Post on 04-Apr-2015
Alina StoianDESC Rea Méd 2 eme année
Nice juin 2010
Introduction1970: Première utilisation clinique : affections
démyélinisantes (SEP)
monitorage fonctionnel (si examen clinique non fiable, pour le risque de perte fonctionnelle per opératoire)
Arrivés en réanimation ….EMC F Maguiere,C Fischer
Définition
Réponse neuronale (modification EEG) à une latence fixe après une stimulation sensorielle ou motrice
I. PE exogènes: réception passive des informations sensorielles :
auditives PEA visuelles PEV cutanées PES
II.PE endogènes : cognitifs ou événementiels ou ERP(event related potential): traitement actif de l’information quel que soit le type de stimulation
Le PE = succession de pics chaque pic a un temps de latence et une amplitude reflète l’activation d’une (de) structure(s) cérébrale(s) plus ou moins
précise(s). Les PE permettent ainsi d’étudier le degré, la qualité et le pattern
temporel d’activation de ces relais neurosensoriels
PE > EEG: topographie relativement précise
Topographie
1)TRONC CEREBRAL: 10 ms: PE précoces: PEAp
2)CORTEX SENSORIELS PRIMAIRES 10-30 ms:
PES : composante N20 P27PEALM: composante Pa 3)CORTEX ASSOCIATIF: 100 - 1000 ms: PEA tardifs PE cognitifs: P300, MMN
PEAp
PESPEALM
PEE
EEG
Techniquequalité du stimulus« moyennage », avec répétition des
stimuli, en raison des amplitudes faibles < EEG, dans le bruit de fond
utilisation d’une référence extra-encéphalique
Elimination des artefactsMilieux électrique environnant ++
PEA 1 électrode de recueil, 2 électrodes de référence , 1 électrode neutre
PEAComposantes à latence brèvePEAprecocesI : nerf auditif II : noyau cochléaire III : complexe olivaire supérieur IV : région pontique V : colliculus inférieur VI : corps genouillé médian Composantes à latence moyenne : No à Nb
(origine temporale) : PEALM: cortex primaireComposantes à longue latence : P1 à N2
(origine fronto-centrale) :PEA tardifs: cortex associatif
PESStimulation du nerf médian (poignet ) ou nerf tibial
postérieur ou le SPE réponses électriques au long des fibres myélinisées de gros calibre dans le cordon postérieur médullaire et le lemniscus médian vers le cortex controlatéral
N9 P9 au creux sus claviculaire: neurone périphériqueN13: médullaire cervicaleP14: jonction cervicobulbaireN20 P27 : activation cortex sensitif primaire
contrelateral
Nerf tibial postérieur à la cheville: P30 cervicale et P39 corticale primaire
PES
Disparition en cas de mort cérébrale de PES
Buchner H, Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1988;69:14-23.
PE cortex secondaire associatifPE cognitifs
Evaluation de l’état fonctionnel cérébral cortical des aires associatives et du traitement au niveau cortical des informations sensorielles
Le paradigme « oddball » : séquence de deux types de stimuli auditifs de fréquences différentes, frequent (80 %) et rare (20 %)
MMN: missmatch negativity : série répétitive de stimulis standards et un stimulus déviant, atypique traitement de cette différence comme une nouvelle « information » de façon automatique ou consciente
Fischer C, Clin Neurophysiol 1999;110:1601–10P300: modulée par l’attentionMMN : indépendant de l’attention volontaireL’interprétation PEC: conditions expérimentales très variables!!
PEC
Intérêt des PE en réanimationEvaluation de l’etat fonctionnel cérébral des patients en
coma Rôle diagnostic: jamais seul!Rôle pronostic: eveil /non eveil. Objectif:
adapter les thérapeutiques, mieux informer les familles, décider de la limitation des soins, rééducation données quantitatives pour comparer les patients
JM Guerit AFAR 2005 évaluent un état cérébral à un moment donné!! Doivent être répétés si complication
Coma anoxique vs traumatiqueNeuromonitorage
Apports PE en réanimationComplément à l’examen clinique qui reste difficile
chez le patient comateuxComplément TDM et IRM: lésion anatomiqueComplément pour diagnostic mort cérébrale
Avantages: simples, au lit du patient, non invasives, répétées, peu couteuses, fiables en contexte de sédation/curarisation
Les PE précoces sont obtenus même à un niveau de sédation ou EEG est plat
Inconvénients: interprétation dépendante du praticien, contraintes techniques
COMA…..
Anoxique TraumatiqueVasculaireMétabolique
Sensibilité matière grise> matière blancheRégions rostrales> caudalesCoexistence lésions réversibles (pénombre ) et irréversiblesLésions irréversibles : à l’origine des anomalies des PE
80 % survivants post arrêt sont en comaPuttgen HA, J Neurol Sci 2007;261:108—17
Evolution du coma anoxique
P Bouveroux Reanimation 2008
Si encephalopathie anoxique, sans signes d’eveil franc (GCS > 8) dans les 24 premières heures après l’evenement: évaluation par PE
Evolution coma: Glasgow outcome scale1. décès2. état végétatif3. séquelles sévères4. séquelles modérées5. récupération complète
Etat végétatif consensus international 1994critère 1 : absence de conscience de soi ou de
l’environnement et impossibilité de communiquer ou de réagir avec l’entourage ;
critère 2 : absence de réponse reproductible ou volontaire aux stimuli visuels, auditifs, tactiles ou douloureux ;
critère 3 : absence de compréhension ou d’expression du langage ;
critère 4 : récupération d’un cycle veille—sommeil ;critère 5 : maintien des fonctions autonomes de
l’hypothalamus et du tronc cérébral permettant la survie et les soins ;
critère 6 : incontinence sphinctérienne ;critère 7 : préservation des réflexes des nerfs crâniens et des
réflexes spinaux.
Coma anoxiquePronostic de non éveil PEAp, PES
Le NON EVEIL = décès ou état végétatif permanent (GOS 1 , 2) PEAp
normaux: peu de valeur pronostique sont Nx lorsque le patient survit, pas de valeur pour l’eveil ou
non eveil anormaux: rarement dans l’anoxie pure primaire (soit arrêt
cardiaque secondaire à une lésion du tronc initiale soit l’anoxie par HTIC) survie menacée
PES: Si abolition= absence d’eveil avec Spe et VPP très
élevée : 100% si absence bilatérale des PES dans la première semaine
Zandbergen EG Lancet 1998Robinson LR CCM 2003
Si normaux: 50% non eveilSi anormaux: 88% non eveil
Coma anoxiquePronostic de non éveil
revue systématique de la littérature: pronostic précoce d’évolution défavorable du coma anoxo-ischémique
33 etudes, 14 variables étudiées, trois avaient une spécificité de 100 % pour le non-éveil : l’absence de réflexes photomoteurs à J3 l’absence de réponse motrice à la douleur à J3 l’absence bilatérale des composantes corticales des PES
enregistrés pendant la première semaine
Coma anoxiquePronostic de non éveil PEALM
CCM 200662 patients comateux post anoxie ischémie cérébrale absence PEALM = absence d’eveil avec Spe 100%,
comme les PES
PE tardifs: MMN ou P300: absence = pas de valeur de non eveil16% de patients sans MMN se sont réveillés
Pronostic d’EVEIL coma anoxique
EVEIL = réponse ordres simples: GOS 3,4,5 et état hypo relationnel
Giacino Neurology 2003
PE cortex primaires : sans valeur VPP éveil PES = 50% VPP éveil PEALM < 50%
PE cortex secondaires P300 associé à l’attention et vigilance = éveil
Daltrozzo J, Clin Neurophysiol 2007;118:606—14
MMN : VVP 100% pour éveilKane NM Lancet 1993
Délai enregistrement, délai éveil
Pronostic précoce possible <24h
Facteurs influençant les résultats PE: sédation et hypothermie (PE corticaux, mais ok pour PE
souscorticaux) enregistrement MMN doit se faire sans sédation Insuffisance rénale: perturbe les PES
meilleur moment: à partir du J2, la première semaine
Si absence PES initiale: 100% non éveil dans coma anoxique, mais pas pour trauma!
Fischer C, CCM 2006, Reanimation 2007
Qualité de l’éveil?degré de séquelles: non évaluable..réveil plus précoce moins de séquelles?
62 patients coma anoxique5 patients réveillés sans séquelle ou avec des
séquelles modérées : après 4,8 jours7 patients avec séquelles sévères: l’éveil 15 jours 3 patients paucirelationnels: 40 jours (1) et >trois
mois (2)
Fischer C. CCM 2006
Coma science group 2008
PE
PE tronc cérébral: état fonctionnel du tronc : LA SURVIEPE cortex primaire et secondaires: éveil/ non éveilpremière semaine: valeur pronostique hypothermie précoce influence les PE corticaux, mais les
PES gardent une bonne valeur pronostic négative
JM Guerit , AFAR 2005
indice de fonctionnement global du cortex cérébral
Indice de conduction du tronc cérébral
Stade zero =normal
1-3 Altérations des fonctions cérébrale
4 =Absence activité cérébrale
JM Guerit , AFAR 2005
Un des apports les plus importants des PE dans les comas anoxiques : l’observation d’IFGC stade 4 chez un patient anoxique au moins 24 heures, et même 12 heures, après la survenue d’un accident anoxique constitue un critère suffisant pour déconnecter le patient du respirateur » (Guérit, 2001)
Coma traumatique
Interprétation différente des PETrauma crânien
1) Dysfonction primaire : LESION œdème (réversible) anoxie si arrêt cardiaque secondaire coma mixtes avec prédominance anoxique
possible2)Dysfonction secondaire : ischémie, épilepsie,
HTIC, engagement..ACSOS!!!!PE trop précoces sur estiment le pronostic
Coma traumatique PEAp
PEAp Normaux: pronostic favorable: dans oedeme
cérébral ou lésions axonales diffuses sans impact du tronc
(Consensus international 2009)Anormaux: pronostic défavorable
Guerit JM, Neurophysiol Clin 1993Pohlmann-Eden B, Intensive Care Med 1997.
C Fischer Annales de Réadaptation et de Médecine Physique (2002)
Abolition = souffrance majeure troncPossible lésion traumatique pétreuse ou
globalement retardé par un dysfonctionnement d’oreille moyenne
Coma traumatiquePEC
normaux: bon pronostic, éveil à 98% absents ou anormaux: aucune fiabilité, peuvent
réapparaître tardivement
Evolution possible sur quelques mois répétition EEG et PE
PES En absence de lésion focale:PES absentes bilatéraux: pas toujours mauvais pronostic
(peut indiquer une souffrance diencephale ou souscorticale sans atteinte tronc ou cortex)
Rothstein TL. J Clin Neurophysiol 2000 Normal: possible prognostic favorable Repetitions: augmente la fiabilité
Pohlmann-Eden B, Intensive Care Med 1997
Enregistrements multimodales
PEAp (tronc cérébral )+ PES (cortex somesthésique primaire: performance
Pohlmann-Eden B, Intensive Care Med 1997
Intérêt des examens itératifsKane NM,. Lancet 1993
Coma métaboliqueEncéphalopathie hépatiquePE : complément du neuro monitorage PICexclusion de la liste de greffe des patients
trop graves?PES anormaux ou absentes: dysfonction
corticale majeure, mauvais pronostic, MAIS réversible.
Les PE ne peuvent pas être utilisées isolement pour décider de greffer ou non, même absence bilatérale de PES N20
Monitorage continu PE
•monitorer la sédation chez un patient cerebrolesé
•monitorer l’etat neurologique chez un patient sedaté
Monitorage continu neurophysiologique
Contraintes ++Prévention précoce des complicationsEEG + PEindex de PEA -BIS like dans le futur?états végétatifs : évaluation des capacités
cognitives et/ou conscientes résiduelles des patients végétatifs ou paucirelationnels.
Mort cérébrale
diagnostic électro clinique : l’EEG +PEAp / PES.
élimination d’une cause toxique et d’une hypothermie profonde,
même si ces deux facteurs ont moins d’impact sur les PE que sur la profondeur clinique du coma, les réflexes du tronc cérébral ou l’activité EEG.
Conclusionexamens neurophysiologiques : complémentairesplusieurs types de PE, de valeur topographique
différentePEAp : tronc cérébral.
Normaux: pas de valeur pronostique Anormaux: pronostic défavorable.
PEALm et PES : cortex sensoriel primaire. Normaux: pronostic d’éveil favorable Absence = pronostic défavorable d’éveil, en
l’absence de lésion focale susceptible, de les avoir abolis
PEC : processus cognitifs au moins rudimentaires et ont une valeur prédictive positive d’éveil élevée
ConclusionMeilleurs résultats de prédiction pronostique si
réalisés précocementLa répétition des examens augmente la fiabilitéEn cas de coma prolongé, d’état hyporelationnel ou
d’état végétatif: précise l’état fonctionnel du cortex cérébral, identification des pathologies à la frontière du coma (mutismes akinétiques) , localisation des dysfonctionnements dans certains cas difficiles
atraumatiques, faciles à mettre en oeuvre au lit du patient, peu coûteux.
Complément de l’évaluation clinique pour évaluer l’état cérébral dont ils sont un des marqueurs fonctionnels objectifs
Conclusion
Aucune altération des potentiels évoqués n’est pathognomonique
Pronostic des comas selon étiologie, pas en général
PE modifiés de façon identique peuvent avoir une valeur pronostique différente en fonction de l’étiologie du coma
Dysfonctionnements cérébraux infracliniques, l’état fonctionnel de la voie explorée avec des informations topographiques relativement précises
Loi no 2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie. Journal officiel de la République française, 23 avril 2005.
« les actes de soins ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable » définie par l’administration de soins « inutiles et disproportionnés»
Merci