Alina StoianDESC Rea Méd 2 eme année

Nice juin 2010

Introduction1970: Première utilisation clinique : affections

démyélinisantes (SEP)

monitorage fonctionnel (si examen clinique non fiable, pour le risque de perte fonctionnelle per opératoire)

Arrivés en réanimation ….EMC F Maguiere,C Fischer

Définition

Réponse neuronale (modification EEG) à une latence fixe après une stimulation sensorielle ou motrice

I. PE exogènes: réception passive des informations sensorielles :

auditives PEA visuelles PEV cutanées PES

II.PE endogènes : cognitifs ou événementiels ou ERP(event related potential): traitement actif de l’information quel que soit le type de stimulation

Le PE = succession de pics chaque pic a un temps de latence et une amplitude reflète l’activation d’une (de) structure(s) cérébrale(s) plus ou moins

précise(s). Les PE permettent ainsi d’étudier le degré, la qualité et le pattern

temporel d’activation de ces relais neurosensoriels

PE > EEG: topographie relativement précise

Topographie

1)TRONC CEREBRAL: 10 ms: PE précoces: PEAp

2)CORTEX SENSORIELS PRIMAIRES 10-30 ms:

PES : composante N20 P27PEALM: composante Pa 3)CORTEX ASSOCIATIF: 100 - 1000 ms: PEA tardifs PE cognitifs: P300, MMN

PEAp

PESPEALM

PEE

EEG

Techniquequalité du stimulus« moyennage », avec répétition des

stimuli, en raison des amplitudes faibles < EEG, dans le bruit de fond

utilisation d’une référence extra-encéphalique

Elimination des artefactsMilieux électrique environnant ++

PEA 1 électrode de recueil, 2 électrodes de référence , 1 électrode neutre

PEAComposantes à latence brèvePEAprecocesI : nerf auditif II : noyau cochléaire III : complexe olivaire supérieur IV : région pontique V : colliculus inférieur VI : corps genouillé médian Composantes à latence moyenne : No à Nb

(origine temporale) : PEALM: cortex primaireComposantes à longue latence : P1 à N2

(origine fronto-centrale) :PEA tardifs: cortex associatif

PESStimulation du nerf médian (poignet ) ou nerf tibial

postérieur ou le SPE réponses électriques au long des fibres myélinisées de gros calibre dans le cordon postérieur médullaire et le lemniscus médian vers le cortex controlatéral

N9 P9 au creux sus claviculaire: neurone périphériqueN13: médullaire cervicaleP14: jonction cervicobulbaireN20 P27 : activation cortex sensitif primaire

contrelateral

Nerf tibial postérieur à la cheville: P30 cervicale et P39 corticale primaire

PES

Disparition en cas de mort cérébrale de PES

Buchner H, Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1988;69:14-23.

PE cortex secondaire associatifPE cognitifs

Evaluation de l’état fonctionnel cérébral cortical des aires associatives et du traitement au niveau cortical des informations sensorielles

Le paradigme « oddball » : séquence de deux types de stimuli auditifs de fréquences différentes, frequent (80 %) et rare (20 %)

MMN: missmatch negativity : série répétitive de stimulis standards et un stimulus déviant, atypique traitement de cette différence comme une nouvelle « information » de façon automatique ou consciente

Fischer C, Clin Neurophysiol 1999;110:1601–10P300: modulée par l’attentionMMN : indépendant de l’attention volontaireL’interprétation PEC: conditions expérimentales très variables!!

PEC

Intérêt des PE en réanimationEvaluation de l’etat fonctionnel cérébral des patients en

coma Rôle diagnostic: jamais seul!Rôle pronostic: eveil /non eveil. Objectif:

adapter les thérapeutiques, mieux informer les familles, décider de la limitation des soins, rééducation données quantitatives pour comparer les patients

JM Guerit AFAR 2005 évaluent un état cérébral à un moment donné!! Doivent être répétés si complication

Coma anoxique vs traumatiqueNeuromonitorage

Apports PE en réanimationComplément à l’examen clinique qui reste difficile

chez le patient comateuxComplément TDM et IRM: lésion anatomiqueComplément pour diagnostic mort cérébrale

Avantages: simples, au lit du patient, non invasives, répétées, peu couteuses, fiables en contexte de sédation/curarisation

Les PE précoces sont obtenus même à un niveau de sédation ou EEG est plat

Inconvénients: interprétation dépendante du praticien, contraintes techniques

COMA…..

Anoxique TraumatiqueVasculaireMétabolique

Sensibilité matière grise> matière blancheRégions rostrales> caudalesCoexistence lésions réversibles (pénombre ) et irréversiblesLésions irréversibles : à l’origine des anomalies des PE

80 % survivants post arrêt sont en comaPuttgen HA, J Neurol Sci 2007;261:108—17

Evolution du coma anoxique

P Bouveroux Reanimation 2008

Si encephalopathie anoxique, sans signes d’eveil franc (GCS > 8) dans les 24 premières heures après l’evenement: évaluation par PE

Evolution coma: Glasgow outcome scale1. décès2. état végétatif3. séquelles sévères4. séquelles modérées5. récupération complète

Etat végétatif consensus international 1994critère 1 : absence de conscience de soi ou de

l’environnement et impossibilité de communiquer ou de réagir avec l’entourage ;

critère 2 : absence de réponse reproductible ou volontaire aux stimuli visuels, auditifs, tactiles ou douloureux ;

critère 3 : absence de compréhension ou d’expression du langage ;

critère 4 : récupération d’un cycle veille—sommeil ;critère 5 : maintien des fonctions autonomes de

l’hypothalamus et du tronc cérébral permettant la survie et les soins ;

critère 6 : incontinence sphinctérienne ;critère 7 : préservation des réflexes des nerfs crâniens et des

réflexes spinaux.

Coma anoxiquePronostic de non éveil PEAp, PES

Le NON EVEIL = décès ou état végétatif permanent (GOS 1 , 2) PEAp

normaux: peu de valeur pronostique sont Nx lorsque le patient survit, pas de valeur pour l’eveil ou

non eveil anormaux: rarement dans l’anoxie pure primaire (soit arrêt

cardiaque secondaire à une lésion du tronc initiale soit l’anoxie par HTIC) survie menacée

PES: Si abolition= absence d’eveil avec Spe et VPP très

élevée : 100% si absence bilatérale des PES dans la première semaine

Zandbergen EG Lancet 1998Robinson LR CCM 2003

Si normaux: 50% non eveilSi anormaux: 88% non eveil

Coma anoxiquePronostic de non éveil

revue systématique de la littérature: pronostic précoce d’évolution défavorable du coma anoxo-ischémique

33 etudes, 14 variables étudiées, trois avaient une spécificité de 100 % pour le non-éveil : l’absence de réflexes photomoteurs à J3 l’absence de réponse motrice à la douleur à J3 l’absence bilatérale des composantes corticales des PES

enregistrés pendant la première semaine

Coma anoxiquePronostic de non éveil PEALM

CCM 200662 patients comateux post anoxie ischémie cérébrale absence PEALM = absence d’eveil avec Spe 100%,

comme les PES

PE tardifs: MMN ou P300: absence = pas de valeur de non eveil16% de patients sans MMN se sont réveillés

Pronostic d’EVEIL coma anoxique

EVEIL = réponse ordres simples: GOS 3,4,5 et état hypo relationnel

Giacino Neurology 2003

PE cortex primaires : sans valeur VPP éveil PES = 50% VPP éveil PEALM < 50%

PE cortex secondaires P300 associé à l’attention et vigilance = éveil

Daltrozzo J, Clin Neurophysiol 2007;118:606—14

MMN : VVP 100% pour éveilKane NM Lancet 1993

Délai enregistrement, délai éveil

Pronostic précoce possible <24h

Facteurs influençant les résultats PE: sédation et hypothermie (PE corticaux, mais ok pour PE

souscorticaux) enregistrement MMN doit se faire sans sédation Insuffisance rénale: perturbe les PES

meilleur moment: à partir du J2, la première semaine

Si absence PES initiale: 100% non éveil dans coma anoxique, mais pas pour trauma!

Fischer C, CCM 2006, Reanimation 2007

Qualité de l’éveil?degré de séquelles: non évaluable..réveil plus précoce moins de séquelles?

62 patients coma anoxique5 patients réveillés sans séquelle ou avec des

séquelles modérées : après 4,8 jours7 patients avec séquelles sévères: l’éveil 15 jours 3 patients paucirelationnels: 40 jours (1) et >trois

mois (2)

Fischer C. CCM 2006

Coma science group 2008

PE

PE tronc cérébral: état fonctionnel du tronc : LA SURVIEPE cortex primaire et secondaires: éveil/ non éveilpremière semaine: valeur pronostique hypothermie précoce influence les PE corticaux, mais les

PES gardent une bonne valeur pronostic négative

JM Guerit , AFAR 2005

indice de fonctionnement global du cortex cérébral

Indice de conduction du tronc cérébral

Stade zero =normal

1-3 Altérations des fonctions cérébrale

4 =Absence activité cérébrale

JM Guerit , AFAR 2005

Un des apports les plus importants des PE dans les comas anoxiques : l’observation d’IFGC stade 4 chez un patient anoxique au moins 24 heures, et même 12 heures, après la survenue d’un accident anoxique constitue un critère suffisant pour déconnecter le patient du respirateur » (Guérit, 2001)

Coma traumatique

Interprétation différente des PETrauma crânien

1) Dysfonction primaire : LESION œdème (réversible) anoxie si arrêt cardiaque secondaire coma mixtes avec prédominance anoxique

possible2)Dysfonction secondaire : ischémie, épilepsie,

HTIC, engagement..ACSOS!!!!PE trop précoces sur estiment le pronostic

Coma traumatique PEAp

PEAp Normaux: pronostic favorable: dans oedeme

cérébral ou lésions axonales diffuses sans impact du tronc

(Consensus international 2009)Anormaux: pronostic défavorable

Guerit JM, Neurophysiol Clin 1993Pohlmann-Eden B, Intensive Care Med 1997.

C Fischer Annales de Réadaptation et de Médecine Physique (2002)

Abolition = souffrance majeure troncPossible lésion traumatique pétreuse ou

globalement retardé par un dysfonctionnement d’oreille moyenne

Coma traumatiquePEC

normaux: bon pronostic, éveil à 98% absents ou anormaux: aucune fiabilité, peuvent

réapparaître tardivement

Evolution possible sur quelques mois répétition EEG et PE

PES En absence de lésion focale:PES absentes bilatéraux: pas toujours mauvais pronostic

(peut indiquer une souffrance diencephale ou souscorticale sans atteinte tronc ou cortex)

Rothstein TL. J Clin Neurophysiol 2000 Normal: possible prognostic favorable Repetitions: augmente la fiabilité

Pohlmann-Eden B, Intensive Care Med 1997

Enregistrements multimodales

PEAp (tronc cérébral )+ PES (cortex somesthésique primaire: performance

Pohlmann-Eden B, Intensive Care Med 1997

Intérêt des examens itératifsKane NM,. Lancet 1993

Coma métaboliqueEncéphalopathie hépatiquePE : complément du neuro monitorage PICexclusion de la liste de greffe des patients

trop graves?PES anormaux ou absentes: dysfonction

corticale majeure, mauvais pronostic, MAIS réversible.

Les PE ne peuvent pas être utilisées isolement pour décider de greffer ou non, même absence bilatérale de PES N20

Monitorage continu PE

•monitorer la sédation chez un patient cerebrolesé

•monitorer l’etat neurologique chez un patient sedaté

Monitorage continu neurophysiologique

Contraintes ++Prévention précoce des complicationsEEG + PEindex de PEA -BIS like dans le futur?états végétatifs : évaluation des capacités

cognitives et/ou conscientes résiduelles des patients végétatifs ou paucirelationnels.

Mort cérébrale

diagnostic électro clinique : l’EEG +PEAp / PES.

élimination d’une cause toxique et d’une hypothermie profonde,

même si ces deux facteurs ont moins d’impact sur les PE que sur la profondeur clinique du coma, les réflexes du tronc cérébral ou l’activité EEG.

Conclusionexamens neurophysiologiques : complémentairesplusieurs types de PE, de valeur topographique

différentePEAp : tronc cérébral.

Normaux: pas de valeur pronostique Anormaux: pronostic défavorable.

PEALm et PES : cortex sensoriel primaire. Normaux: pronostic d’éveil favorable Absence = pronostic défavorable d’éveil, en

l’absence de lésion focale susceptible, de les avoir abolis

PEC : processus cognitifs au moins rudimentaires et ont une valeur prédictive positive d’éveil élevée

ConclusionMeilleurs résultats de prédiction pronostique si

réalisés précocementLa répétition des examens augmente la fiabilitéEn cas de coma prolongé, d’état hyporelationnel ou

d’état végétatif: précise l’état fonctionnel du cortex cérébral, identification des pathologies à la frontière du coma (mutismes akinétiques) , localisation des dysfonctionnements dans certains cas difficiles

atraumatiques, faciles à mettre en oeuvre au lit du patient, peu coûteux.

Complément de l’évaluation clinique pour évaluer l’état cérébral dont ils sont un des marqueurs fonctionnels objectifs

Conclusion

Aucune altération des potentiels évoqués n’est pathognomonique

Pronostic des comas selon étiologie, pas en général

PE modifiés de façon identique peuvent avoir une valeur pronostique différente en fonction de l’étiologie du coma

Dysfonctionnements cérébraux infracliniques, l’état fonctionnel de la voie explorée avec des informations topographiques relativement précises

Loi no 2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie. Journal officiel de la République française, 23 avril 2005.

« les actes de soins ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable » définie par l’administration de soins « inutiles et disproportionnés»

Merci