % -

Admission directe

Admission par transfert

Appel du 15 : oui

Appel du 15 : non

n médian n médian n médian n médian

UNV avec garde

87 3 h 45 33 18 h 40 2 h18 68 8 h

UNV avec astreinte

106 2 h 23 35 4 h 56 2 h 07 77 6 h 30

Neurologie projet UNV

47 4 h 10 28 h 20 1 h 55 24 11 h24

16 services16 services 240240 2 h 522 h 52 7878 9 h 459 h 45 116116 2 h 072 h 07 169169 6 h306 h30

Novembre 08 Novembre 07 Mars 07n médian n médian médian

1 50 20 mn 30 54 mn 2 h 35

2 50 58 mn 30 32 mn 5 min3 48 15 mn 30 47 mn 43 min4 50 1 mn 30 1 mn -5 50 1 mn 30 5 mn 31 mn

6 49 1 h 09 24 11 h 30 -7 49 11 mn 30 9 mn 37 mn

8 50 1 h 55 7 9 mn -446 21 mn 210 30 mn -

Données UNV Données DIM

IC % thrombolyse IC % thrombolyse

1 24 0 % 98 0 %

2 32 12 % 99 4 %

3 28 29 % 79 10 %

4 31 3 % 42 2 %

5 36 28 % 67 15 %

6 33 15 % 88 6 %

7 39 13 % 59 8 %

Justifié Réalisé < 24H 24-48 48-72 >72H

UNV avec garde

65 % 100% 86% 8 % 3 % 3 %

UNV avec astreinte

59 % 96 % 21% 55% 18 % 6%

Neurologie projet UNV

51 % 62 % 34 % 11 % 8 % 47 %

Domicile MPR SS

1 12 j 23 j 27 j

2 7 J 13 j 18 j

3 11 j 12 j 12 j

4 7 j 15 j 15 j

5 10 j 41 j -

6 9 j 15 j 19 j

Délai N Moyenne MédianeAdmission(date évént et date admission MPR)

302 58 j 27 j

Réception 1ère demande(date évént et date réception 1ère demande)

291 42 j 15 j

Réception 1ère demande et admission

289 12 j 9 j

Chacun a tendance à penser que tout fonctionne dans sa filière

Les éléments objectifs recueillis au cours de l’évaluation permettent d’argumenter les discussions entre les

différents professionnels de proposer des améliorations de

fonctionnement.

Il s’agit d’un temps d’échanges important et très constructif entre les différents acteurs des filières.

Actions de formation Médecins : urgentistes, neurologues,

radiologues, internistes, cardiologues gériatres, rééducateurs …

Non médecins : permanenciers (centre 15), infirmiers (IAO), aide soignant, brancardier, kinésithérapeute, orthophoniste, ergothérapeute , assistante sociale ….

Au sein des▪ SAMU ▪ Etablissements ayant une UNV▪ Établissements ayant un service d’urgences et pas

UNV▪ Etablissements SSR de la filière

Partage des procédures et des protocoles de prise en charge des AVC

Suivre les contrats d’objectifs et de moyens établis entre l’agence et les établissements :

conventions ▪ entre établissements MCO recevant des urgences disposant

ou non d’UNV, ▪ entre établissements MCO et établissements de rééducation

à orientation neurologique et de soins de suite

mise en place de protocoles et procédures de prise en charge des AVC,

respect des recommandations du COTRIM IDF

concernant le codage des AVC mise en place de formation sur la prise en

charge des AVC …

Evaluation importante Pour les professionnels de santé (médecins et non

médecins) des filières Pour les directions d’établissements Pour les tutelles Pour le ministère

Permet d’améliorer la PEC des patients

Evaluation en IdF A obtenu l’adhésion des neurologues et des médecins MPR Peut être facilitée

▪ par la mise en place de liens entre les systèmes d’information dans les établissements

▪ PMSI : ▪ Mise en place des RUM 17 et 18 (séjours UNV )▪ Chainage des séjours court séjour et SSR▪ Codage de l’acte thrombolyse